1、病史介绍病史介绍一般情况6床，xxx，230 xxxxx4，男，58岁，食管中上段鳞癌伴多发转移既往史患者一年前于我科行胸腹腔镜联合食管癌根治术，术后于我科行放化疗。2016.3.25出现腰痛，检查PET-CT示：右侧颈部、双侧腋窝多发淋巴结，右侧腮腺、右上臂及其右侧臀部皮下、右侧颈部、胸10椎体多发结节状团块状代谢异常增高灶，考虑多发转移。于2016.4.1入住我科。病史介绍病史介绍现病史患者4.5MRI示：T11椎体病灶侵犯椎管。于4.13行椎体放疗，同时行TP方案化疗。病程中患者腰背部持续疼痛、间断高热最高体温达到39.5，予中断化疗。现医嘱予二护、软食，主要用药为维生素C、B6，奥施康
2、定，消癌平片，果导，开塞露。查体：患者一般情况可，睡眠饮食可，小便正常，大便便秘。查体右侧耳后一肿大淋巴结，约2x2C,右侧腋窝一肿大淋巴结约3x4C，质韧、活动差、无压痛、周围界限不清。生命体征为:血压 体温 呼吸 脉搏 阳性体征阳性体征2016.4.5 MRI示：T11椎体及其左侧附件异常信号灶，病灶侵犯椎管，伴椎管狭窄。常见脊椎转移的恶性肿瘤常见脊椎转移的恶性肿瘤 乳腺癌、肺癌、前列腺癌乳腺癌、肺癌、前列腺癌 宫颈癌、肾癌、甲状腺癌宫颈癌、肾癌、甲状腺癌 肝癌，消化道癌肝癌，消化道癌乳腺癌、肺癌，前列腺癌最为多见乳腺癌、肺癌，前列腺癌最为多见 脊柱转移性肿瘤流行病学脊柱转移性肿瘤流行病学
3、转移至脊椎恶性肿瘤仅次于肺和肝脏，转移至脊椎恶性肿瘤仅次于肺和肝脏，居第居第3位位胸椎为多见，其次为腰椎、颈椎胸椎为多见，其次为腰椎、颈椎40%以上死于恶性肿瘤病人发生脊椎转移以上死于恶性肿瘤病人发生脊椎转移 转移的主要途径为血行，少数为淋巴道转移的主要途径为血行，少数为淋巴道脊柱转移癌发生机理脊柱转移癌发生机理 Paget等(1989)提出“种子与土壤”学说 转移癌只有在适宜于其生长的环境中才能生长，而脊柱则提供了这一环境Recklinghausen等(1885)首先提出循环动力学说 脊柱血窦内缓慢流动的血液为血行播散的癌细胞提供了滞留与生长的场所。脊椎骨属于红骨髓，具造脊椎骨属于红骨髓，具
4、造血功能，血管丰富血功能，血管丰富,红骨髓本身特殊的血管显红骨髓本身特殊的血管显微解剖结构为肿瘤细胞生微解剖结构为肿瘤细胞生长提供适宜的环境长提供适宜的环境奇静脉奇静脉Batson 静脉丛静脉丛腰段腰段正常脊椎静脉系统为正常脊椎静脉系统为无瓣静脉丛无瓣静脉丛,有交通有交通支与上、下腔静脉联支与上、下腔静脉联系。脊椎静脉系统内系。脊椎静脉系统内血流缓慢，甚至可停血流缓慢，甚至可停滞或逆流。癌细胞进滞或逆流。癌细胞进入大循环容易在脊椎入大循环容易在脊椎停留。停留。脊柱转移癌临床表现脊柱转移癌临床表现1.1.疼痛疼痛 是最常见的症状。是最常见的症状。70%70%病人以脊柱疼痛为主要发病人以脊柱疼痛为
5、主要发 病特征。早期疼痛较轻，呈间歇性，病特征。早期疼痛较轻，呈间歇性，变为持续性。变为持续性。2.2.神经功能障碍神经功能障碍 最常见症状是运动功能障碍，常很快出最常见症状是运动功能障碍，常很快出现脊髓、马尾或神经根的压迫症状。可表现为根性神经痛、现脊髓、马尾或神经根的压迫症状。可表现为根性神经痛、感觉可减退、肌力减弱至瘫痪，常伴有括约肌功能障碍。感觉可减退、肌力减弱至瘫痪，常伴有括约肌功能障碍。脊柱转移癌临床表现脊柱转移癌临床表现3病理性骨折病理性骨折 椎体压缩性骨折，此时疼痛加剧，椎体压缩性骨折，此时疼痛加剧，可出现截瘫等。可出现截瘫等。4全身症状全身症状 原发癌症状和恶液质症状原发癌症
6、状和恶液质症状 常有贫血、消瘦、低热、乏力等常有贫血、消瘦、低热、乏力等 放疗是治疗脊柱转移癌的主要手段放疗是治疗脊柱转移癌的主要手段目的目的1.1.局部治疗椎体转移肿瘤，直接杀灭肿瘤细胞局部治疗椎体转移肿瘤，直接杀灭肿瘤细胞2.2.缓解疼痛，防治病理性骨折，约缓解疼痛，防治病理性骨折，约606080%80%放疗后其放疗后其疼痛缓解。疼痛缓解。3.3.缩小瘤体，即术前治疗为手术准备。缩小瘤体，即术前治疗为手术准备。护理诊断及措施护理诊断及措施疼痛疼痛 与肿瘤侵犯椎管有关与肿瘤侵犯椎管有关目标：目标：患者的疼痛得到良好的控制患者的疼痛得到良好的控制措施：措施：1.1.观察疼痛的程度、持续时间、部
7、位。观察疼痛的程度、持续时间、部位。2.2.指导病人适当休息，减少机体消耗。指导病人适当休息，减少机体消耗。3.3.分散病人的注意力，指导病人使用放松技分散病人的注意力，指导病人使用放松技术。术。4.4.遵医嘱给予止痛药，注意用药后的效果，遵医嘱给予止痛药，注意用药后的效果，指导病人指导病人 预防用药后不良反应的发生预防用药后不良反应的发生 5.5.提供舒适的环境，采取舒适的体位，减少提供舒适的环境，采取舒适的体位，减少疼痛。疼痛。6.6.集中护理操作，注意动作轻柔。集中护理操作，注意动作轻柔。评价：患者疼痛控制良好评价：患者疼痛控制良好护理诊断及措施护理诊断及措施便秘便秘 与止疼药的不良反应
8、有关与止疼药的不良反应有关目标：病人排便型态正常目标：病人排便型态正常措施：措施：1.增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食维素多的食 物种类；讲解饮食平衡的重要性物种类；讲解饮食平衡的重要性.2.多饮水，鼓励每天至少喝多饮水，鼓励每天至少喝15002000ml。3.鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。4.建议早餐前建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。分钟喝一杯水，可刺激排便。5.避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕。头晕。6.指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动指
9、导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动,促进最促进最佳的排便佳的排便 型态。型态。7.遵医嘱用药，使用开塞露、缓泻剂，告遵医嘱用药，使用开塞露、缓泻剂，告知相关注意知相关注意 事项。事项。8.记录大便的次数和颜色、形状。记录大便的次数和颜色、形状。评价：病人排便型态改善评价：病人排便型态改善护理诊断及措施护理诊断及措施营养失调营养失调 与肿瘤消耗有关与肿瘤消耗有关目标：保证患者充足的营养目标：保证患者充足的营养措施：措施：1.解释疾病、营养、治疗效果的联系，让病人了解解释疾病、营养、治疗效果的联系，让病人了解营营 养的重要性。养的重要性。2.高热量，高蛋白，高维生素，清淡易消化饮食鼓高热量，高蛋白，高维
10、生素，清淡易消化饮食鼓励励 病人少量多餐，注意蛋白质的合理摄入。病人少量多餐，注意蛋白质的合理摄入。3.鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而而 增加食欲增加食欲 4.遵医嘱给予营养对症支持治疗遵医嘱给予营养对症支持治疗。5.餐前休息片刻，做好口腔护理，创造清洁舒适愉餐前休息片刻，做好口腔护理，创造清洁舒适愉悦悦 的就餐环境的就餐环境评价：体重无明显变化评价：体重无明显变化护理诊断及措施护理诊断及措施体温过高体温过高 与感染有关与感染有关目标：患者体温恢复正常目标：患者体温恢复正常措施：措施：1.严密观察病情，定时测量体温严密观察病情，定时测量体
11、温 2.给予患者足够的营养和水分。给予患者足够的营养和水分。3.遵医嘱口服消炎药头孢他啶遵医嘱口服消炎药头孢他啶 4.加强基础护理。加强基础护理。5.加强心理护理。加强心理护理。评价：患者体温正常评价：患者体温正常护理诊断及措施护理诊断及措施焦虑焦虑 与肿瘤转移患者担心疾病预后有关与肿瘤转移患者担心疾病预后有关目标：患者表现舒适放松，能应对目前情况目标：患者表现舒适放松，能应对目前情况措施：措施：1.向患者进行自我介绍并讲解病房环境，减向患者进行自我介绍并讲解病房环境，减轻患者的轻患者的 陌生感，建立良好的护患关系。陌生感，建立良好的护患关系。2.帮助家属与患者间更好的沟通，给予患者帮助家属与
12、患者间更好的沟通，给予患者心理支持。心理支持。与其多沟通，了解患者的心理状况。与其多沟通，了解患者的心理状况。3.向患者讲解疾病的相关知识，让患者对病向患者讲解疾病的相关知识，让患者对病情有正确情有正确 的认识并能积极面对。的认识并能积极面对。评价：患者焦虑感减轻。评价：患者焦虑感减轻。护理诊断及措施护理诊断及措施知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识目标：患者了解疾病相关知识目标：患者了解疾病相关知识措施：措施：1.1.加强相关疾病知识的宣教，宣教开始时，加强相关疾病知识的宣教，宣教开始时，让病人及让病人及 家属明确学习的目的。家属明确学习的目的。2.2.允许患者选择其认为最重要
13、的和最想学的允许患者选择其认为最重要的和最想学的内容。内容。3.3.允许和鼓励患者可自学有关知识。允许和鼓励患者可自学有关知识。4.4.讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不知识到不 太熟悉或抽象的概念过渡。太熟悉或抽象的概念过渡。5.5.给病人练习或复述信息的机会，并给病人练习或复述信息的机会，并对掌握情况进行对掌握情况进行 反馈。反馈。6.6.鼓励病人提出问题，耐心给予解答。鼓励病人提出问题，耐心给予解答。评价：患者能大致复述相关知识点评价：患者能大致复述相关知识点潜在并发症潜在并发症 放射性脊髓炎、截瘫放射性脊髓炎、截瘫1.密切观察病人的病情，观
14、察有无肌肉萎缩、腱反射消失。倾听病人主诉，有无手足麻木、蚁走感、四肢无力、感觉障碍。有无大小便失禁。2.放射性脊髓炎主要在于预防，加强放射防护及废弃放射源的管理。放疗同时早期给予维生素B1、B12、B6及促神经细胞代谢药物。3.截瘫治疗与护理比较困难，需要长期的坚持不懈。截瘫患者生活难以自理，为了预防相关并发症，截瘫的护理便尤为重要。1、进清淡易消化饮食，多吃些蔬菜水果，促进胃肠蠕动，加强营养。2、培养大便习惯，每日定时(如晚8点)用开塞露或按摩等促进排便，养成规律大便的习惯；3.插尿管者应多饮水，每日20003000ml，每34小时放小便一次，以免膀胱挛缩，尿管应每周更换1次，预防尿路感染。4.定时翻身、扣背，促进咳痰避免形成坠积性肺炎。床铺要平整、清洁、柔软，预防褥疮形成5.瘫痪肢体给以被动活动、按摩或针灸治疗，预防肌肉萎缩，促进恢复。健康教育健康教育1.高热量，高蛋白，高维生素，清淡易消化软食，少量多餐，注意蛋白质的合理摄入。多吃蔬菜水果，多饮水。2.告知放疗的相关注意事项，减轻放疗的不良反应。3.告知疼痛及止疼药的相关知识，积极预防及处理药物的不良反应。以及非药物止疼的方法。
