1、肺部真菌与结核诊断与鉴别诊断肺部真菌与结核诊断与鉴别诊断_图文图文201020304肺结核常见及少见的影像表现肺真菌的CT影像表现肺真菌病及肺结核的影像鉴别诊断在个人的经验及体会CONTENT023病例（ID:4632019）男性，77岁，因“间断咳嗽、咳痰3月余；发现血糖升高5年余。”03陈伟，第三军医大学西南医院放射科4病例 有什么影像征象？初步印象？5病史体温 36脉搏66次分 呼吸 20次分血压34/81mmHg。右上尖段支气管开口粘膜向腔内突起，粘膜表面较光滑，病理结果示：右上尖段少许支气管粘膜慢性炎；血常规示：MON%0.6109/L MON%8.6%；血沉58mm/H。结核抗体阳
2、性；T-SPOT 抗原A斑点数30个 B斑点数45个阳性；痰液找到革兰氏阳性球菌；痰液未见真菌；痰液未见抗酸杆菌；入院情况入院后检查入院后检查04陈伟，第三军医大学西南医院放射科606陈伟，第三军医大学西南医院放射科病例701肺结核的常见和少见影像征象PART ONE81.肺结核常见及少见的影像征象片状或斑片状的实变结核性的厚壁和薄壁空洞索条状的纤维灶及斑点状钙化灶多种形态并存：斑片状影、小点状影、小结节影、纤维条索影、磨玻璃影、网状影、空洞、钙化、胸腔积液、淋巴结增大同时存在。08陈伟，第三军医大学西南医院放射科增殖病灶表现为结节91.肺结核常见及少见的影像征象原发性肺结核常见表现：实变、淋
3、巴结肿大、粟粒样结节、胸腔积液09陈伟，第三军医大学西南医院放射科101.肺结核常见及少见的影像征象 三均匀 大小：1-2mm，部分3-5mm（10%）；密度；分布；三不均 HRCT优于平片；免疫抑制病人，结核粟粒型播散，合并淋巴结肿大和胸腔积液；10陈伟，第三军医大学西南医院放射科111.肺结核常见的影像征象继发性肺结核常见表现：实变（斑片状、不均匀、肺尖和双肺上叶后段常见(85%)，双肺下叶背段(14%)；70-90%病例累及一个肺段以上；边界不清；卫星结节）；空洞（2045%病例、薄壁或厚壁空洞；单发或多发；气液平面（20%）；80%的空洞位于肺尖）；增殖纤维灶（索条状、结节）；11陈伟
4、，第三军医大学西南医院放射科121.肺结核常见及少见的影像征象结节（Nodular）多发，边界不清 510 mm 气腔结节支气管播散：小叶中心结节及支气管相连，呈树芽征(24 mm)(tree-in-bud)，常常伴发空洞；粟粒结节（1-3mm）结核瘤（Tuberculoma）：孤立或多发结节，大小不一、边界清楚或不清，钙化（30%）上叶多见，1-4cm常见；典型表现边界清晰，光滑；小卫星灶；增强扫描环形强化；12陈伟，第三军医大学西南医院放射科131.肺结核常见及少见的影像征象 慢性空洞：形态、大小不一；纤维化表现 肺叶体积缩小 肺门移位 纵膈移位 钙化 支气管扩张（30-60%）；13陈伟
5、，第三军医大学西南医院放射科141.肺结核常见及少见的影像征象：空洞 结核空洞形态多规则，圆形或椭圆形。但纤维性空洞形态不规则。结核性空洞多薄壁空洞，内外壁均光整，厚壁空洞可不规则，壁上的点状或弧形钙化灶。空洞内无或少液平。14陈伟，第三军医大学西南医院放射科151.肺结核常见及少见的影像征象Parenchymal Disease.The earliest finding inparenchymal disease is patchy,poorly definedconsolidation,particularly in the apical and posteriorsegments of
6、the upper lobes.In the majorityof cases,more than one pulmonary segmentis involved,with bilateral disease seen in one thirdto two-thirds of cases.Andreu J,Caceres J,Pallisa E,Martinez-Rodriguez M.Radiological manifestations of pulmonary tuberculosis.Eur J Radiol 2004;51(2):13914915陈伟，第三军医大学西南医院放射科16
7、病例一（ID：5236718）主诉：间断咳嗽、咳痰半年。现病史：缘于2012年6月中旬受凉后出现咳嗽、咳痰少许白色粘痰，无痰血，无夜间盗汗，无胸痛、胸闷，无活动后气促等不适 既往史：有“银屑病”病史30余年，长期院外予以“偏方”治疗 个人史：吸烟50年，每日月约15支，吸烟指数750年支16陈伟，第三军医大学西南医院放射科17病例二(ID:4241021)患者，男，36岁，因“全身红斑、水疱、糜烂、渗出伴痒痛近1周；确诊乙肝5年”于2013-12-24收入我院ICU；入科后立即给予呼吸机辅助呼吸，间断从气道内吸出大量黄色稀薄痰（带淡血性），间断纤支镜吸痰见充血、糜烂及白膜明显。多次痰培养均提示
8、曲霉生长（黄曲霉、烟曲霉）；17陈伟，第三军医大学西南医院放射科18病例二（2014-01-05）肺段实变肺段实变+GGO+结节结节18陈伟，第三军医大学西南医院放射科19病例二：halo sign19陈伟，第三军医大学西南医院放射科2002肺真菌的CT影像表现PART TWO21EORTC/MSG criteria21陈伟，第三军医大学西南医院放射科De Pauw B,Walsh TJ,Donnelly JP,et al.Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Rese
9、arch and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group(EORTC/MSG)Consensus Group.Clinical infectious diseases:an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2008;46:1813-182122
10、EORTC/MSG典型侵袭性真菌CT表现Dense，well circumscribed lesions with or without a halo signair-crescentcavity对于免疫抑制病人，晕征出现的几率较高。22陈伟，第三军医大学西南医院放射科232.侵袭性真菌的典型CT表现晕征的定义：大结节周围的毛玻璃影大结节：结节1cmDRC指南：The Data Review Committee(DRC)of the Global Comparative Aspergillosis Study指南：环绕75%感染（血管侵袭性霉菌病，结核,毛霉菌,念珠菌，单纯性疱疹病毒）。晕征的
11、价值：侵袭性曲霉菌典型征象之一，反映预后。23陈伟，第三军医大学西南医院放射科24空气新月征（air crescent）多发生于粒细胞缺乏患者 AGIA 中性粒细胞恢复时，在初发浸润的第 626 天后出现，提示预后较好及免疫功能恢复；AGIA 的另一个特征性表现是反晕征，即中央磨玻璃影环以实变；.环形肺浸润伴有中心坏死和周围新月状或环形空洞，肺组织坏死形成空洞，组织收缩并形成空气新月征；24陈伟，第三军医大学西南医院放射科25空气新月征25陈伟，第三军医大学西南医院放射科26霉菌球-空气半月征26陈伟，第三军医大学西南医院放射科27hypodense signthe hypodense sig
12、n found in invasive pulmonary aspergillosis has been an indicator of good prognosis,which appear prior to cavitation(Hoon,2013)air crescent sign27陈伟，第三军医大学西南医院放射科28The reversed halo sign The RHS is defined as a focal,rounded area of ground-glass opacity surrounded by a nearly complete ring of consol
13、idationHansell DM,Bankier AA,MacMahon H,et al.Fleischner Society:glossary of termsfor thoracic imaging.Radiology 2008;246:69772228陈伟，第三军医大学西南医院放射科2022-12-1629侵袭性真菌病：空洞29陈伟，第三军医大学西南医院放射科3003肺真菌病及肺结核的鉴别诊断PART THREE31病例（ID：4632019）Halo sign 男性，77岁，因“间断咳嗽、咳痰3月余；发现血糖升高5年余。”于2012年06月06日入院31陈伟，第三军医大学西南医院放射
14、科32病例：Halo sign32陈伟，第三军医大学西南医院放射科33影像诊断中的困难及挑战CT影像具有同病异影、异病同影的特点。结核、巨细胞病毒、毛霉、念珠菌病、球孢子菌病及假单胞菌等引起的肺部感染也有晕征的报道；空气新月征常见于 AGIA 或真菌球，但罕见的棘球蚴病也可有类似表现；树芽征可见于细菌、病毒、真菌、结核分枝杆菌等引起的细支气管炎，也可见于吸入、弥漫性泛支气管炎等多种情况，需要鉴别诊断的疾病更多；难点一但因患者免疫状态的多样性，导致 IPA 的多样性，及其他病变可以相互混杂、演变；临床表现可能异常复杂，加之部分 IPA 起病隐匿，缺乏特征性临床表现，这给早期诊断，同时避免过度诊断
15、带来了挑战；难点二33陈伟，第三军医大学西南医院放射科34病例三（ID:295975）真菌？结核？34陈伟，第三军医大学西南医院放射科353.肺真菌病及结核的鉴别要点密度尚均匀（反晕）密度不均匀实变：边界模糊（晕征）清楚结节：少见常见索条影：较多见少见毛玻璃影：壁稍不光整、厚壁壁光整、薄壁空洞：少见常见钙化：肺真菌病肺结核35陈伟，第三军医大学西南医院放射科36病例一（ID:5236718）36陈伟，第三军医大学西南医院放射科37病例四（ID:6295629）37陈伟，第三军医大学西南医院放射科383.肺真菌病及结核的鉴别要点38毕业设计第二次汇报，段公子，西北工业大学航空学院首先确定肺内病变
16、类型：实变、结节、纤维、钙化、空洞。根据病变类型分析、缩小鉴别诊断的范围。结合临床表现、动态表现及其他检查的结果。病变类型鉴别诊断结合临床2022-12-1639病例五（ID：57401）男性，54岁，因“反复头晕、乏力、尿黄，活动后心悸5年，加重2天”于2011年01月30日入院；临床诊断：1.溶血性贫血 2.骨髓增生异常综合症-RCMD 3.重症肺炎；4.I型呼吸衰竭；入院血象：WBC 3.0109/L，RBC 1.101012/L，Hb 38g/L，Plt 134109/L，MCV 119.1fl，MCH 34.5pg,MCHC 290g/l；REC 5.7%；ESR 121mm/h；2
17、011-02-11患者诉喘累明显，予以间断低流量吸氧，仍有明显发热，每日体温在39以上，血常规：WBC 4.9109/L，RBC 1.381012/L，Hb 44g/L，Plt 58109/L，MCHC 299g/l；39陈伟，第三军医大学西南医院放射科40病例六：2011-02-10结节空洞 实变实变GGO40陈伟，第三军医大学西南医院放射科41治疗后 2011-02-17:痰液培养结果提示有真菌生长，加用伏立康唑抗真菌治疗。出院时情况：患者一般情况可，未诉乏力、发热不适，夜间休息可。41陈伟，第三军医大学西南医院放射科42治疗后：2011-4-7明显好转42陈伟，第三军医大学西南医院放射科
18、43病例七（ID7737263）患者，男性，34岁，因“乏力、眼黄20天，腹胀、腹痛10天”入院。2011-9-18出现咳嗽咳痰，2011-9-22加用氟康唑抗真菌，继续头孢吡肟抗细菌。患者症状缓解，精神饮食明显好转，体重增加约4Kg，肝功逐渐好转。43陈伟，第三军医大学西南医院放射科44病例七主动脉弓上层面2011-9-212011-10-302011-10-944陈伟，第三军医大学西南医院放射科45病例七主动脉弓层面2011-9-212011-10-302011-10-945陈伟，第三军医大学西南医院放射科46病例七主肺动脉窗层面2011-9-212011-10-302011-10-946
19、陈伟，第三军医大学西南医院放射科47病例七隆突下层面2011-9-212011-10-302011-10-947陈伟，第三军医大学西南医院放射科48病例七双肺下叶窗层面2011-9-212011-10-302011-10-948陈伟，第三军医大学西南医院放射科4904关于肺真菌及结核的个人体会PART FOUR50体会一：结核的影像表现多样肺结核存在，新旧不一、病灶多样。需要及肺真菌感染鉴别诊断。实际情况仅仅表现为实变1、实变、空洞、增殖结节、纤维灶同时存在；2、空洞的部位有一定倾向性：双肺上叶后段及双肺下叶背段；典型可以这样50陈伟，第三军医大学西南医院放射科51体会二：动态变化短期内结核的
20、动态变化没有细菌和真菌快大家十分谨慎，你必须下功夫观察变化的情况。实际情况在一到二周内复查1、实变病灶增多、增大、密度不均匀；2、树芽征；3、空洞空洞形态变化，空洞内壁变化；病灶变化51陈伟，第三军医大学西南医院放射科52体会三：结节密度及边界清楚结核的增殖早密度较，边界较清楚。有时候观察有无钙化点的特点。实际情况结核的结节表现大小及形态多样典型的增殖结核的增殖早表现为边界清楚，密度较转移性的结节稍高；周围可仔细寻找有无纤维灶；52陈伟，第三军医大学西南医院放射科结节53体会四：淋巴结的表现观察淋巴结的影像表现。无淋巴结肿大，无淋巴结钙化；实际情况肺结核的病人，肺门纵膈淋巴结常常可以发现钙化灶
21、。53陈伟，第三军医大学西南医院放射科54体会五：鉴别诊断非常复杂侵袭性真菌与肺结核的影像表现有时候非常相似，诊断非常困难。非典型征象在临床中很常见，怎么办？实际情况以为是结核，结果是真菌可以这样典型的CT征象54陈伟，第三军医大学西南医院放射科55书本上有些无法教授的东西，主要途径是在临床中学校和体会，反复琢磨，尤其是负面体验。真菌及结核的诊断是一个通过实践学习的过程诊断犯错的时候，也是在学习，这是一种逐渐递增的过程。55陈伟，第三军医大学西南医院放射科56注意的病灶特点（性质、部位，分布）；临床及影像征象的结合；高效学习（learn efficiently）；复习、总结、提高；小 结及临床结合，仔细、全面观察病变的特点，从影像鉴别从发，回到临床，不断学习来使己进步像一样学习虫56陈伟，第三军医大学西南医院放射科57 谢谢各位！Thanks for you attention！Thank you！Keep in touch!
