1、肺动脉高压2肺动脉高压的定义肺动脉高压是指由各种原因引起的肺血管床结构和/或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现。肺动脉高压的诊断标准 Simonneau G,et al.J Am Coll Cardiol.2004;43:5s-12s海平面，右心导管检查静息状态，mPAP 25mmHg或运动状态，mPAP 30mmHg诊断标准诊断标准:轻度：26-35mmHg中度：36-45mmHg重度：45mmHg根据静息mPAP分度：肺动脉高压的流行病学1.1.散在发病的特发性肺动脉高压(IPAH)没有明确的基础疾病 最低发病率2.4/百万成年人
2、 患病率5.94/百万成年人1.2 PAH患病率15-50/百万人1.3.家族性肺动脉高压(FPAH)疾病具有家族性，占特发性肺动脉高压中的6%-10%约有50%的FPAH患者存在染色体2q33上编码骨形成蛋白II型受体(BMPR2)基因突变Simonneau G et al.J Am Coll Cardiol 2004;43:5S-12SLane KB et al.Nat Genet 2000;26(1):8145 1.动脉型肺动脉高压（PAH）IPAH 可遗传性 BMPR2（骨形态发生受体）ALK1（活化素受体样激酶）,endoglin（内皮因子）未知 药物和毒素诱导的 相关性PAH 结缔
3、组织病 HIV感染 门静脉高压 左向右分流先心病 血吸虫病 慢性溶血性贫血.肺部疾病或低氧性肺动脉高压肺部疾病或低氧性肺动脉高压2.左心疾病引起的肺动脉高压左心疾病引起的肺动脉高压.慢慢性性血血栓栓栓栓塞塞性性肺肺动动脉脉高高压压(CTEPH)2009ESC肺动脉高压的临床分类COPD 间质性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病 睡眠呼吸障碍 慢性高原病 支气管肺发育不良(BPD)发育异常收缩性心力衰竭舒张功能障碍心瓣膜病5.病因未明和病因未明和/或多因素引起肺动脉高压或多因素引起肺动脉高压血液系统功能失调血液系统功能失调 骨髓异常增生;脾切除系统性疾病系统性疾病 血管炎,结节病，肺朗汉
4、氏细胞组织细胞增多症，多发性神经纤维瘤病代谢性疾病代谢性疾病 糖原累积症、家族性脾性贫血、甲状腺疾病 先天性心脏病先天性心脏病 左向右分流先心病之外先心病其它其它:肿瘤性阻塞,纤维组织性纵膈炎、透析慢性肾功能不全1肺静脉闭塞疾病和肺静脉闭塞疾病和/或肺毛细血管瘤病或肺毛细血管瘤病引起肺动脉高压的药物和毒物肺动脉高压的血流动力学分类1.动脉型肺动脉高压3.肺部疾患所致的肺动脉高压4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压5.原因不明或者多因素所致的肺动脉高压 肺动脉平均压25mmHg肺动脉楔压15mmHg心输出量正常或者减少毛细血管前肺动脉高压 所有类型的肺动脉高压肺动脉平均压25mmHg肺动脉高压（PH）临
5、床分类临床分类血流动力学特点血流动力学特点定义定义毛细血管后肺动脉高压肺动脉平均压25mmHg肺动脉楔压15mmHg心输出量正常或减少左心疾病相关性肺动脉高压 被动性反应性（不成比例）跨肺压12mmHg跨肺压12mmHg 呼吸系统疾病相关呼吸系统疾病相关PH栓塞性栓塞性PAH特发性和相关性特发性和相关性PAHClass I:PAH左心疾病相关左心疾病相关PHPHCopyright 2009 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.McLaughlin,V.V.et al.J Am Coll Cardiol
6、 2009;53:1573-1619不同PAH患者的预后CHD：先天性心脏病，IPAH:特发性肺动脉高压CTD：结缔组织病，HIV：HIV相关Adapted from:Sitbon O et al.J Am Coll Cardiol.2002;40:780-788.DAlonzo GE et al.Ann Intern Med.1991;115:343-349.McLaughlin VV et al.Chest.2004;126:78S-91S.特发性PAH:未治疗时的预后00.5 11.5 22.5 33.5 44.5 5020406080100随访时间（年）Percentage survi
7、vingNIH registrySitbon historical controlACCP estimate n发病率:美国26/百万人n预后极差French Registry:Kaplan-Meier Survival Estimates in Combined PAH Population vs NIH-PredictedHumbert M,et al.Circulation.2010;122:156-163.0122436Time(months)Survival(%)040801006020ObservedPredicted(NIH Registry)No.at risk:All pat
8、ients569812013369113127评估PAH预后的因素无右心衰竭的临床证据有症状出现的快慢 快WHO 分级IV6MWD短(300 m)心肺运动试验Peak VO2 10.4 mL/kg/min有心包积液、TAPSE20 mm Hg;CI 2.0 L/min/m2BNP明显升高McLaughlin VV et al.J Am Coll Cardiol.2009;53:1573-1619.BNP=脑钠肽；CI=心指数；RAP=右房压；TAPSE=三尖瓣瓣环收缩期偏移Sitbon et al.JACC 2002;40:780-8.6 分钟步行距离分钟步行距离 380 m累计生存率累计生存
9、率1.0时间时间(月月)0.80.60.40.20012243648607284961086分钟步行距离分钟步行距离 2.是，但肺动脉压力升高程度与病情严重程度不成比例PV Obstruction肺动脉高压的实验室检查静脉前列环素或曲前列素第2类：左心疾病引起？骨形成蛋白受体-2（BMPR2）基因突变，主要参与血管壁细胞增殖调控，见于许多家族性肺动脉高压患者呼吸系统疾病：职业史、慢性咳、痰、喘病史特发性PAH:未治疗时的预后CHD：先天性心脏病，IPAH:特发性肺动脉高压Drugs and ToxinsMcLaughlin,V.NYHA FC I/IIPAH的病理特点为肺小动脉进行性增生和血管
10、收缩Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.肺动脉高压的发病机制多因素 遗传学机制 血管活性物质失衡机制 离子通道机制：钾通道异常 炎症机制（5-羟色胺），血小板遗传学机制骨形成蛋白受体-2（BMPR2）基因突变，主要参与血管壁细胞增殖调控，见于许多家族性肺动脉高压患者ALK-1(活化素受体样激酶1基因)或内皮因子Endoglin基因突变，见于遗传性出血性毛细血管扩张症合并PAH的患者存在BMPR2 和肺动脉高压BMPR2 基因突变与家族性肺动脉高压基因突变与家族性肺动脉高压Deng et al.,Am J Hum Ge
11、net 2000;67:737-44;Lane et al.,Nat Genet 2000;26:81-84血管活性物质失衡机制缩血管物质血栓素A2和内皮素-1舒血管物质一氧化氮和前列环素肺血管收缩肺血管舒张离子通道异常：K+通道原发性PH者Kv1.5 下降原发性PH者K+通道异常继发性 PH肺动脉压力正常者-正常Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.McLaughlin,V.V.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619肺动脉高压的
12、发病机制PAH的机制Gaine S.JAMA.2000;284:3160-3168.正常正常可逆性改变可逆性改变不可逆改变不可逆改变危险因素以及危险因素以及相关疾病相关疾病Collagen Vascular DiseaseCongenital Heart DiseasePortal HypertensionHIV InfectionDrugs and ToxinsPregnancy血管损伤血管损伤Endothelial Dysfunction Nitric Oxide Synthase Prostacyclin Production Thromboxane Production Endothe
13、lin 1 ProductionVascular Smooth Muscle DysfunctionImpaired Voltage-Gated Potassium Channel(KV1.5)疾病进展疾病进展Loss of Response to Short-Acting Vasodilator TrialSusceptibilityAbnormal BMPR2 GeneOther Genetic Factors内膜外膜中膜平滑肌细胞肥大早期内膜增殖平滑肌肥大外膜和内膜增殖原位血栓形成丛状损伤123NORMALAdventitiaMediaIntimaSmooth Muscle Hypert
14、rophyEarly Intimal ThickeningREVERSIBLE DISEASEIRREVERSIBLE DISEASEPlexiform LesionsThrombosisAdventitial,Intimal ProliferationSmooth Muscle HypertrophyTimePAPPVRCOIIIIIIIVBNPNYHAPAH:血流动力学变化、病理改变与临床进展Adapted from Gaine S.JAMA.2000;284:3160-3168.PAH的病理特点为肺小动脉进行性增生和血管收缩Right Heart Dysfunction肺动脉高压的进展肺
15、动脉高压症状肺动脉高压病因症状：先天性心脏病：自幼心脏杂音、易感冒、差异性紫绀、蹲踞现象等结缔组织病：皮肤、关节、粘膜、骨骼等异常栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现呼吸系统疾病：职业史、慢性咳、痰、喘病史肺动脉高压共同症状：呼吸困难（最常见的症状，其特征是劳力性）其它症状：胸痛、晕厥、疲乏、咯血肺动脉高压体征肺部听诊、睡眠呼吸异常等先心病和瓣膜病心脏杂音听诊杵状指（趾）、鼻出血等皮肤、关节、粘膜、骨骼异常改变呼吸频率增加、脉搏频速、细小右心衰竭时可见颈静脉充盈胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大P2亢进、分裂、左侧第肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音胸骨左缘第-5肋间，可闻及三尖瓣全收缩期返流性
16、杂音肺动脉高压和右心衰竭体征：重视病因体征的重视病因体征的检查检查肺动脉高压的实验室检查血、尿、便常规肝肾功能、蛋白、血糖、血脂乙肝、艾滋病血沉、C-反应蛋白、类风湿因子甲状腺功能指标动脉血气分析自身抗体免疫性指标肺动脉高压的特殊检查心电图胸片超声心动图肺动脉CT肺通气灌注显像右心导管呼吸睡眠监测Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.McLaughlin,V.V.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619Chest X-Ray and
17、 ECG in PAH中心肺动脉扩张外周肺纹理相对纤细肺动脉段凸右房室增大窦性心动过速右心房增大右室肥厚电轴右偏、aVF及右胸前导联ST-T改变Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.McLaughlin,V.V.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619PAH的超声心动图特点u右房右室增大u右室肥大u室间隔矛盾运动u三尖瓣反流u肺动脉压力增高31肺动脉增强CT:右房室增大，肺动脉内可见多发充盈缺损，肺灌注不均匀，诊断肺栓塞，栓塞性肺动
18、脉高压32右房右房右室右室左房左房左室左室右肺动脉右肺动脉双肺多发性肺动脉狭窄、闭塞，肺动脉管壁增厚，未见充盈缺损。右心房室明显增大。主动脉弓降部和降主动脉管壁环形增厚，且管径粗细不均匀，最窄处4.9mm，弓动脉分支近端显影好。多发大动脉炎累及肺动脉，重度肺动脉高压核素肺通气灌注扫描不匹配，呈多发性肺血流灌注缺损，符合肺栓塞改变肺灌注肺通气PAVCRARVPVPCLALVAo肺静脉高压PCWP升高,PVR正常PAH呼吸系统疾病引起的PHCTEPHPCWP正常,PVR升高Other:high COPH:血流动力学评估的重要性右心导管的价值PHPAHPVHPBFPVRTPGPAWPLVEDPLAP
19、COPAH(Group 1)Hypoxic/LungCTEPHLH DiseasePV ObstructionFeverThyrotoxicosisAnemiaPregnancySome PoPH急性肺血管扩张试验 对于特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压以及食欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者应该考虑行右心导管检查以便明确患者是否适用大剂量CCB治疗 使用药物：静脉泵入依前列醇或腺苷、吸入一氧化氮(NO)或伊洛前列素 阳性标准：mPAP下降幅度超过10 mm Hg且绝对值40 mm Hg；同时CO增加或不变 不能应用CCBs、硝普钠等体循环降压药进行急性肺血管扩张试验Restrictions ma
20、y apply.4 mL/kg/minRestrictions may apply.Sitbon historical controlPH:血流动力学评估的重要性Modified from McLaughlin VV et al.P2亢进、分裂、左侧第肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音第3类：肺部疾病和/或低氧引起？BMPR2 和肺动脉高压Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.McLaughlin VV,et al.J Am Coll Cardiol.2009;53:1573-1619.肺动脉高压的诊断性检查症状症状/
21、体征体征/提示提示PH的病史的病史非侵入性检查支持非侵入性检查支持PH吗？吗？是是寻找其他寻找其他原因和原因和/或或再次检查再次检查确认确认否否考虑考虑PH的常见原因的常见原因第第2类：左心疾病引起？类：左心疾病引起？病史，症状，体征，心电图，病史，症状，体征，心电图，胸片，经胸超声，肺功能，胸片，经胸超声，肺功能，高分辨率高分辨率CT（HRCT）第第3类：肺部疾病和类：肺部疾病和/或低氧引起？或低氧引起？确诊为第二、三类确诊为第二、三类PH是，且肺动脉压力与病是，且肺动脉压力与病情严重程度成比例情严重程度成比例否否是，但肺动脉压力升高程度是，但肺动脉压力升高程度与病情严重程度不成比例与病情严
22、重程度不成比例治疗基础疾病并观治疗基础疾病并观察治疗效果察治疗效果核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描肺动脉高压诊断流程接下页特发性或可遗传性特发性或可遗传性PAHBMPR-2,ALK1,Endoglin(HHT),家族史家族史先心病先心病门脉高压性肺动脉高门脉高压性肺动脉高压压慢性溶血慢性溶血血吸虫或第血吸虫或第5类类HIV检查检查核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描肺段性灌注缺损肺段性灌注缺损考虑考虑CTEPH考虑考虑PVOD/PCH是是否否考虑其他不常见的原因考虑其他不常见的原因行右心导管术行右心导管术mPAP25mmHgPWP15mmHg否否寻找其他原因寻找其他原因特异性检查特异性检查
23、是肺静脉闭塞肺静脉闭塞/肺毛细血管瘤肺毛细血管瘤结 缔 组 织 疾结 缔 组 织 疾病病体征，体征，HRCTANA经胸心脏超声经胸心脏超声食道心脏超声食道心脏超声心脏核磁共振心脏核磁共振体检，实验室检查体检，实验室检查实验室检查实验室检查药物毒物药物毒物HIV病史病史体检体检超声超声肝功肝功肺动脉高压诊断流程接上页肺动脉高压的治疗u缓解或减轻症状u提高运动耐量u改善血流动力学指标u预防临床症状恶化u改善生活质量u延长生命目标肺动脉高压药物治疗的作用位点Humbert M et al.N Engl J Med.2004;351:1425-1436.cGMPcAMP血管收血管收缩缩和和增殖增殖内皮
24、素内皮素受体受体 A内皮素内皮素受体受体B磷酸二酯酶磷酸二酯酶 5血管血管扩张扩张和抗增殖和抗增殖磷酸二磷酸二酯酶酯酶 5血管血管扩张扩张和抗和抗增殖增殖NO内皮素内皮素-1前内皮素前内皮素原原L-精氨酸精氨酸前列前列环环素素 I2L-瓜氨酸瓜氨酸NO途径内皮素途径前列环素途径Endothelial cells内皮素原内皮素原Endothelial cells花生四烯酸Smooth muscle cells前列前列环环素素(前列前列环环素素 I2)Smooth muscle cells肺动脉高压分类和治疗之间的关联Simonneau G et al.J Am Coll Cardiol 2004
25、;43:5S-12S.肺动脉高压特发性家族性与危险因素相关前列环素前列环素,内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶磷酸二酯酶5抑制剂抑制剂与左心疾病相关的肺动脉高压ACEI,受体受体阻滞剂阻滞剂其它其它与肺疾病或缺氧相关的肺动脉高压长期氧疗长期氧疗慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压近端阻塞远端阻塞血栓内膜剥脱术血栓内膜剥脱术与肺动脉高压相同？与肺动脉高压相同？混合性无建议无建议分类分类治疗治疗ACCF/AHA PAH 治疗方案Modified from McLaughlin VV et al.J Am Coll Cardiol.2009;53:1573-1619.房间隔造口术肺移植再次评估:考虑联合治疗口服内皮素受体拮抗剂或PDE-5 静脉前列环素或曲前列素吸入伊洛前列素吸入或皮下曲前列素否否肺血管反应性持续阳性 阳性口服 CCB继续使用CCB是是阴性Investigational Protocols低危静脉前列环素或曲前列素 吸入伊洛前列素口服ERAs 或PDE-5 皮下曲前列素高危抗凝 利尿剂 氧疗 地高辛急性血管扩张反应试验联合治疗 前列腺素类内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂
