1、羊水栓塞羊水栓塞(amniotic fluid embolism)1.1.是由于羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血是由于羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血 症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血（症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血（DICDIC）仪及多脏器衰竭等一）仪及多脏器衰竭等一系列病理生理变化的过程。系列病理生理变化的过程。2.2.起病急、病情凶险、难以预测、病死率高。起病急、病情凶险、难以预测、病死率高。3.3.妊娠期特有的罕见并发症，可以导致母儿死亡等灾难性后果。全妊娠期特有的罕见并发症，可以导致母儿死亡等灾难性后果。全球范围内球范围内AFEAFE的发病率、病死率统计
2、存在很大差异。根据现有的的发病率、病死率统计存在很大差异。根据现有的报道，报道，AFEAFE发病率约发病率约1.97.7/101.97.7/10万，死亡率万，死亡率19%86%19%86%。羊水栓塞(amniotic fluid embolism)(amniotic fluid embolism)主要死因20042006200820092010产后出血45.23734.228.127.8羊水栓塞10.01313.214.79.2妊娠合并心脏病9.67.510.18.110.9妊娠高血压疾病11.311.08.710.312.3血栓及肺栓塞症2.01.64.95.13.1肝病2.23.53.84
3、.43.1产褥感染1.30.80.81.51.2全国妇幼卫生信息分析报告201131.1.羊膜腔压力过高羊膜腔压力过高2.2.血窦开放血窦开放3.3.胎膜破裂胎膜破裂 病因病因 高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产、刮宫术等可能是羊水栓塞的诱因产、刮宫术等可能是羊水栓塞的诱因1.1.羊膜腔压力过高羊膜腔压力过高2.2.血窦开放血窦开放3.3.胎膜破裂胎膜破裂 病因病因 高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、子宫破裂、
4、羊水过多、多胎妊娠高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产、刮宫术等可能是羊水栓塞的诱因产、刮宫术等可能是羊水栓塞的诱因1.1.羊膜腔压力过高羊膜腔压力过高2.2.血窦开放血窦开放3.3.胎膜破裂胎膜破裂 病因病因 高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产、刮宫术等可能是羊水栓塞的诱
5、因产、刮宫术等可能是羊水栓塞的诱因1.1.过敏样反应过敏样反应2.2.肺动脉高压肺动脉高压3.3.炎症损伤炎症损伤4.4.弥漫性血管凝血弥漫性血管凝血 病理生理病理生理1.1.过敏样反应过敏样反应2.2.肺动脉高压肺动脉高压3.3.炎症损伤炎症损伤4.4.弥漫性血管凝血弥漫性血管凝血临床表现临床表现1.急性发生的低血压或心跳骤停。2.急性的低血氧：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。3.凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实 验室证据，或临床上表现为严重的出血，但是无其 它的原因可以解释。4.上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的 30分钟内。5.对于出现的症状和体征不能用其它疾病来解释。9
6、1.急性发生的低血压或心跳骤停。2.急性的低血氧：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。3.凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实 验室证据，或临床上表现为严重的出血，但是无其 它的原因可以解释。4.上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的 30分钟内。5.对于出现的症状和体征不能用其它疾病来解释。10分娩前后突发心跳呼吸骤停血氧饱和度下降，吸氧也不能改善产后出血不凝，或先凝后不凝出血不多，很早出现血压下降出血不多，很早出现DIC出血不多，深度昏迷不醒抽搐后深度昏迷血尿不能用其他原因解释抽血化验血液很快凝固有纤维蛋白原和血小板的消耗症状、体征、实验室检查综合判断11l肺栓塞、空气栓塞l心肌梗塞、
7、心律失常、围产期心肌病、主动脉夹层l脑血管意外l药物引发的过敏性反应、输血反应l麻醉并发症（全身麻醉或高位硬膜外麻醉）、局麻药物反应、胃内容物误吸l产后出血、子宫破裂、胎盘早剥、子痫l败血症鉴别诊断：鉴别诊断：12 该指南重点在于指导临床工作中如何早期识别、及时处理随时可能发生的AFE，努力改善患者的母儿预后。Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim venia
8、m,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut 131.立即通知母胎医学科和/或产科、麻醉科、呼吸、心内、重症医学科、血库和新生儿科2.立即开始有效的心肺复苏 AFE患者发生心跳骤停，必须就地展开的的高质量心肺复苏，包括标准的基础心脏生命支持（BCLS）和高级心脏生命支持（ACLS）l Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut eni
9、m ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.141.面罩或器官插管，保证气道通畅，充分供氧2.监测血压、血氧饱和度、心电图、尿量3.建立1-2个大的静脉通道Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim venia
10、m,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut 154.液体复苏（晶体为基础，常用林格液，注意容量高负荷）5.升压药（去甲肾上腺素）6.强心剂（多巴酚丁胺或米力农）Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris ni
11、si ut 16去甲肾上腺素：a受体激动剂多巴酚丁胺：主要作用于1受体 米力农：本品是磷酸二酯酶抑制剂，正性肌力作用；其血管扩张作用可能是直接作用于小动脉所致，从而可降低心脏前、后负荷 西地那非：环磷酸鸟苷（cGMP）特异性5型磷酸二酯酶（PDE5）的选择性抑制药 一氧化氮吸入环前列腺素吸入/静注17去甲肾上腺素2mg/1ml体重（kg）0.3mg配制到50ml液体1ml/h=0.1ug/kg/min常用剂量：0.1-2.0ug/kg/min静脉（1-20ml/h）Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do ei
12、usmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut 18多巴酚丁胺20mg/2ml体重（kg）3mg配制到50ml液体1ml/h=1ug/kg/min常用剂量：2-15ug/kg/min静脉（2-15ml/h）Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt u
13、t labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut 197.若有指征，吸入一氧化氮或吸入/静脉注射前列环素8.给予肾上腺皮质激素Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostr
14、ud exercitation ullamco laboris nisi ut 20一氧化氮和前列环素。它们可以扩散到肺循环的血管壁内通过舒张血管肌肉张力而降低血压。因为它们的半衰期非常短，所以不会影响体循环的血压。西地那非/伟哥治疗肺动脉高压Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamc
15、o laboris nisi ut 21使用西地那非、前列环素、一氧化氮及内皮素受体拮抗剂等特异性舒张肺血管平滑肌的药物也可给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut 22糖皮质激素用于羊水栓塞治疗存在争议
16、基于临床实践的经验，尽早使用糖皮质激素或有裨益，仍应作为有益的尝试Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut 23考虑立即可行的分娩方式：阴道分娩或急诊/紧急剖宫产建议当产妇出现羊水栓塞引起的心脏骤停时，孕龄超过23周立即终止妊娠（2C级，SMFM羊水
17、栓塞指南）Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut 24这不仅可能拯救胎儿生命，而且在理论上可以通过去除下腔静脉压力而帮助产妇复苏产科条件允许的产妇应该经行手术阴道分娩（产钳或抬头吸引）。如果阴道分娩不能进行，一般进行紧急剖宫产。Lorem ipsu
18、m dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut 251.有指征的输注红细胞2.有指征的输注新鲜冰冻血浆3.适当补充血小板4.补充纤维蛋白原5.补充冷沉淀6.氨甲环酸（1g，静脉，缓慢）7.如有可能进行大量输血Lorem ipsum dolor sit amet,consect
19、etur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut 26在大出血的治疗过程中，不可以因为等待实验室结果而延误输血治疗反而，早期就按1：1：1输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆及血小板（止血治疗）可使抢救更有效Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do
20、eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut 27临床上对于肝素治疗羊水栓塞DIC争议很大由于羊水栓塞进展迅速，难以掌握何时是DIC的高凝阶段，使用肝素治疗利大于弊，因此不常规推荐肝素治疗，除非有早期高凝状态的证据Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incid
21、idunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut 288.宫缩乏力者可使用宫缩剂，必要时切除子宫9.排除软产道裂伤Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nost
22、rud exercitation ullamco laboris nisi ut 29羊水栓塞常伴有宫缩乏力，需要积极治疗，必要时使用宫缩剂，如缩宫素、麦角新碱和前列腺素尽早或预防性使用对预防和减少出血量有很大帮助阴道分娩者要注意检查是否存在宫颈和阴道裂伤Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation
23、ullamco laboris nisi ut 30羊水栓塞子宫切除的比例增高，若DIC难以纠正或产后大量活动出血难以控制，危及产妇生命时，果断、快速的切除子宫示必要的。Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut 31重症监护，动态监测指导治疗 1.循
24、环呼吸监测 2.实验室监测 3.血栓弹力图 4.经食道超声心动图 5.肺动脉导管检测各器官功能的对症支持治疗Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut 32 需要团队合作立即紧急救治，遵循CAB步骤（循环、气道、通气）：1.心脏循环：治疗低血压：维持血
25、压（去甲肾上腺素）、抗心衰（多巴酚丁胺）避免过多的液体复苏迅速全面地监测，包括床旁心脏超声、尿量等心跳骤停：子宫偏侧防止大血管受压、有效的心肺复苏、肾上腺素静推、电除颤等332.气道、通气：保持气道通畅、给氧、气管插管、人工辅助呼吸。尽量维持氧供避免呼吸心跳骤停，如发生则心肺复苏3.立即呼救：麻醉科（产科麻醉）、多学科等4.疑似诊断时开始用药，如地塞米松、输液等5.临床诊断时前列环素、罂粟碱等、液体复苏等6.深静脉置管。抽血化验、第一时间动脉血气分析、动脉监测动脉血气。动脉血压、血栓弹力图等347.4分钟原则：如果CRP无效，4分钟时紧急剖宫产，5分钟时（1分钟内）娩出胎儿（孕龄超过23周）8
26、.积极处理产后出血：大量输血方案（MTP）（1：1：1红细胞、血浆、血小板）。积极治疗宫缩乏力。排除出血原因，如产道裂伤。9.产前以最快的方式终止妊娠；产后AFE必要时切除子宫35抢救流程抢救流程疑似/诊断羊水栓塞前驱症状、突发心肺功能衰竭、凝血功能障碍考虑立即可行的分娩方式阴道分娩或急诊/紧急剖宫产1.面罩或器官插管，保证气道通畅，充分供氧2.监测血压、血氧饱和度、心电图、尿量3.建立1-2个大的静脉通道4.液体复苏（晶体为基础，常用林格液，注意容量高负荷）5.升压药（去甲肾上腺素）6.强心剂（多巴酚丁胺或米力农）7.若有指征，吸入一氧化氮或吸入/静脉注射前列环素8.给予肾上腺皮质激素9.心
27、肺复苏的准备或实施10.血气分析、凝血功能、血型及交叉配血1.立即通知母胎医学科和/或产科、麻醉科、呼吸、心内、重症医学科、血库和新生儿科进一步措施：1.动脉插管2.中心静脉导管3.ICU监护1.有指征的输注红细胞2.有指征的输注新鲜冰冻血浆3.适当补充血小板4.补充纤维蛋白原5.补充冷沉淀6.氨甲环酸（1g，静脉，缓慢）7.如有可能进行大量输血8.宫缩乏力时可使用宫缩剂，必要时子宫切除9.排除软产道裂伤各器官功能的对症支持治疗重症监护，动态监测指导治疗1.循环呼吸监测2.实验室监测3.血栓弹力图4.经食道超声心动图5.肺动脉导管检测l 病例分析03-30 术前血常规03-31 13：06 血常规03-31 11：27 凝血四项03-31 13：07 凝血四项03-31 16：40 凝血四项04-01 06：37 血常规50
