1、胫骨平台骨折的治疗进展3.辅助检查：X 线-平台骨折 C T-粉碎程度 塌陷范围 MRI-韧带损伤解剖特点：解剖特点：n 胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关 节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈凸形。从前向后有大约凸形。从前向后有大约1010的倾斜的倾斜 。n 平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。n 成人胫骨近端主要为松质骨。成人胫骨近端主要为松质骨。n 胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。外侧骨皮质
2、较内侧薄弱。致伤原因致伤原因n1、外翻应力、外翻应力 外髁骨折外髁骨折n2、垂直压力、垂直压力 T型或型或Y型骨折型骨折n3、内翻应力、内翻应力 内髁骨折内髁骨折 轻微创伤轻微创伤 老年人老年人 高能量创伤高能量创伤 中青年中青年后果n1、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形n2、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性关节炎、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性关节炎n3、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦相对松、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦相对
3、松弛，造成膝关节不稳定弛，造成膝关节不稳定n4、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍辅助检查：X 线-平台骨折 C T-粉碎程度 塌陷范围 MRI-韧带损伤胫骨平台骨折分类：胫骨平台骨折分类：n以骨折的以骨折的x线表现为分型依据：线表现为分型依据：n胫骨平台骨折的分类多种多样，如：胫骨平台骨折的分类多种多样，如：Hohl和和Moore分分型，型，Schatzker分型，分型，AO分型，分型，Schulak和和Gunn分分型等。最常用的为型等。最常用的为Schatzker分型。分型。Schatzker分型型型型型型型型型型
4、型型型AO分型B1B2B3C1C2C3Schatzker分型型外侧平台单纯劈裂骨折常见于年轻人型：外侧平台劈裂合并压缩性骨折型：外侧平台单纯压缩性骨折型：内侧平台骨折，可表现为单纯劈裂骨折或塌陷骨折 V型：双侧平台劈裂的双髁骨折型：关节面伴干骺端或胫骨干骨折 胫骨平台骨折的治疗目标：胫骨平台骨折的治疗目标：u 1、获得平整的关节面、获得平整的关节面u 2、正常的力线、正常的力线u 3、稳定的关节、充分的软组织愈合、稳定的关节、充分的软组织愈合u 4、功能范围的活动、功能范围的活动u 5、最终避免继发退行性骨关节炎、最终避免继发退行性骨关节炎治疗方法：一、保 守 治 疗二、手 术 治 疗治疗非手
5、术非手术治疗目的：恢复轴线和关节活动，不是骨折获得解剖复位 治疗非手术保守治疗方法：1.闭合复位 2.骨牵引 3.石膏、支具制动治疗非手术方法：膝关节锁定于伸直位1-2周，此后增加活动范围，伤后四周膝关节至少能屈曲到90，X线显示骨折线消失后方可负重。治疗非手术适应证为：n 无移位骨折或不完全骨折；n轻移位的外侧平台骨折；n 老年性骨质疏松患者的部分不稳定骨折；n伴有严重内科疾患患者；n 进行性骨质疏松症；n合并脊髓损伤患者；n 严重污染的开放性骨折；n骨折部位感染；部分枪击伤。治疗非手术禁忌症n胫骨平台骨折合并半月板损伤和交叉韧带损伤；n 骨折塌陷严重，非手术治疗难以复位者。治疗手术-经皮复
6、位固定技术 优点：n具有损失较小n感染发生率较低的优点n临床疗效较好 上海新华医院沈侠等提出使用空心螺丝钉的数目和长度根据劈裂骨折的骨缝长度和胫骨上端的宽度来决定，一般需要13根。治疗手术-经皮复位固定技术缺点：n对于复杂的粉碎性胫骨平台骨折伴发韧带半月板损伤不能兼顾。治疗手术-外固定架 n 1996年Dendrinos等报告使用Ilizarov外固定架治疗24例高能量损伤所致的胫骨平台骨折，结果表明疗效满意。治疗手术-外固定架nIlizarov外固定架等环形外固定架使用固定于环上的细张力克氏针固定骨折，可获得对小的关节周围骨块的良好把持力，但是难于学习应用，且在使用中耗时较多。n单臂外固定架
7、在使用上更为快捷、方便，但是无法牢固的固定关节周围骨块，特别是关节骨折较为粉碎或较小时使用不便。n组合式外固定架(hybrid fixations)，该种外固定架用细针在关节周围骨块中固定，并结合单臂半钉固定骨干，具有疗效好、使用便捷的优点。治疗手术-切开复位内固定技术 虽然传统的切开复位AO支撑钢板技术为感染、软组织并发症等诸多不利因素所困扰，但疗效更好的新的切开复位内固定技术正被不断研究、创造。治疗手术-切开复位内固定技术指征：n胫骨平台向内或向外倾斜超过5压缩大于05cm或胫骨髁宽度超过05cm；n劈裂骨折(1型)向外移位超过5mmn塌陷骨折(11型)凹入超过8mmn劈裂塌陷型骨折(Il
8、l型)，伴有移位的内髁骨折(IV型)及不稳定的双髁骨折(V型)伴有韧带、半月板损伤治疗手术-切开复位内固定技术内固定选择：目前已有许多钢板应用于胫骨平台骨折的治疗nT型扳nL型扳n高尔夫板nLiss钢板治疗手术-切开复位内固定技术1、Liss钢板以BO(生物接骨术)为原则，吸取了髓内钉技术、外固定支架的优点，经皮插入，最大程度地保护骨断及其周围的血供，保护骨折愈合的生物学条件。2、LISS钢板对于胫骨干骺端粉碎性骨折面是一种很好的选择，当螺钉与钢板锁定后，形成一个支撑整体，起着内支架的作用，锁钉具有自钻、自攻的性质，且具有角度稳定性，在轴向负荷时候，不会发生退钉现象。竹排技术rafting t
9、echniqueLISS固定治疗手术-切开复位内固定技术双钢板-粉碎严重、骨折块移位明显，需解剖复位、坚强内固定n传统的双侧坚强钢板固定：容易造成骨折不愈合、畸形愈合、皮肤感染坏死、骨髓炎等并发症。n罗从风等应用改良双侧钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折，为此类骨折提供了持续稳定的固定，有效的防止了骨折再移位及膝关节力线的改变，术后切口及软组织并发症明显减少。治疗手术手术入路正中入路：n多用于双髁骨折，便于同时显露双侧平台，也便于后期行关节置换n对周围软组织进行较大程度的剥离，从而破坏了骨折块的血供，增加了术后发生伤口的并发症及深部感染的风险治疗手术手术入路胫骨结节两侧的侧前方入路：n较膝前直切口
10、入路有着良好的骨组织血供保护作用及切口愈合n双侧切口可缩短切口长度及缩小伤口皮瓣游离面积n双侧切口间应最少保留8 cm 的皮肤桥，否则容易出现皮瓣坏死治疗手术手术入路n膝关节后侧入路：n不常用n需要一个熟悉的表浅和深部解剖知识。n切口创伤大，需要翻起较大的皮肤组织瓣，不利于皮肤的愈合；n且术中要显露血管神经，有血管神经损伤的弊端治疗手术手术入路改良的俯卧位“L”形后侧入路：n从肌间隙操作，对于正常骨组织及软组织损伤小：n有利于平台后髁骨折的复位和固定，具有暴露清楚、内固定安放方便、创伤小及临床疗效好等优点：n为治疗胫骨平台后侧骨折的较为理想的手术人路。治疗手术手术入路n经腓骨的后侧入路：1、S
11、olomon等 用横过腓骨的平卧位后外侧人路治疗8例胫骨平台后外侧骨折，所有骨折愈合，无膝关节不稳，无手术相关的并发症，认为该手术入路适用于所有的外侧平台骨折。2、Frosch等 介绍一种新的无须截断腓骨颈的侧卧位后外侧入路治疗6例胫骨平台骨折，无并发症和复位的再丢失。治疗手术手术入路优点：可以同时治疗合并的胫骨平台前外侧骨折，不失为治疗胫骨平台后外侧合并胫骨平台前外侧骨折的一种理想的手术入路，为改良的后侧入路治疗胫骨平台后侧骨折的一种补充，缺点：容易损伤腓总神经 由于取侧卧位，对于合并胫骨平台后内侧骨折时，需更换体位，给手术带来不便。治疗手术-胫骨平台后髁骨折 胫骨平台后髁骨折，作为胫骨平台
12、骨折类型中一种较为少见的骨折类型，临床诊断一般较明确。目前对于胫骨平台后髁的临床治疗，主要采用直接骨折复位，治疗手术-胫骨平台后髁骨折n膝关节后内侧入路n膝关节后外侧人路n膝关节正中入路治疗手术-膝关节合并损伤n半月板损伤n交叉带损伤n侧副韧带损伤 一期 OR 二期？治疗手术-膝关节合并损伤nHonkonen认为，在胫骨平台骨折的治疗中很少有实施半月板切除的指征，并发于胫骨平台骨折的绝大多数半月板损伤涉及红色区域，这使得自然修复或外科修复成为可能。n Scheedinck等证实对侧副韧带损伤采用保守治疗有着满意的疗效，并认为不应该在伤后立即试图重建前交叉韧带(ACL)，因为这意味着已遭受严重创
13、伤的膝关节将再一次承受明显的创伤。治疗手术关节镜n 镜下重点观察骨折块形态，移位方向和程度、软骨缺损程度、塌陷情况和塌陷软骨块的位置，并可按照关节镜直观结果进行骨折分型，其可作为术中和术后的最终诊断，对术前诊断起补充和纠正作用，尤其对一些X平片上无法发现的损伤，有很好的诊断作用。治疗手术关节镜优点：n直接提供良好的关节内视野，能发现关节内结构的病变并作出相应处理，避免漏诊，对于合并的半月板、韧带、软骨损伤进行清创、切除或修复；n 直视下将骨折解剖复位，精细观察周定的螺钉有无进人关节腔，指导螺钉的进针方向以及拧入螺钉的松紧程度；治疗手术关节镜优点：n 可反复冲洗，去除炎症介质、组织碎块，减轻致痛因素，降低切口感染的风险；n 手术创伤小，关节内干扰轻，有利于术后早期功能训练和康复，避免术后出现关节粘连、强直、感染等并发症；n不打开关节囊，骨膜剥离少，骨折愈合快。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
