1、事故系统要素管理缺陷人的不安全行为物的不安全状态不良环境 现代安全理论认为：每一起事故的发生，都是由于人的不安全行为、物的不安全状态、不良环境以及管理缺陷所致。安全系统要素人的安全素质心理与生理 安全能力 文化素质物设备与环境的可靠性：设计安全性 制造安全性使用安全性能量 能的安全 作用：能的有效 控制 信息充分可靠的安全信息流：管理效能的充分发挥根据安全系统科学原理，预防为主是现实系统本质根据安全系统科学原理，预防为主是现实系统本质安全化的必由之路安全化的必由之路人类安全哲学发展阶段3.安全管理的基本原理安全管理的基本原理1企业管理的基本原理与原则2 （1）系统原理3 企业管理系统特征：集合
2、性，相关性，目的性，整体性，层次性，适应性。4 运用系统原理的原则：动态相关性，整合分原则，反馈原则（成功高效的管理，离不开灵敏、准确、迅速的反馈），封闭原则。5 3.安全管理的基本原理安全管理的基本原理 3.1 企业管理的基本原理与原则 （2）人本原理 以人为本，尊重人的存在 运用人本管理的原则：动力原则，能级原则（每个人和单位有不同的能量、按能量大小安排其地位和任务，做到才职相称，人尽其才），激励原则（满足人的不同需求）。3.安全管理的基本原理安全管理的基本原理 3.1 企业管理的基本原理与原则 （3）弹性原理 强调个性化管理增强管理的适应性和灵活性。弹性原理的应用要点：正确处理整体与局部
3、的关系；严格分清积极弹性（在制定目标时留有余地，多几套方案）与消极弹性（过分强调灵活，统一性差）的关系；企业弹性是有限的。6.1 6.1 安全文化的概念安全文化的概念（1 1）文化：人类社会历史实践中所创造的物质财富和精神财富）文化：人类社会历史实践中所创造的物质财富和精神财富（世界（世界观、价值观）；观、价值观）；（2 2）企业文化：企业在创建和发展过程中积累的物质和精神财富）企业文化：企业在创建和发展过程中积累的物质和精神财富（世（世界观、价值观）界观、价值观）；（3 3）安全文化：人们关于生产生活安全的认识、态度。不同的种族、）安全文化：人们关于生产生活安全的认识、态度。不同的种族、不同
4、的企业、不同的经济社会发展阶段有不同的安全文化。不同的企业、不同的经济社会发展阶段有不同的安全文化。（4 4）安全文化层次：器物层次；制度层次；精神智能层次；价值规范）安全文化层次：器物层次；制度层次；精神智能层次；价值规范层次；层次；6.2 6.2 关于安全的认识关于安全的认识 安全是一种仁爱之心安全是一种仁爱之心-以人为本，关爱生命以人为本，关爱生命 安全是一种尊严安全是一种尊严-尊严是生命的价值所在尊严是生命的价值所在 安全是一种文明安全是一种文明-依靠科技、文化，开展文明作业依靠科技、文化，开展文明作业 安全是一种文化安全是一种文化-文化是人们普遍认同和追求的价值观和行为准则文化是人们
5、普遍认同和追求的价值观和行为准则 安全是一种幸福安全是一种幸福-幸福是一种美好状态幸福是一种美好状态 安全是一种挑战安全是一种挑战-事故不会杜绝，挑战永远存在事故不会杜绝，挑战永远存在 安全是一笔财富安全是一笔财富-安全投入增加，事故必然减少，生产成本降低，经安全投入增加，事故必然减少，生产成本降低，经济效益提高济效益提高 安全是权利也是义务安全是权利也是义务-享受安全与健康的保障是劳动者的基本权利，享受安全与健康的保障是劳动者的基本权利，是生命的基本需求；保障安全同时也是每个劳动者的义务。是生命的基本需求；保障安全同时也是每个劳动者的义务。7.7.案例案例 渤海二号钻井船翻船事故渤海二号钻井
6、船翻船事故（一）事故慨况及经过（一）事故慨况及经过 1979年11月25日凌晨3时30分左右，某局渤海二号钻井船，在渤海湾迁往新井位的拖航中翻沉。当时船上74人，72人死亡，直接经济损失3700万元。渤海二号钻井船自原井位迁至新井位，航距117海里。为安排“渤二”迁移的拖航任务，该局于11月22日上午由总调度室副总调度长张某主持召开了拖航会议。会上读了“渤二”队长于20、21日自海上发来的3份告知3号潜水泵落水，要求派潜水员打捞和要求卸载，并派3条船拖的电报。经讨论决定不在原井位卸载和捞潜水泵(为避免潜水泵将平台顶破，确定浮力舱与平台之间留一米间隙)，为了能够就位，在距新井位4海里处设过渡点升
7、船一次，捞泵卸载，如新井位水深可以直接就位，就不再设过渡点，不再捞泵卸载；采用282一条拖船(84马力拖航，航行43小时，航速2527节)由钻井处副处长、总调技师、282船长、“渤二”队长和副队长等5人组成领导小组，负责拖航作业现场指挥。11月23日上午，在282拖轮启航以后，在局长马某主持，副局长王某、副总工程师谢某等参加的局领导干部碰头会上，副总调度长李某简要地汇报了拖航会议决定的事项，会议未经讨论予以认定。按照拖航会议的规定，11月23日晨，282拖轮离港，当晚驶抵“渤二”处，抛锚待拖。11月24日7时30分，局副总调度长李某向值班员了解各气象台气象预报的情况，被告知天津、河北、山东三台
8、均发布大风警报。随即向局领导干部碰头会上做了汇报，并提出估计(“渤二”)不会降船。当日早晨8时03分，282拖轮靠近“渤二”准备带缆，但因海浪大，失败；8时59分，第二次带缆成功，随即降船。10时44分开拖。20时以后，风力逐步增强，由于干弦低，甲板没在水里。25日晨2时10分，通风筒被打坏，海水涌进泵舱，3时10分至20分，“渤二”用明码报局电台“我船开始下沉”，几分钟后，又用内部频率发出“SOS”(呼救信号)3次，同时告282拖轮救人，3时35分后，282拖轮已看不到“渤二”灯光，“渤二”已翻没海中。（二）事故原因分析（二）事故原因分析 1没有排出压载水。按规定，拖航作业应排出4个压载舱(
9、亦称沉淀舱)的压载水，总重约2400多吨。加上其他应卸而未卸的载荷，使总载荷从应为7700吨而增至11047吨，从而大大加深了吃水，从应为708米而实达1086米，加深了3米多，使应为3米以上的干舷，实际上才达1米左右，这样低的干舷稍有风浪便经不起袭击。2平台与沉垫舱没有贴紧。因没有打捞怀疑落在沉垫舱上的潜水泵，就无法做到平台与沉垫紧靠，确定平台与沉垫舱保留1米间距的违章错误做法，从根本上丧失了排出压载水的条件。3没有卸载。根据该局事后测算，“渤二”负有可变载荷751吨，按已知规定超载将近1倍。虽“渤二”队长刘某几次电报要求卸载，但未被接受，没有卸载，违反拖船安全要求。还有拖航降船也是违章进行
10、的，且航速又不符合规定，这些条件尤其是第一条是造成“渤二”翻没的致命原因。从性质上讲，这次翻船属一起严重违章造成的重大责任事故。至于造成72人死亡，则不仅因为船的翻没还同抢救不得力有关：1“渤二”临危和翻船后，282拖轮未按航海规章发出国际求救信号(“渤二”已发出，但用的是内部频率，港监、海上行船等收不到，局收到后也未指示282发)。如按规章发出，距“渤二”只3海里左右的大庆9号油轮只需要二三十分钟就能赶到现场抢救，必将会减少死亡。2282备有救生艇和救生筏，但均未投放救人，使现场的救生设备没起到救生作用。3该局收到呼救信号后，约40分钟第一条抢救船才离开码头前往事故地点，到达现场已过7，8个
11、小时，指挥船在事故后3个小时左右才离岸，故到达现场就更晚，实际上只能去打捞尸体，根本起不到救生作用了。（三）对事故责任者的处理（三）对事故责任者的处理 国务院于1980年8月25日作出关于处理“渤海2号”事故的决定：1.接受宋振明同志的请求，解除他石油部部长的职务，提请人大常委会批准。2.国务院主管石油工业的副总理康世恩同志，对这一事故没有认真对待和及时处理，在国务院领导工作中负有重要责任，决定给予记大过的处分。天津市中级人民法院于1980年9月2日公开审判“渤二”事故直接责任者。判处犯有渎职罪的海洋石油勘探局局长马骥祥有期徒刑四年，副局长王兆诸有期徒刑三年，局副总调度长张德经有期徒刑二年，缓
12、刑二年，滨海282号船长蔺永志有期徒刑一年，缓刑一年。7.7.案例案例 “7.13”“7.13”特大路外伤亡事故特大路外伤亡事故7.1 事故概况事故概况 20012001年年7 7月月1313日日2020时时5353分，分，2900829008次列车从成都东站始发，运行至次列车从成都东站始发，运行至达成线营山达成线营山-小桥间，机后第小桥间，机后第1111位平板车前端装载的转盘传动装置位平板车前端装载的转盘传动装置（石油钻井设备）的输出传动箱向运行方向右侧转动倒下，最外方超（石油钻井设备）的输出传动箱向运行方向右侧转动倒下，最外方超出车辆边梁出车辆边梁1800mm1800mm，最低处距轨面高，
13、最低处距轨面高440mm440mm。2222时时1414分左右，倒下的分左右，倒下的部件开始打坏铁路设备，打死、打伤沿线坐卧乘凉及行走人员。部件开始打坏铁路设备，打死、打伤沿线坐卧乘凉及行走人员。2222时时3535分，分，2900829008次列车通过八庙站时，车站值班员袁会益接车发现异常，次列车通过八庙站时，车站值班员袁会益接车发现异常，立即用对讲机叫司机停车。从第一打击点到停下，事故车辆共行走立即用对讲机叫司机停车。从第一打击点到停下，事故车辆共行走21.479km21.479km，在，在16.34km16.34km范围内，的范围内，的5 5座桥和线路上，造成伤亡座桥和线路上，造成伤亡3
14、838人，其人，其中，行人死亡中，行人死亡1 1人，行人轻伤人，行人轻伤2 2 人，桥上坐卧乘凉村民死亡人，桥上坐卧乘凉村民死亡2121人，重人，重伤伤2 2人、轻伤人、轻伤1212人；造成货物和铁路沿线工务、电务设备损坏等直接人；造成货物和铁路沿线工务、电务设备损坏等直接经济损失经济损失34613461万元，构成重大路外伤亡事故。万元，构成重大路外伤亡事故。7.7.2 2 事故原因事故原因 经过事故调查组对现场勘察、取证，对事故车辆所装载货物的受理承运、经过事故调查组对现场勘察、取证，对事故车辆所装载货物的受理承运、捆绑加固和列车运行有关环节进行了认真调查分析，其原因是：捆绑加固和列车运行有
15、关环节进行了认真调查分析，其原因是：(1)(1)事故车辆所载货物基本情况：事故车辆始发站成都东站，到站达县事故车辆所载货物基本情况：事故车辆始发站成都东站，到站达县站，运单、货票记载品名：旧柴油机，站，运单、货票记载品名：旧柴油机，2 2件，重件，重4545吨；托运人，成都爱普利吨；托运人，成都爱普利公司。经查，货物实际品名为钻井泵（泥浆机），公司。经查，货物实际品名为钻井泵（泥浆机），1 1件，重件，重23.423.4吨；转盘传吨；转盘传动装置动装置1 1件，重件，重14.314.3吨。托运人伪报了货物名称。吨。托运人伪报了货物名称。(2)(2)托运经过：托运经过：6 6月底，某钻井公司生产
16、协调部黎某，委托成都东站货月底，某钻井公司生产协调部黎某，委托成都东站货运服务部杨某为其货物运输代理。运服务部杨某为其货物运输代理。7 7月月5 5日，黎、杨到钻井公司新津、邛崃工日，黎、杨到钻井公司新津、邛崃工地察看了部分待遇运设备。并于地察看了部分待遇运设备。并于7 7月月8 8日签订了铁路运输协议，协议中明确规日签订了铁路运输协议，协议中明确规定钻井公司负责货物的吊、配、装技术指导及装火车时的监装工作。定钻井公司负责货物的吊、配、装技术指导及装火车时的监装工作。7 7月月6 6日，杨某请爱普利公司代办钻井公司的货物运输。杨某根据自己在日，杨某请爱普利公司代办钻井公司的货物运输。杨某根据自
17、己在工地上所看到的钻井设备自行确定了货物名称，于下午将托运的货物品名传工地上所看到的钻井设备自行确定了货物名称，于下午将托运的货物品名传真至爱普利公司。杨在传真中将转盘传动装置伪报为旧柴油机，没有提供该真至爱普利公司。杨在传真中将转盘传动装置伪报为旧柴油机，没有提供该装置尺寸、重心位置及输入、输出传动箱为活动部件装载加固方面的重要情装置尺寸、重心位置及输入、输出传动箱为活动部件装载加固方面的重要情况和资料。况和资料。7 7月月1010日上午，爱普利公司职工贾某到成都东站计划室申请装车计划日上午，爱普利公司职工贾某到成都东站计划室申请装车计划1717车，车，其中，到达县钻井设备平板车其中，到达县
18、钻井设备平板车9 9车，分别为金属制箱车，分别为金属制箱7 7车、柴油机车、柴油机1 1车、绞车车、绞车1 1车。爱普利公司在品名为柴油机，车。爱普利公司在品名为柴油机，2 2件、件、4545吨的货物运单中，应该提供而没吨的货物运单中，应该提供而没有提供货物尺寸、装载加固方案和有无活动部件等重要情况。成都东站整车有提供货物尺寸、装载加固方案和有无活动部件等重要情况。成都东站整车计划货运员在审查时，没有索要货物外形尺寸、装载加固方案资料，就违章计划货运员在审查时，没有索要货物外形尺寸、装载加固方案资料，就违章受理了该计划，并将计划报分局调度所请求装车。下午受理了该计划，并将计划报分局调度所请求装
19、车。下午1414时时30 30 分左右，成分左右，成都分局下达装车计划。都分局下达装车计划。(3)(3)事故货物捆绑及装车情况：事故货物捆绑及装车情况：4 4月月2020日，钻井公司在新津邓公场工地日，钻井公司在新津邓公场工地将该设备维修后，为了减少占地，该公司职工陈某两人用吊车将转盘传动装将该设备维修后，为了减少占地，该公司职工陈某两人用吊车将转盘传动装置输入、输出传动箱吊起搭靠在转盘传动装置的猫头轴上，用直径置输入、输出传动箱吊起搭靠在转盘传动装置的猫头轴上，用直径3.5mm3.5mm的的铁线单股对输出传动箱进行临时捆绑固定。铁线单股对输出传动箱进行临时捆绑固定。7 7月月9 9日，该货物
20、用汽车运至成都日，该货物用汽车运至成都机车车辆厂（属南方机车车辆工业集团公司）专用线机车车辆厂（属南方机车车辆工业集团公司）专用线5 5号龙门吊处，由爱普号龙门吊处，由爱普利公司负责监装工作的运输员李某接收验货。利公司负责监装工作的运输员李某接收验货。7 7月月1010日下午日下午1414时时3030分左右，爱普利公司经理助理张某通知李某可以装分左右，爱普利公司经理助理张某通知李某可以装车，由机车车辆厂运输车间作业人员用龙门吊将转盘传动装置吊上平板车。车，由机车车辆厂运输车间作业人员用龙门吊将转盘传动装置吊上平板车。7 7月月1111日上午，运输服务部职工洪某雇来日上午，运输服务部职工洪某雇来
21、7 7名工人只对转盘传动装置的整名工人只对转盘传动装置的整体与车辆进行了加固，没有对活动部件输入、输出传动箱进行加固。体与车辆进行了加固，没有对活动部件输入、输出传动箱进行加固。装载加固过程中，运输员李某一直在现场清点、监督，但没有核对货物装载加固过程中，运输员李某一直在现场清点、监督，但没有核对货物品名，没有对转盘传动装置的活动部件提出加固要求。钻井公司派来的人员品名，没有对转盘传动装置的活动部件提出加固要求。钻井公司派来的人员只对每车货物的品名进行了登记，黎某没有按协议规定安排人员进行装载技只对每车货物的品名进行了登记，黎某没有按协议规定安排人员进行装载技术指导和监装。术指导和监装。装车结
22、束后，张某到装车现场，检查了装车是否均衡、拉纤角度是否合装车结束后，张某到装车现场，检查了装车是否均衡、拉纤角度是否合理等，认为无问题，未对转盘传动装置的输入、输出传动箱提出加固要求。理等，认为无问题，未对转盘传动装置的输入、输出传动箱提出加固要求。(4)(4)路企交接检查情况：路企交接检查情况：7 7月月1111日日1717时左右装车完毕，时左右装车完毕，1717时时3030分成都东分成都东站职工刘某在专用线交接地点对该车货物装载、加固状态进行检查，但未认站职工刘某在专用线交接地点对该车货物装载、加固状态进行检查，但未认真核对货物品名是否相符以及有无装载加固方案，检查完毕后，其只凭外观真核对
23、货物品名是否相符以及有无装载加固方案，检查完毕后，其只凭外观印象就认定：车上装裸体柴油机印象就认定：车上装裸体柴油机2 2件，货物装载平衡，不偏离重心、不超限，件，货物装载平衡，不偏离重心、不超限，外观无异状，并在发送货物承运簿上进行了登记，电话报告可以制票，外观无异状，并在发送货物承运簿上进行了登记，电话报告可以制票，放行了名实不符、无装载加固方案的货物车辆。放行了名实不符、无装载加固方案的货物车辆。7 7月月1313日，事故车辆于日，事故车辆于1717时时3030分从成都东站开出。分从成都东站开出。(5)(5)小桥车站接车情况：小桥车站接车情况：7 7 月月1313日日2222时时1818
24、分，小桥车站值班员杨某听到分，小桥车站值班员杨某听到司机呼叫，指示助理值班员林某出务接车，因林在运行方向左侧，未能及时司机呼叫，指示助理值班员林某出务接车，因林在运行方向左侧，未能及时发现列车右侧倒下的活动部件。列车通过后，杨某发现操作台沿列车运行路发现列车右侧倒下的活动部件。列车通过后，杨某发现操作台沿列车运行路径上径上5 5个信号机指示灯闪烁、下行接近区段和进站方无岔区段出现红光带个信号机指示灯闪烁、下行接近区段和进站方无岔区段出现红光带等异常情况，但其没有呼叫司机停车；而此时接令到现场检查情况的林某发等异常情况，但其没有呼叫司机停车；而此时接令到现场检查情况的林某发现信号机被打断后，也未
25、及时通知司机停车，二人均对此突发问题处置不当，现信号机被打断后，也未及时通知司机停车，二人均对此突发问题处置不当，错过了防止事故扩大的时机。错过了防止事故扩大的时机。(6)(6)经过调查，这起重大路外伤亡事故排除人为破坏因素。经过调查，这起重大路外伤亡事故排除人为破坏因素。经事故调查组分析认定，本事故中一严重的责任事故。经事故调查组分析认定，本事故中一严重的责任事故。7.3.3.对责任对责任人的处理意见人的处理意见 根据国家有关法律法规的规定，铁道部提出了对根据国家有关法律法规的规定，铁道部提出了对“713”“713”事故有关责事故有关责任人的处理意见。我们经过认真研究并经监察部和四川省人民政
26、府同意，认任人的处理意见。我们经过认真研究并经监察部和四川省人民政府同意，认为铁道部提出的处理意见是严肃认真的，体现了国务院第为铁道部提出的处理意见是严肃认真的，体现了国务院第302302号令的精神，号令的精神，拟同意对各责任人（共拟同意对各责任人（共3030人）作如下处理：人）作如下处理：（1 1）成都市成华区东站货物运输服务部经理杨忠奎，成都东站货运计划）成都市成华区东站货物运输服务部经理杨忠奎，成都东站货运计划员刘文、专用线货运员刘光印，成都爱普利物流有限公司经理助理张志浩、员刘文、专用线货运员刘光印，成都爱普利物流有限公司经理助理张志浩、运输员李小兵运输员李小兵5 5人渎职、失职，对事
27、故负有直接责任，涉嫌触犯重大责任事人渎职、失职，对事故负有直接责任，涉嫌触犯重大责任事故罪，建议移交司法机关追究法律责任。故罪，建议移交司法机关追究法律责任。I 安全增值F 安全产出C 安全投资E 安全效益L 事故损失安全性安全经济参数（+）（-）弹性原理反馈原理封闭原理 1.激励:通过高水平的努力实现组织目标的意愿,而这种努力以能够满足个体的某些需要为条件。当一个人被激励时，他会努力工作。激励是满足需要的一个过程。未满足的需要紧张驱力寻求行为满足需要紧张降低 2.需要:使特定的结果具有吸引力的某种内部状态。一种未需要的需要会带来紧张，进而在躯体内部产生内驱力。如果目标达到，需要就会满足，并进而降低紧张程度。自我实现需要尊重需要社会需要安全需要生理需要整分合原理 企业安全生产责任制的运行机制系统原理
