1、胆石症的诊断与治疗及病例分析胆道解剖胆道解剖1、胆囊的大小和容积 812cm35cm，4060ml2、胆囊壁厚度 一般小于3mm，将4mm定义为胆囊壁增厚3、胆管直径肝内胆管0.300.35cm，超过0.5cm视为病理状态胆总管0.60.8cm，超过1cm视为病理状态4、胆囊三角 有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过胆道生理胆道生理1、成人每日分泌胆汁量 8001200ml，可经胆囊浓缩510倍（PTCD）2、每日胆囊分泌量 20ml粘液，即白胆汁（PTBD）3、血胆红素正常值 TBil 5.1322.24umol/L(0.3mg/dl1.3mg/dl)DBil 1.708.55 u
2、mol/L(0.1mg/dl0.5mg/dl)4、血浆淀粉酶正常值 125U/L临床表现临床表现决定临床表现的因素 部位、是否造成梗阻、是否感染梗阻的表现（黄疸、胆道扩张、肝区胀痛）感染的表现（高热寒战、休克、神经症状）迷走神经兴奋表现 饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛结果一与结果二的比较结果一与结果二的比较胆绞痛急性胆囊炎体温正常高热，可达40疼痛程度阵发性绞痛持续性疼痛腹膜炎无可能有Murphys血象WBC、N正常WBC、N升高B超胆囊增大胆囊壁增厚、毛糙相同点肠鸣音正常，肝功、胰功正常治疗解痉解痉、抗感染，急诊手术手术方式手术方式OC 顺行性、逆行性切除（哪种更安全？）LC 适应症一般状况较差
3、不能胜任开腹手术 禁忌症感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并向背部放射。125U/L若有条件，也可以作内镜下Oddi括约肌切开、取石。肠鸣音正常，肝功、胰功正常存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染)0*109/L，N 83%MRCP：胆总管及肝内胆管结石存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染)早诊断、早处理是关键 紧急手术！体温上升明显，可达40度以上Extent of amylase is not parallel to severity,10%of patients never have hyperamylas
4、emia(including fatal cases)诱因胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP后Tissue origin:pancreas,salivary glandsPE体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（），肠鸣音正常解痉、抗感染治疗，急诊手术B超或CT提示急性胰腺炎的征象。Serum amylase:Gold standard for AP患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩部放射，无腹胀、腹泻，自食去痛片无好转。常由于肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上可进展到“急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”早诊断、早处理是关键 紧急手术
5、！急性胰腺炎的临床表现症状腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克、全身并发症症状（ARDS、急性肾衰竭、心功能不全.）、感染体征腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱、腹部肿块（并发假性囊肿或脓肿时）、GreyTurner征/Cullen征（血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁）辅助检查血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血钙下降（脂肪坏死，分解出的脂肪酸与钙结合），B超、CTMarkers for Injury of PancreasuSerum amylase:Gold standard for APuTissue origin:pancreas,salivary glandsuEx
6、cretion:urine;half-life:2 hrsuTiming:elevated after 6 hrs,peaked at 24 hrs,decreased at 4872 hrs.uSpecificity:100%(3N);70%(N)Extent of amylase is not parallel to severity,10%of patients never have hyperamylasemia(including fatal cases)Amylase measurement is very valuable for identifying ascites or p
7、leural effusion of pancreatic origin.Urine amylase may remain elevated for 710 days in AP.It is also useful for the diagnosis of macroamylasemia,when Camylase/CCr is 50%within 24 hrsSerum amylase 20004000U/LIf elevation of amylase lasts 710 days,should be considered:obstruction of pancreatic duct.Hi
8、nts for Biliary Pancreatitis急性胆源性胰腺炎的治疗无胆道梗阻或胆管炎的类型主要采用非手术治疗。待急性炎症消退后，再处理胆道病变，作胆囊切除术，必要时作胆道探查。有胆道梗阻或胆管炎的病人应早期或急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道病变如胆总管切开取石，行T管引流；若胆囊未切除，应同时切除胆囊。若有条件，也可以作内镜下Oddi括约肌切开、取石。5*109/L，N 70%胆石症的诊断与治疗及病例分析存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染)感染的表现（高热寒战、休克、神经症状）血胆红素上升，直胆为主1、成人每日分泌胆汁量Bus胆囊增大，胆囊多发结石，最大1.Bus胆囊增大，胆囊壁
9、厚、毛糙，胆囊多发结石，最大1.禁忌症感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石Charcot三联征+休克患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.一般小于3mm，将4mm定义为胆囊壁增厚体温较高，血像较高，感染难以控制的20ml粘液，即白胆汁（PTBD）ERCP:Mirizzi Syndrome部位、是否造成梗阻、是否感染有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过胆囊/胆管结石、胆管扩张饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛对症支持抗休克、抗感染治疗存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染)急性胆囊炎急性胆囊炎重症急性胆管炎重症急性胆管炎
10、疼痛疼痛持续性疼痛持续性疼痛剧烈，无法忍受剧烈，无法忍受体温体温体温升高体温升高体温上升明显，可达体温上升明显，可达40度度以上以上黄疸表现黄疸表现一般无一般无常明显常明显感染性休克感染性休克 意识障碍意识障碍无无重症常见重症常见腹膜炎、腹膜炎、Murphys征征腹膜炎、腹膜炎、Murphys（）（）腹膜炎较重，腹膜炎较重，Murphys（）血血WBC，中性粒细胞比例，中性粒细胞比例血血WBC、N升高升高血血WBC、N明显升高明显升高B超超胆囊壁增厚、毛糙胆囊壁增厚、毛糙胆管扩张，结石胆管扩张，结石临床处理临床处理解痉、抗感染治疗，急诊解痉、抗感染治疗，急诊手术手术胆管减压，解除梗阻胆管减压，
11、解除梗阻急性胆管炎急性胆管炎临床表现寒战高热腹痛黄疸 寒战高热腹痛黄疸 感染性休克意识障碍病情进一步发展，感染持续，黄疸加重实验室检查感染的表现血WBC上升，可有血培阳性淤疸的表现血胆红素上升，直胆为主尿胆红素阳性，粪胆原和尿胆原多阴性ALP上升影像学检查超声表现为肝内外胆管的扩张，结石，胆囊壁增厚，胆囊增大等ERCP检查疑难病例增高增高饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染)C，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（），肠音正常禁忌症感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石1、神智障碍 2、脉搏120/min体温较高，血像较高，感染难以控制的常由于肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上可进展到“急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”突发右上腹痛2小时存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染)对症支持抗休克、抗感染治疗早诊断、早处理是关键 紧急手术！ERCP：胆总管结石血PAmy 86u/LCT：急性胆囊炎病情进一步发展，感染持续，黄疸加重急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶升高（3倍），影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其它急腹症；对症支持抗休克、抗感染治疗ERCP:Mirizzi Syndrome
