1、各论腰椎及髋关节脊柱稳定性的概念 承受内在及外在负荷的情况下，组成脊柱的各个部分之间的相对位移保持在正常生理范围内。脊柱稳定性的三亚系模型脊柱稳定性的三亚系模型 被动子系统 主动子系统 控制子系统Panjabi，1992被动子系统被动子系统 骨结构 韧带 关节囊 椎间盘主动子主动子系统系统 肌肉 肌腱控制子系控制子系统统 中枢神经系统 周围神经系统脊柱稳定性三亚系模型脊柱稳定性三亚系模型Global muscles腹横肌多裂肌腰大肌后部纤维髂肋肌腰部纤维最长肌腰部纤维腰方肌中部纤维Local muscles腹直肌腹内外斜肌竖脊肌腰方肌膈肌膈肌盆骶肌盆骶肌腰椎的稳定机制腰椎的稳定机制局部稳定肌与
2、整体稳定肌比较局部稳定肌与整体稳定肌比较位于深层，紧贴关节收缩仅引起微弱的运动或不引起运动型纤维含量大张力性激活低负荷稳定性提供节段稳定性收缩与关节活动方向无关位于浅层收缩可引起较大范围的运动型纤维含量大动态时激活高负荷稳定性不提供节段稳定性收缩与关节活动方向有关“Local”mucle“Global”mucle来源于机械感受器来源于机械感受器:-肌肉肌肉 -肌腱肌腱 -韧带韧带 -关节囊关节囊 -皮肤皮肤控制子系统控制子系统产生脊柱稳定性的认知计划深层稳定肌的激活信号输出中心Local musculature (tonic)“预反应预反应”/“前馈前馈”在躯干或四肢突然移动的情况下，身体会以
3、在躯干或四肢突然移动的情况下，身体会以“前反馈前反馈”的机制尽量稳定腰椎。的机制尽量稳定腰椎。“局部局部”的稳的稳定肌接到传出信号并在定肌接到传出信号并在“广泛广泛”的拮抗肌兴奋之的拮抗肌兴奋之前收缩。前收缩。在所有上肢和下肢的快速运动中，腹横肌先于所有在所有上肢和下肢的快速运动中，腹横肌先于所有主动肌收缩之前开始收缩主动肌收缩之前开始收缩。Hodges PW,Richardson CA.Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb J.PhysTher,1997,77:13214
4、3.下列肌肉被认为参与这种下列肌肉被认为参与这种“前反馈前反馈”机制：机制：多裂肌多裂肌11、腹横肌、膈肌、腹横肌、膈肌22、盆骶肌、盆骶肌33。1刘邦忠,李泽兵.慢性腰痛患者在脊柱突然失衡时多裂肌的肌电表现J.中国康复医学杂志,2003,18(10):609611.2 Hodges PW,Butler JE,McKenzie DK,et al.Contraction of the human diaphragm during rapid postural adjustments J.J Physiol,1997,505(Pt 2):5395483 Hodges PW,Sapsford R,P
5、engel LHM.Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles J.Neurourology and Urodynamics,2007,26(3):362371.Kinetic Chain 动力链动力链 人体若干环节借助关节使之按一定顺序衔接起来，称运动链(kinetic-chain)From:Myers TM.Anatomy Trains.Edinburgh:Churchill Livingstone 2001,p.157“The longitudinal muscle sling”纵向肌肉链骶结节韧带股二头肌
6、腓骨长肌 Erector spinae Lig.Sacrotuberale Biceps femorisVleeming A,Mooney V,Dorman T,Snijders C,Stoeckart R(Eds).Movement Stability&Low Back Pain.Churchill Livingstone,New York 1979.p.63latissimus dorsisacroiliac jointgluteus maximusiliotibial tractbiceps femoris sacrotuberal ligament“The longitudinal m
7、uscle sling”纵向肌肉链骶髂关节臀大肌股二头肌骶结节韧带髂胫束 Latissimus dorsi Fascia thoracolumbale Gluteus maximusVleeming A,Mooney V,Dorman T,Snijders C,Stoeckart R(Eds).Movement Stability&Low Back Pain.Churchill Livingstone,New York 1979.p.63latissimus dorsigluteus maximusiliotibial tractbiceps femorissacroiliac jointsa
8、crotuberal ligament“The oblique muscle sling”背阔肌臀大肌髂胫束斜向肌肉链 浅层背侧线 足趾底部足部筋膜屈趾短肌 跟骨腓腸肌 股骨突股二头肌 坐骨结节骶结节韧带 骶骨竖脊肌 枕骨粗隆颅骨筋膜 前侧眉骨上缘 浅层前侧线 足趾背侧前侧肌群 胫骨粗隆髌骨韧带 髌骨股四头肌 髂前上棘 耻骨粗隆腹直肌 第五肋骨胸骨肌 胸骨上缘胸锁乳突肌 乳突 侧面线第一五跖骨腓骨肌腓骨头腓骨韧带胫骨外髁髂胫束、外展肌 阔筋膜张肌 臀大肌髂骨脊侧面腹斜肌肋骨肋间肌第一、二肋骨头夹肌 胸锁乳突肌乳突、枕骨粗隆 螺旋线枕骨粗隆、乳突、横突头、颈夹肌下颈椎、上胸椎棘突 大、小菱形肌肩
9、胛骨内侧前锯肌肋骨侧面腹外斜、腹内斜肌髂骨脊、髂前上棘阔筋膜张肌、髂胫束胫骨外髁胫前肌第一跖骨腓骨长肌腓骨头股二头肌坐骨粗隆荐粗隆韧带荐骨腰荐筋膜、竖脊肌枕骨粗隆骨盆移位导致脊柱的改变正常右侧移位（卧位）右侧移位（站位）继发性改变（水蛇腰）慢性腰痛的病理变化慢性腰痛的病理变化产生脊柱稳定性的认知计划深层稳定肌的激活信号输出中心Local musculature (tonic)疼痛各种原因Global musculature(phasic)Shift to an alternativ program for stability for the lumbar spine病理发展假说病理发展假说局部
10、稳定肌失活肌肉势能下降异常运动模式形成应力分布不均化学刺激微损伤结构性改变：椎间盘退变突出、关节突增生、韧带增生肥厚椎管狭窄等各种原因肌肉神经控制模式异常疼痛Neurac 诊疗流程诊疗流程Neurac 治疗功能测试改善？Neurac 训练是否否是是否Holding time 训练功能测试改善？是是否3组后尽量每组增加难度，3组后患者临床资料功能测试 腰部Holding time测试与治疗俯卧位腰部（中性区）摆放 P41跪位腰部（中性区）摆放P29实践实践俯卧腰部中性区摆放俯卧腰部中性区摆放起始位患者俯卧，下肢、胸部、额部均使用非弹性绳，腹部髂前上棘上方予窄带弹性绳，均中央点悬吊，全身放松。P4
11、1动作治疗师立与患者身侧，将患者腹部轻抬起使腰椎曲度略变直，到位后按照Holding time 程序操作。跪位腰部中性区摆放跪位腰部中性区摆放起始位起始位：患者跪位，中央点悬吊，双肘置于悬带上。P29动作治疗师立与患者身侧，双手置于患者侧腰部，将患者向前倾斜，感受患者腹内外斜肌紧张时的倾斜角度，回到中立位。再次将患者向前方倾斜，在腹内外斜肌未紧张之前停住，到位后按照Holding time 程序操作。腰部及髋关节弱链接测试与Repetition治疗/训练（一）站立位前倾P32仰卧位骨盆上抬P45俯卧位搭桥P49俯卧位髋关节屈曲P59站立位前倾站立位前倾起始位 动作P32仰卧位骨盆上抬仰卧位骨盆
12、上抬起始位患者仰卧，双手抱胸，单腿置于悬吊带上，悬吊带置于腘窝离床30cm，在骨盆处予宽带弹性绳减重。P45 动作嘱患者另一腿抬至与悬吊侧水平，将腰部抬起，无痛前提下按照Repetition程序操作。患者完成仰卧拱桥的前提下躯干旋转动作。无痛前提下按照Repetition程序操作。P46俯卧搭桥俯卧搭桥起始位 要领：患者俯卧，单腿置于悬吊带上，悬吊带置于膝关节上方离床40cm，在腹部予宽带弹性绳减重。P49动作嘱患者另一腿抬至与悬吊侧水平，将腰部抬起，无痛前提下按照Repetition程序操作。俯卧髋关节屈曲俯卧髋关节屈曲起始位患者俯卧，单腿置于悬吊带上，悬吊带置于膝关节下方离床40cm，在腹
13、部予宽带弹性绳减重。P59动作嘱患者另一腿抬至与悬吊侧水平，做屈膝屈髋，无痛前提下按照Repetition程序操作。腰部及髋关节弱链接测试与Repetition治疗/训练（二）侧卧位髋关节外展P53侧卧位髋关节内收P56侧卧髋关节外展侧卧髋关节外展起始位患者侧卧，患侧在下，腰部予宽带弹性绳减重，支点在膝关节附近，膝关节疼痛者右膝关节在上方，离床面30cm，健侧肢以弹性绳减重，健侧肢的弹性绳挂在患者背侧悬吊绳上。保持躯干与下肢呈180度，保持躯干与床面90度。可用上方上肢固定床面以减轻难度。P53动作患者将健肢抬离患肢，然后患肢下压，支点将躯干抬起，整个过程术者可用收抵住患者骶骨，使其无屈髋动作
14、。侧卧位髋关节内收侧卧位髋关节内收起始位患者侧卧，患肢在上，中央点悬吊，支点在膝关节附近，腰部可予宽带弹性绳减重，保持躯干与下肢呈180度，保持躯干与床面90度。可用上方上肢固定床面以减轻难度。P56动作患者上方肢体下压，将躯干及下方肢体抬高，在无痛前提下按照Repetition程序操作 腰部其他技术腰背关节松动训练P20-22仰卧位/跪位腰背部牵伸P24 腰部放松P39胸腰椎关节活动度训练之胸腰椎关节活动度训练之屈伸屈伸起始位动作要点：悬吊带放置越高位，所活动的胸腰椎节段越下P20-22胸腰椎关节活动度训练之胸腰椎关节活动度训练之侧屈侧屈起始位动作要点：在前屈的基础上做；悬吊带放置越高位，所
15、活动的胸腰椎节段越下胸腰椎关节活动度训练之胸腰椎关节活动度训练之旋转旋转起始位动作要点：悬吊点使用滑轮；在前屈的基础上做；悬吊带放置越高位，所活动的胸腰椎节段越下胸腰椎胸腰椎关节松动术关节松动术要点：1.术者一手拇指固定所要松动的椎体的棘突，一手扶住患者手臂，可行屈伸、侧屈、旋转的关节松动术。2.做侧屈、旋转时，可用双手固定患者胸廓，助手扶住患者手臂行关节松动术。仰卧位仰卧位/跪位腰背部牵伸跪位腰背部牵伸仰卧位腰部牵引站立位背部牵引P24腰部放松腰部放松P39 髋关节其他技术髋关节外展/内收活动度训练P7髋关节屈曲/伸展活动度训练P8伸髋力量训练/髋内收力量训练P10-11髋关节活动度训练之髋关节活动度训练之外展内收外展内收起始位动作P7髋关节活动度训练之髋关节活动度训练之前屈后伸前屈后伸起始位动作P8髋关节关节松动术髋关节关节松动术P7-8力量训练之力量训练之髋关节后伸髋关节后伸起始位（弹性绳）动作P10力量训练之力量训练之髋关节内收髋关节内收起始位（弹性绳）动作P11诊疗思路病史 影像 功能测试结构问题推拿、牵引、关节松动术、手术等化学问题针灸、拔罐、理疗、外用药、推拿等力学问题是否Neurac 诊疗流程诊疗流程Neurac 治疗功能测试改善？Neurac 训练是否否是是否Holding time 训练功能测试改善？是是否3组后尽量每组增加难度，3组后患者临床资料功能测试
