1、南京医科大学第一附属医院康复医学科南京医科大学第一附属医院康复医学科钱开林钱开林l一、定义一、定义 脑瘫（脑瘫（cerebral palsy，CP）又称Little病病，指出生前到生后1个月以内（或3周岁前）各种原因导致的一种非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动控制障碍及姿势异常。l在脊髓灰质炎被控制以后，在小儿在脊髓灰质炎被控制以后，在小儿时期，脑性瘫痪所造成的残疾更显时期，脑性瘫痪所造成的残疾更显突出。突出。l我国我国17岁小儿中，脑瘫患病率为岁小儿中，脑瘫患病率为1.22.7。l我国我国“九五九五”攻关课题的一项研究攻关课题的一项研究数据显示，至数据显示，至2003年我国共有脑瘫年我国共
2、有脑瘫患儿约患儿约31万万例，而且每年新增例，而且每年新增4万万例。例。l1.病变发生在生命早期；l2.病变为非进展性，脑损伤程度取决于发病当时，不会进一步恶化；l3.主要表现为运动障碍运动障碍，如：肢体瘫痪、肌肉痉挛，姿势异常、运动协调控制异常等。l（一）运动障碍（一）运动障碍l（二）感觉障碍（二）感觉障碍l（三）癫痫（三）癫痫l（四）（四）ADL低下低下l（五）言语和语言障碍（五）言语和语言障碍l（六）智力低下（六）智力低下l（七）人格与行为异常（七）人格与行为异常l（八）学习困难（八）学习困难l1.肌张力异常（是是CP的分型标准的分型标准）：见表见表1 过高、过低、波动不定、不协调；l2
3、.反射及运动反应异常：见表见表2 原始反射持续存在，妨碍运动；l3.病理反射出现；l4.复杂的运动反应迟缓或缺失。l一、按临床表现分一、按临床表现分 1.痉挛型 2.手足徐动型 3.强直型 4.共济失调型 5.震颤型 6.肌张力低下型 7.混合型 8.无法分类型l二、按瘫痪部位分二、按瘫痪部位分 1.单瘫 2.截瘫 3.偏瘫 4.双瘫 5.三肢瘫 6.四肢瘫 7.双重性偏瘫注：引自注：引自1988年佳木斯第年佳木斯第一届小儿脑瘫会议一届小儿脑瘫会议l表表2原始反射的出现及消失原始反射的出现及消失（例）（例）原始反射原始反射出现时间出现时间消失时间消失时间Moro反射（拥抱反射）反射（拥抱反射）
4、出生时出生时6个月个月手指抓握反射手指抓握反射出生时出生时6个月个月反射行走反射行走出生时出生时6个月个月非对称性紧张性颈反射（非对称性紧张性颈反射（ATNR）生后生后2个月个月4个月个月对称性紧张性颈反射（对称性紧张性颈反射（TNR）生后生后4个月个月10个月个月颈翻正反射颈翻正反射生后生后2个月个月终生终生躯干对躯干的翻正反射躯干对躯干的翻正反射712个月个月终生终生保护性伸展反射保护性伸展反射向两侧向两侧8个月个月终生终生平衡反射平衡反射站立位站立位1221个月个月终生终生l1.视力缺损l2.听觉障碍l3.深、浅感觉障碍l脑瘫和癫痫同时存在，往往有共同的病因和病理基础，常互为因果。l发生
5、率：缺乏精确数据，大约在25-30%。l痉挛型最常见，共济失调型最少见；l类型：类型：局灶性发作、一侧性发作、强直痉挛性发作、Lennox-Gastaut综合征、继发性婴儿痉挛等等。l饮食困难；饮食困难；l穿衣困难；穿衣困难；l体位转换困难；体位转换困难；l移动困难；移动困难；l用厕困难。用厕困难。l表现：口吃（流利性差）、发音不清、失语等等；l发生率：3070%。一、医疗康复一、医疗康复l1、药物治疗、药物治疗l2、物理治疗（、物理治疗（PT）l3、作业治疗（、作业治疗（OT）l4、中医疗法、中医疗法(中药中药.针推针推)l5、手术治疗、手术治疗l6、神经阻滞、神经阻滞（肉毒毒素、巴氯酚等）
6、（肉毒毒素、巴氯酚等）l7、康复护理、康复护理l8、言语治疗、言语治疗l9、康复工程、康复工程（矫形器等辅助器械）（矫形器等辅助器械）l10、文体疗法、文体疗法（情绪（情绪.协调性协调性.灵活性）灵活性）l11、音乐疗法、音乐疗法(矫治心理缺陷矫治心理缺陷.情绪情绪)二、其它康复措施二、其它康复措施 1、教育康复、教育康复（上学接受教育是上学接受教育是CP患儿康复中最优先考虑的内容）患儿康复中最优先考虑的内容）2、社会康复、社会康复（如：家庭及经济状况调查、家居改造（如：家庭及经济状况调查、家居改造 ）3、职业前准备、职业前准备（根据患儿潜能或能力提供专业技能培训）（根据患儿潜能或能力提供专业
7、技能培训）CP的药物治疗的药物治疗一、目的：一、目的：改变患儿的生理异常，促进脑发育，减轻残疾程度，改善残疾程度，改善功能或预防残疾的发生。二、适应对象：二、适应对象：一般以学龄前儿童为主。l三、内容：三、内容：l1、手足徐动型、手足徐动型-常配合使用安坦和左旋多巴、金刚烷胺、美多巴等药物；l2、痉挛型、痉挛型-应用力奥来素、美多巴等肌紧张松弛剂，美多巴美多巴应从小剂量开始逐进加量，最大参考剂量不超过500mg/d，可同时配合安坦（不超过10mg/d）。力奥来素也力奥来素也应从小剂量开始，8岁以下30-40mg/d；大于8岁总量不可超过60mg/d。l3、合并癫痫、合并癫痫-给予鲁米那、丙戊酸
8、钠等。l4、促进脑细胞代谢、促进脑细胞代谢-脑活素、赖氨酸、VitB等。l物理治疗（物理治疗（PT）l1、利用物理因子进行治疗：、利用物理因子进行治疗：l如-水疗（水中运动疗法）、电疗（如FES等）、生物反馈治疗等等。l2、运动疗法：、运动疗法：l原理：原理：神经发育学和神经生理学；l目的：目的：抑制异常的反射和运动模式，促进正常运动的出现。l方法：方法：Bobath技术等等。l手术治疗：手术治疗：l目的：目的：通过改善患儿的解剖异常来消除功能障碍；l适应征：适应征：4岁、双下肢障碍为主、合并有关节畸形，同时智力和语言障碍较轻的痉挛型患儿。l方法：方法：l 肌腱延长术、神经肌肉切断术等；l 肌
9、肉张力特别高时还可采用选择性脊神经根切断术（selective posterior rhizotomy，SPR）l一、定义：一、定义：l脑瘫的作业治疗脑瘫的作业治疗是在一定的背景（物理是在一定的背景（物理的、社会的、文化的环境）下，以感觉、的、社会的、文化的环境）下，以感觉、运动、认知和心理技巧为基础，针对患运动、认知和心理技巧为基础，针对患儿在儿在自理、游戏和休闲活动、上学自理、游戏和休闲活动、上学三三个个方面的功能表现进行锻炼。方面的功能表现进行锻炼。l作业治疗的作业治疗的领域领域相当广泛，包括：相当广泛，包括：l（1）姿势控制的发育；l（2）手技巧的发育；l（3）感觉统合；l（4）视感知
10、；l（5）心理和情感问题；l（6）进食和口运动技巧；l（7）自理和独立性适应；l（8）游戏；l（9）书写技巧；l（10）移动等等。l二、作业治疗分类：二、作业治疗分类：l l （1）功能性作业治疗）功能性作业治疗；l （2）心理性作业治疗；）心理性作业治疗；l （3）精神疾患作业治疗；）精神疾患作业治疗；l （4）儿童患者作业治疗）儿童患者作业治疗 。l脑性瘫痪常用的作业治疗是：脑性瘫痪常用的作业治疗是：功能性作业功能性作业治疗、儿童患者作业治疗治疗、儿童患者作业治疗。其目的是：其目的是：改善改善患儿上肢的活动能力和手部运动的灵巧性等，患儿上肢的活动能力和手部运动的灵巧性等，提高患儿的日常生活
11、自理能力。提高患儿的日常生活自理能力。（一）评估的意义：（一）评估的意义：l1.了解瘫痪的严重程度；l2.了解病情的发展；l3.观察治疗的效果和患儿治疗后的适应情况。l4.确定患儿功能能恢复的程度。（二）评估方法：（二）评估方法：l1、询问病史、主观症状；l2、观察各项体征；l3、检查：l （1）.运动系统的评定l （2）.感觉功能的检查l （3）.综合功能检查l（1）肌张力（）肌张力（ashworth）l（3）关节活动范围）关节活动范围l（5）精细运动功能）精细运动功能l（7）行走能力）行走能力l（2）肌力检查（）肌力检查（lovvett）l（4）手眼协调能力）手眼协调能力l（6）口面部运动
12、）口面部运动l（8）平衡检查）平衡检查l1、浅感觉功能：、浅感觉功能：l 触觉、痛觉、温度觉；触觉、痛觉、温度觉；l2、深感觉：、深感觉：l 本体感觉、物体辨别觉；本体感觉、物体辨别觉；l1、运动发育评估、运动发育评估l“二抬、四翻、六会坐、七滚、八爬、周会走二抬、四翻、六会坐、七滚、八爬、周会走”l2、精神发育评估、精神发育评估l3、日常生活活动能力评估：、日常生活活动能力评估：ADL（BI）l注：每注：每69个月复查一次。个月复查一次。脑瘫儿童综合功能评价表脑瘫儿童综合功能评价表项项 目目评评 分分项项 目目评评 分分日期日期日期日期日期日期一、认知功能一、认知功能10项项二、言语功能二、
13、言语功能10项项认识常见形状理解.如冷、热、饿分辨常见概念有沟通的愿望基本空间概念能理解别人的表情动作认识四种颜色能表达自己的需求认识画上东西能说23个字的句子能画圆.竖.横.斜线能模仿口部动作注意力可集中瞬间发b、p、a、o、ao等音对经过事情的记忆遵从简单指令寻求帮助.表达意愿能简单复述能数数和做加减法能看图说简单的话项项 目目评评 分分项项 目目评评 分分日期日期日期日期日期日期三、运动能力三、运动能力10项项四、自理动作四、自理动作10项项1、头部控制1、开水龙头2、翻身2、洗脸、洗手3、坐3、刷牙4、爬4、端碗5、5、用手或勺进食6、站6、脱穿上衣7、走7、脱穿裤子8、上下楼梯8、脱
14、穿鞋袜9、伸手取物9、解系扣子10、拇食指取物10、便前、便后处理脑瘫儿童综合功能评价表（续脑瘫儿童综合功能评价表（续1）项项 目目评评 分分日期日期日期五、社会适应五、社会适应10项项1、认识家庭成员2、尊重别人、见人打招呼3、参与集体性游戏4、自我称谓和所有关系5、能与母亲离开6、知道注意安全，不动电、火7、认识所在的环境8、能否与家人亲近9、懂得健康和生活10、能简单回答社会性问题脑瘫儿童综合功能评价表（续脑瘫儿童综合功能评价表（续2）总分总分（1）分；（分；（2）分；（分；（3）分。分。功能状态总评：功能状态总评：脑瘫儿童综合功能评价表（续脑瘫儿童综合功能评价表（续3）内容说明：内容说
15、明：评分标准：评分标准：a.每项完成2分；b.每项大部分完成1.5分；c.每项完成一半1分；d.每项小部分完成0.5分；e.不能完成0分。疗效评定标准：疗效评定标准：a.显效总分提高20%；b.有效总分提高119%；c.无效总分未提高，甚至减少。l（一）OT需要解决的问题l（二）治疗目的l（三）制订计划需要注意的事项l（四）共同训练目标l脑瘫的物理治疗（PT）和作业治疗（OT）会有重叠，都会涉及到坐起、爬行、行走、平衡、反射等运动技术。l（1）PT更多侧重于大体运动技术的发展，主要涉及大肌群如腿、躯干、上肢近端部位的肌肉。l（2）OT侧重于精细运动技术的发展，主要涉及手、臂和脸部的肌群；在训练
16、中注意视、听、触等感觉输入。l脑瘫患者需要在OT训练中解决的问题：l1.肌张力或运动质量（运动僵硬）问题；l2.基本手技术；l3.复杂的手技术：如剪刀、写字等等；l4.需要手眼协调的技术；l5.负重下的上肢使用，如爬行时手向不同方向取物。l6.生活自理的技术；l7.需要空间概念理解的本体技术，如：猜谜、深度感觉、构建，阅读前准备（字母和形状的辨认）。l8.感觉形成功能；感觉整合；l9.基本的非语言交流和功能性玩耍技术。l1.运动方面l2.感觉方面l3.感、认知方面l4.自我料理方面l5.学习能力方面l6.娱乐方面l1.随时调整训练内容；l2.有很强的针对性；l3.带有鼓励性质；l4.做好解释和
17、示范；l5.定期随访；l6.充分发挥家长的作用；l7.明确各型脑瘫的训练目标。l1.尽量用正常的方式运动；l2.使用身体的双侧；l3.学会做与日常生活活动相关的活动；l4.在卧、坐、跪和站位时保持直立位；l5.预防各种畸形。l（一）、基础训练；l（二）、上肢功能训练；l（三）、手功能训练；l（四）、ADL训练；l 1.头部控制能力训练；l 2.翻身训练；l 3.坐位保持训练；l 4.坐位平衡训练；l 5.爬行训练。l（1）上肢关节活动度训练（被动、主动）上肢关节活动度训练（被动、主动）l被动关节活动原则：被动关节活动原则：l慢速慢速充分牵拉肌腱，使肌肉放松，通常在关键位置需停留13秒（时间逐渐
18、延长，以免引起患儿不适）l全关节活动范围全关节活动范围-如肌腱有挛缩，牵拉时不要引起明显的疼痛，关节活动范围要逐渐扩大；l每日坚持每日坚持-2次/日，根据痉挛程度，每次持续1530秒。l随着患儿年龄增长，可由被动活动向主动活动过渡，要坚持终生。要坚持终生。l（2）上肢支撑能力训练）上肢支撑能力训练如手膝位爬行、双手前撑物体站立等如手膝位爬行、双手前撑物体站立等。l在作业治疗领域中手功能训练是在作业治疗领域中手功能训练是重中之重重中之重，因为：因为：l首先，首先，小儿在未能掌握足够的平衡功能前，已经能够利用抓握动作来辅助其运动技能的发展；如：.40周能抓摇篮从卧位拉至坐位跪位站立；.44周后就可
19、抓紧物体站立，并且懂得将一脚提起离地站立；.48周就能攀扶家具并绕行。l其次，其次，人类通过手接触自己和他人的身体或物体并作用于自然界完成工作（学习）、游戏或自理活动。精细运动依赖于稳定性和可动性模式有效结合的能力，小儿必须有效地发育稳定躯干、将躯干维持在直立位置而不需要频繁依赖一侧或双侧手臂来维持平衡的能力。按照神经发育学原理，小儿要顺序发育肩、肘、腕关节的稳定性和可动性模式，这样手臂的使用既能独立于躯干运动，又能有效地与躯干运动相结合，最终形成稳定、可动地应用手的能力。lA.A.准备活动：准备活动：.患儿体位的摆放；l .抑制或促进肌张力；l .改善姿势控制的活动；l （如骨盆、肩、头的控
20、制）lB.B.手技巧训练：手技巧训练：.强调手、臂的分离运动；l （如外旋、旋后旋后（最难）（最难）和腕的伸展）l .伸、抓抓(3(3指）指）、运和放的活动；l .手指的分离运动（配合矫形器）（配合矫形器）；l .手内操作活动（手内调整）；l .双手活动；lC.C.一般性技巧：一般性技巧：.手技巧在功能活动中的整合。.患儿体位的摆放：患儿体位的摆放：选择最能诱发患儿特定技巧、而且患儿能够利用该技巧选择最能诱发患儿特定技巧、而且患儿能够利用该技巧的体位；如：的体位；如：a.仰卧位：对幼儿的手臂运动和运动中对双手的视觉注仰卧位：对幼儿的手臂运动和运动中对双手的视觉注视有效；视有效；b.俯卧位俯卧位
21、对训练肩的稳定性和肘屈曲对训练肩的稳定性和肘屈曲900时的同时收缩、时的同时收缩、一侧负重另一侧操作时身体两侧的分离、双手的粗大操一侧负重另一侧操作时身体两侧的分离、双手的粗大操作及对双手的视觉注意适合。作及对双手的视觉注意适合。c.侧卧位侧卧位能将双手放到中线，肘能最大伸展以能够取能将双手放到中线，肘能最大伸展以能够取物，可以促进单臂运动（如拍物体）和双手的活动。物，可以促进单臂运动（如拍物体）和双手的活动。d.坐在桌边是常用体位（坐椅稳定、侧方支持和胸带，坐在桌边是常用体位（坐椅稳定、侧方支持和胸带，桌面是工作台而非支持面）桌面是工作台而非支持面）.抑制或促进肌张力抑制或促进肌张力.改善姿
22、势控制的活动；改善姿势控制的活动；A.持续缓慢的旋转有利于降低肌肉张力；持续缓慢的旋转有利于降低肌肉张力；B.上肢负重：目的是帮助患儿增进整体稳定性，表现上肢负重：目的是帮助患儿增进整体稳定性，表现为：为：a.可明显改善姿势控制能力和提高肩肱关节的可明显改善姿势控制能力和提高肩肱关节的稳定性；稳定性；b.也可促进患儿在轻微重心转移是维持肘的同也可促进患儿在轻微重心转移是维持肘的同时收缩和一定程度的腕伸展；时收缩和一定程度的腕伸展；c.还可提供本体感觉刺激。还可提供本体感觉刺激。C.操作：应根据患儿的技巧水平，负重活动可在肘、操作：应根据患儿的技巧水平，负重活动可在肘、手支撑俯卧位、侧卧位、和长坐位进行。如果患儿明手支撑俯卧位、侧卧位、和长坐位进行。如果患儿明显的腕背伸困难，最适合体位是肘支撑俯卧位和侧卧显的腕背伸困难，最适合体位是肘支撑俯卧位和侧卧位。位。l侧重于：侧重于：l（1）进食训练；）进食训练；l（2）更衣训练；）更衣训练；l（3）如厕动作训练；）如厕动作训练；l（4）沐浴训练；）沐浴训练；l（5）睡眠及良好肢位的保持训练。）睡眠及良好肢位的保持训练。l在作业治疗过程中应该配合娱乐娱乐活动活动的穿插和引导式教育引导式教育以及神神经发育治疗经发育治疗。l （2005年年1月月3日）日）
