1、1.大咯血主要常见于哪些疾病。2.肺结核大咯血的发病机制，定义，及诱发因素。3.咯血的先4.咯血与5.肺结核大咯血的急救措施。6.肺结核大咯血的护理 引起咯血的疾病有很多，其中主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，占 70%80%。其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。支气管扩张支气管扩张*肺结核肺结核*血液病血液病支气管肺癌支气管肺癌*肺炎肺炎*钩端螺旋体病钩端螺旋体病支气管内膜结核支气管内膜结核 *肺脓肿肺脓肿*流行性出血热流行性出血热慢性支气管炎慢性支气管炎 肺淤血或肺水肿肺淤血或肺水肿*（包括二尖瓣狭窄）替代性月经（包括二尖瓣狭窄）替代性月经支气管腺瘤支气管腺瘤 肺梗死肺梗死 肺出血肺出血
2、-肾炎综合征肾炎综合征结核性支气管扩张结核性支气管扩张 右中叶综合症右中叶综合症 非特异物支气管炎症非特异物支气管炎症 肺转移癌肺转移癌支气管静脉曲张支气管静脉曲张 尘肺尘肺 肺寄生虫病肺寄生虫病 肺间质纤维化肺间质纤维化 特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症u主要因肺小血管损伤、结核空洞内血管破裂、硬结钙化的结核病灶机械性损伤或结核性支气管扩张所致咯血是指喉以下的气管、支气管、肺组织的出血经口咯出。少量咯血：每天咯血量小于100ml中量咯血：每天咯血量100-500ml大量咯血：每天咯血量大于500ml或一次咯 血量大于 300ml 咯血和呕血的临床鉴别咯血和呕血的临床鉴别 咯血 呕
3、血出血途径 经气管咯出 经食管呕出颜色和形状 色鲜红、泡沫状 暗红或咖啡色、无泡沫伴随物 常混有痰液 混杂食物或胃液PH 碱性 酸性前驱症状 咯血前常有喉部瘙痒 呕血前常有上腹不适或恶心出血后表现 血痰 黑便病史 肺或心脏病史 胃或肝病史u常见诱因依次为剧烈咳嗽、重体力劳动、情绪紧张、咳嗽，而日光暴晒可也引起咯血。u肺结核咯血的高发时间段为：凌晨4：006：00，下午6：009：00u喉痒，咽喉部异物感或梗塞感。u剧烈咳嗽，胸闷，胸内发热，呼吸困难。u情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感。u恶心呕吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛u呼吸困难增剧，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。急救原
4、则主要是止血，保持呼吸道通畅，同时进行病因治疗 床边备吸痰机，急救车。迅速建立两路静脉通路，一路给予止血药物，另一路补充血容量或给予抗感染、抗痨药物。给予氧气吸入，流量为24L/分，以纠正缺氧状态。应绝对卧床休息，不应随意搬动。宜取患侧卧位，使其患侧胸部受压，呼吸活动受限，出血肺部得到相对休息而减少咯血，同时也可防止血液或分泌物流向健侧肺而引起病灶播散，或流入健侧气管而引起窒息，对于病灶位置不确定者应给予平卧，头转向一侧。可在患侧胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部体表温度，增加舒适感，解除患者的紧张情绪，并可起到局部压迫作用，限制胸部活动，减少咯血。但使用时应避免直接接触病人的皮肤，并注意其
5、他部位的保暖。1、首选药物治疗，常用的药物：（1）垂体后叶素5-10U,溶于20ml氯化钠液稀释，静脉缓慢推注（10分钟以上），或以10-20U加入5%葡萄糖液500ml缓慢静脉点滴，必要时6-8小时重复一次。高血压、冠心病和妊娠者禁用（2）6-氨基已酸4-6g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化钠液i100ml稀释，于15-30分钟内静脉滴完，维持量每小时1g，持续2-24小时或更久（3）立止血，与凝血酶1U，肌肉注射2、气管镜下止血：气管镜下止血：药物治疗无效者科经纤维支气管镜检查发现出血，用肾上腺素24mg加入4生理盐水1020ml局部滴入。大咯血是可用支气管镜放置气囊导管堵塞出血部位止血。2
6、4h后放松气囊，观察苏小时 无在出血即可拔管。也可用血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血，方法是将纤维支气管镜插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液510ml或给予2%纤维蛋白原25ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原110ml，保留一5分钟，证明出血已停止时，再拔管观察。但一般认为在大咯血是不宜做纤维支气管镜检查和止血治疗，必要时做好抢救准备。3、人工气腹、人工气腹：对顽固性咯血、经常规治疗无效者，可试用。首次注气500600ml，34天或再注向同量气体。4、支气管动脉栓塞、支气管动脉栓塞：对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。方法是由股动脉插管先行支气管动脉造
7、影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属是卷子进行动脉栓塞。5、紧急手术止血、紧急手术止血：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血患者。手术适应症：咯血量大于600ml/12小时；一次咯血量200ml,24小时内反复发生曾有大咯血窒息史。手术禁忌症：有全身出血倾向肺癌晚期 二尖瓣狭窄心肺功能不全 出血部位不明确u咯血突然中断，出现胸闷，精神紧张；u烦躁不安，患者急需坐起呼吸；u持续的吞咽动作，呼吸急促，牙关紧闭；u喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔喷射出少量血液后患者张口瞪目；u呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，大小
8、便失禁。1、体位引流、体位引流：立即使患者取头低脚高45的俯卧位，用手轻拍患者的背部，鼓励咳嗽，以利积血的排出。2、清除积血、清除积血：使用吸痰机吸出积血，必要时紧急气管插管，或者气管切开。3、高浓度吸氧、高浓度吸氧：气道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧气流量4-6Lmin,同时给呼吸兴奋剂，迅速改善组织缺氧状况。4、避免刺激、避免刺激：保持病室安静，教育患者避免饮用刺激性饮料，如浓茶或咖啡等。抢救同时应酌情给予止血药物，并密切观察病情变化，防止再次咯血。u 咯血易反复发作，因此，对有咯血或咯血史的患者住院期间应全程观察。对年老体弱、心肺功能不良、咳嗽无力的患者咯血时尤应注意有无窒息发生。u 动态
9、监测咯血的色、质和量的变化，咯血量增大、频繁、色鲜红或稠厚混有坏死组织、提示活动性出血；若咯血量逐渐减少，且颜色转为暗红，提示破损的血管已基本愈合，咯出的暗红色血是积聚在肺组织和气管内的陈旧血。u 对于大咯血者还应正确记录咯血量、入液量及尿量的变化。休息：u咯血时应绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧。u咯血停止后不应过早下床活动，以防止再次大咯血的发生。u对一次大咯血后咯血量迅速减少者，咯血停止后仍应严格卧床一周左右。u对于反复大咯血者，血止后卧床时间应适当延长至1015天。舒适护理：发现患者咯血时，应立即汇报医生。安慰并鼓励患者将血轻轻咯出，勿用力，勿屏气。咯血停止后用温开水漱口，及时移去被
10、血污染的被服、衣物，及时倒掉咯出的血液，减少对患者的不良刺激。保持室温在25左右，湿度60%70%。大咯血时应禁食。咯血停止后给予温凉高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质，食欲减退者宜少量多餐。保持排便通畅，以免用力排便致肺内压增加而导致再次咯血。1）止血药物 常用止血药物有垂体后叶素、卡络磺钠、血凝酶等，其中垂体后叶素为最常用的紧急止血的静脉用药物，可用0.9%NS50ml+垂体后叶素12-18微量泵静推，以保证药液持续、均匀地输入。使用过程中一些不良反应主要为腹痛、便意、头晕、头痛、面色苍白、血压上升等表现，应做好药物宣教，观察有无不良反应，随时调整静推速度，并观察穿刺处皮肤有无
11、红肿渗出，防止药液外渗，一旦外渗需立即停止输注，并用生理盐水局封，抬高患肢，局部可用50%硫酸镁湿敷。2）非止血药物 常用的非止血类药有普鲁卡因、抗胆碱药、酚妥拉明等。这些药物用于不适宜使用止血药者，还可加强对顽固性咯血的治疗效果。肾上腺皮质激素使用时应注意观察病人有无胃部不适及粪便色泽，如患者解黑便或混有鲜血，应注意与患者大咯血时误吞血液相区别。使用以上药物时要密切观察生命体征。对大咯血不止、有严重失血性休克危险者可多次少量输新鲜血，以补充凝血因子，帮助止血。3）抗结核药物 咯血只是肺结核的一个症状，因此必须积极治疗原发病，控制肺结核，防止复发，这样可避免复治性、难治性肺结核引起的反复咯血。
12、应强调正规用药的重要性，坚持早期、规律、联合、适量、全程的用药原则。对患者应做好用药指导，并注意观察药物的疗效与副反应，一旦出现肝功能异常、过敏、皮疹、视力及听力异常时，要及时处理或停药，并做好记录。u肺结核咯血患者咯出的血液或血痰中含有大量结核杆菌，应吐在内盛消毒液的带盖小桶中统一处理，并及时倾倒、更换；u被血液或分泌物污染的被服、衣裤应装入医用垃圾袋放在指定的污物处理处；u明确为开放性肺结核者应进行呼吸道隔离，教育患者养成良好的卫生习惯；u病室应每日通风23次，每次30分钟。u在咯血期间护士应守护病人床旁，给其精神鼓励，排除心理障碍，提高心理承受能力，用安慰性的话语和抚慰性的动作帮助患者度过危险期。u向患者宣教疾病的相关知识及咯血中的注意事项。应告知患者保持冷静心态有助于止血，随着抗痨及止血药物的使用，咯血及咯血量会逐渐减少并停止,以稳定病人情绪,逐渐化解不良心理，增加战胜疾病的信心。咯血是肺结核的常见症状，也是其死亡的重要原因之一，因此，提高对肺结核咯血病人的护理质量非常重要。
