1、肺部真菌病诊断和治疗肺部真菌病诊断和治疗2真真菌菌3真真菌菌真菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌隐球菌隐球菌毛孢子菌毛孢子菌念珠菌念珠菌组织胞浆菌组织胞浆菌芽生菌芽生菌孢子丝菌孢子丝菌球孢子菌球孢子菌镰刀菌镰刀菌结合菌结合菌曲霉曲霉发癣菌发癣菌小孢子菌小孢子菌表皮癣菌表皮癣菌白念珠菌白念珠菌热带念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌黄曲霉黄曲霉黑曲霉黑曲霉构槽曲霉构槽曲霉土曲霉土曲霉4真真指伴宿主因素和免疫功能受损的深部指伴宿主因素和免疫功能受损的深部真菌感染，在临床上较为真菌感染，在临床上较为常见常见。浅部浅部深部深部皮肤、粘膜皮肤、粘膜指甲、毛发指甲、毛
2、发皮下组织皮下组织：孢子丝菌病、着色真菌病、足菌肿等孢子丝菌病、着色真菌病、足菌肿等原发性原发性：免疫功能正常，有或无临床症状的深免疫功能正常，有或无临床症状的深部真菌感染部真菌感染继发性继发性：5易易混混淆淆6易易混混淆淆7侵侵袭袭性性肺肺真真菌菌感感）8 中华医学杂志 2003；83（5）病例来源：北京协和医院感染科病房真菌感染总例数149人，其中134例SFI我国真菌感染发病情况变化趋势我国真菌感染发病情况变化趋势9各种念珠菌感染所占的比例各种念珠菌感染所占的比例10真菌致病菌种的变迁特点11IPFI诊诊 断断12诊 断 困 难13宿主宿主因素因素临床临床特征特征微生物学微生物学组织病理
3、组织病理 诊断IPFI要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染和类似临床表现的肺部疾病；分为确诊、临床诊断及拟诊三个级别+1415临临床床16Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9侵入性肺曲霉病（侵入性肺曲霉病（IPA）的特征）的特征17侵袭型肺曲菌病演变侵袭型肺曲菌病演变早期胸膜下结节，伴有晕征，数天后坏死出现空气半月征早期胸膜下结节，伴有晕征，数天后坏死出现空气半月征18侵袭型肺曲菌病M，40岁，AIDS病史，细支气管受累：树芽征，治疗前后对比19P PC CP P三个月前八月3日八月6日八月20日，用磺胺10天及17、25天女性，31岁，
4、因面部红斑6年，反复双下肢水肿10月，咳嗽、气促5天，发热1天入院 20 密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、以胸膜为基底肺念珠菌病 21Candida albicans infection in a 28-year-old man with acute myeloid leukemia and hematopoietic stem cell transplant.Franquet T et al.Radiology 2005;236:332-33722M，18岁，体检发现肺部病变，既往体健。WBC、ESR、CRP、HIV、血管炎三项、G试验阴性。肺穿活检证实。23Rev Iberoam M
5、icol 2002;19:52-56 European Journal of Radiology 51(2004)13013824毛毛霉霉菌菌肺肺脓脓F，40岁，咳嗽、发热1月，有多种自免疾病，服用激素，WBC、ESR、CRP升高，两性霉素B治疗后好转。252627u霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学法检出菌霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学法检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织丝或球形体，并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。标本、胸液或血液霉菌培养阳性。u酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学法检出酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学法检出酵
6、母菌和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵酵母菌和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。u肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。子菌包囊、滋养体或囊内小体。28临床诊临床诊断断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFIIPFI29宿主宿主因素因素临床临床特征特征组织侵组织侵入证据入证据真菌学真菌学至少符合至少符合1 1项宿主因素，项宿主因素，1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征和下列项次要临床特征和下列1 1项组织病理学或微生物学依据项组织病理
7、学或微生物学依据1.1.霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学法检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的肺霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学法检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的肺 组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。2.2.酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学法检出酵母菌和（或）假菌丝。肺组织酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学法检出酵母菌和（或）假菌丝。肺组织 标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。3.3.肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小
8、体。肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。30宿主宿主因素因素临床临床特征特征真菌学真菌学 至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征 和1项微生物学检查依据（无组织学依据）31宿主宿主因素因素临床临床特征特征真菌学真菌学至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征32注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）3334抗抗真真菌菌药药米卡芬净米卡芬净卡泊芬净卡泊芬净阻断细胞阻断细胞1,3-D-葡聚糖的合成葡聚糖的合成两性霉素两性霉素B与细胞膜上的麦角醇结与细胞膜上的麦角醇结合、破坏细胞膜通透性合、破坏细胞膜通透性 伏立、
9、伊曲、酮、伏立、伊曲、酮、氟康唑氟康唑阻断细阻断细胞色素胞色素P450的催化下生成的催化下生成14-去甲基羊毛醇去甲基羊毛醇阻断麦角醇的合成阻断麦角醇的合成 5-FC阻止阻止DNA和蛋白质的合成和蛋白质的合成核酸合成核酸合成DNA合成合成羊毛甾醇麦角醇麦角醇RNA合成合成蛋白质合成蛋白质合成细胞壁细胞壁细胞膜细胞膜353637药药代代动动383940患者禁用n肾功能不全时的剂量调整：肌酐清除率（肌酐清除率（mL/minmL/min）给药间隔给药间隔5024h10-5024h1024-36h41两两性性霉霉素素Bh hn避避免免及及其其他他肾肾毒毒性性药药物物合合用用n及及洋洋地地黄黄类类药药物
10、物合合用用时时警警惕惕洋洋地地黄黄毒毒性性反反应应,n用用药药前前给给予予小小剂剂量量（2 2至至5 5m mg g）肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素以以减减轻轻反反应应n静静脉脉滴滴注注时时可可在在液液体体加加入入肝肝素素或或间间隔隔1 1至至2 2日日给给药药一一次次，以以减减少少局局部部血血栓栓性性静静脉脉炎炎的的发发生生；同同时时应应避避免免药药液液外外漏漏导导致致局局部部刺刺激激。42两两性性霉霉素素n两性霉素B脂质复合物ABLCn两性霉素B胶体分散体ABCDn适应症：（1 1）I IF FI I的的经经验验及及确确诊诊治治疗疗。（2 2）无无法法耐耐受受两两性性霉霉素素的的患患者者。（
11、3 3）肾肾功功能能严严重重损损害害不不能能使使用用两两性性霉霉素素B B常常规规制制剂剂的的患患者者。43三三唑唑44菌种菌种氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑白色念珠菌白色念珠菌SSSS热带念珠菌热带念珠菌SSSS近平滑念珠菌近平滑念珠菌SSSS光滑念珠菌光滑念珠菌S-DD to RS-DD to RS-DD to RS-DD to R克柔念珠菌克柔念珠菌RS-DD to RSS葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌SSSS烟曲霉烟曲霉RSSS黄曲霉黄曲霉RSSS土曲霉土曲霉RSSS隐球菌隐球菌SSSS毛霉毛霉RRRS45药物药物氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑口服
12、生物利用度90%胶囊：20%左右口服溶液：50-60%96%蛋白结合率11-12%99.8%58%血脑屏障54-85%不可透过透过良好半衰期（h）27-3720-306-9代谢少量于肝脏绝大部分绝大部分排泄肾脏（原型80%）粪便（54%）肾脏（35%）多途径排泄肾脏（2%）血液透析可被清除不可被清除可被清除FDA妊娠分级C级C级C级464748菌活性，对新型隐n球菌无效，对接合菌无效。4950环孢素合用时，卡泊芬净药物浓度升高，曲线下面积增加约35%卡泊芬净及他克莫司合用时，卡泊芬净血药浓度下降26%及卡马西平、地塞米松、奈非那韦、苯妥英、利福平合用时，增加卡泊芬净维持剂量至70mg/d515
13、-氟氟525-氟氟胞胞嘧嘧损害AST、ALT升高n肾损害n胃肠道反应恶心、呕吐等n中枢神经系统可见一过性神经、精神异常53联联合合54 临床处理程序及策略临床处理程序及策略55I IP PF FI I的的染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。n继发性IPFI:多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度及缓急推荐处理程序见图1。5657临床诊断治疗临床诊断治疗拟诊治疗拟诊治疗靶向预防靶向预防一般预防一般
14、预防确诊治疗确诊治疗I IP PF FI I58常常见见的的59支支气气管管-6061念珠菌高危因素念珠菌高危因素相应临床表现相应临床表现痰培养白念痰培养白念血培养白念血培养白念可以确诊念可以确诊念珠菌肺炎并珠菌肺炎并念珠菌血症念珠菌血症 使用广谱抗生素使用广谱抗生素 使用中心静脉导管使用中心静脉导管疑疑诊诊血流感染表现血流感染表现 不典型的临床表现往往是念珠菌感染的典型表现不典型的临床表现往往是念珠菌感染的典型表现62治疗治疗情况情况一线药物一线药物二线药物二线药物评论评论侵袭性肺侵袭性肺曲霉病曲霉病伏立康唑伏立康唑（静点第一（静点第一天天6mg/kg 12小时小时1次，随次，随后后4mg/
15、kg 12小时小时1次；口次；口服服200mg 12小时小时1次）次）脂质体两性霉素脂质体两性霉素B（35mg/kg/d静点）静点）安浮特克（安浮特克（5mg/kg/d静点）静点）卡泊芬净（第一天卡泊芬净（第一天70mg静点，此后静点，此后50mg/d静点）静点）米卡芬净（米卡芬净（100150mg/d静点，剂量未静点，剂量未明确）明确）泊沙康唑（初始泊沙康唑（初始200mg 每天每天4次口服，次口服，此后为此后为400mg 每天每天2次）次）伊曲康唑（根据剂型选择药量）伊曲康唑（根据剂型选择药量）初始便进行初始便进行联合治疗是联合治疗是不推荐的。不推荐的。阿尼芬净临阿尼芬净临床应用经验床应用
16、经验较少较少63深部真菌感深部真菌感染染首选抗真菌药首选抗真菌药备选抗真备选抗真菌药菌药曲霉病曲霉病侵袭性肺曲侵袭性肺曲霉病（霉病（IPA）或肺外曲霉病或肺外曲霉病伏立康唑，或伏立康唑，或两性霉素两性霉素B脂质剂型或标准制剂脂质剂型或标准制剂联合用药：伏立康唑卡泊芬净，常规推荐联合用药：伏立康唑卡泊芬净，常规推荐替代治疗：卡泊芬净替代治疗：卡泊芬净各种方案如患者疗效好，各种方案如患者疗效好，23周后改用伏立周后改用伏立康唑口服康唑口服米卡芬净、阿尼芬净和泊沙康唑均对曲霉病米卡芬净、阿尼芬净和泊沙康唑均对曲霉病有效，但尚未批准作为适应证有效，但尚未批准作为适应证或开始使用或开始使用伏立康唑，伏立康唑，7-10天疗效天疗效不好，改用不好，改用两性霉素两性霉素B脂脂质体，或联质体，或联合治疗合治疗镰孢霉病（镰孢霉病（镰刀菌病）镰刀菌病）伏立康唑伏立康唑两性霉素两性霉素B，或脂质体两或脂质体两性霉素性霉素B，或，或泊沙康唑泊沙康唑6465隐球菌病-免疫缺陷/666768抗真菌感染防治策略Wison LS,et al.Value in Health.2005;5:26-3469谢谢 谢！谢！谢谢大家！
