1、腹泻病 diarrhea 天津医科大学第二医院儿科 刘长山 定义 腹泻病（diarrheadiarrhea）是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的消化道综合征 流行病学?发展中国家：发展中国家：5y以下儿童常见病，以下儿童常见病，占死亡占死亡病因的病因的15%?中国：婴幼儿常见疾病，6m-2y发病率高?美国：常见病，死亡率低美国：常见病，死亡率低 发展中国家儿童腹泻发病率 2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因 急性呼吸道感染 腹泻腹泻 疟疾 麻疹 艾滋病艾滋病 围产期疾患 其它 18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinical mana
2、gement of acute diarrhea Sources:The world health report 2003,WHO,Geneva.一、易感因素一、易感因素?消化系统发育不健全?胃肠负担重?免疫系统发育不成熟?肠道菌群失调?人工喂养 消化系统发育不健全?胃酸、消化酶量分泌少，酶活性低，不能适应食物质和量的较大变化。?婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差。?婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊 生长发育快，所需营养物质相对较多 胃肠道负担较重，易发生消化不良。一、易感因素一、易感因素 免疫系统发育不成熟免疫系
3、统发育不成熟 消化道有三个防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 易感因素 粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受（oral tolerance,OT）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。免疫系统发育不成熟免疫系统发育不成熟 易感因素 婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的发生是育成熟，对感染的发生是 肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫 口服耐受机制也不完
4、善。易感因素 免疫系统发育不成熟 肠道菌群失调 新生儿新生儿正常肠道菌群未建立，某些因素可致肠道，某些因素可致肠道菌群失调。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。菌群失调。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2 Treg cells T T IL-10 TGF-IFN-or IL-4 正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道 先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。易感因素 人工喂养?母乳含有体液因子，巨噬细胞和粒细胞、溶酶 体、溶菌酶等，有很强的抗肠道细菌作用。?家畜乳比母乳喂养患儿肠炎感染机会高 10倍。?家畜乳免疫成分的破坏，如加热。?乳具的消毒，家畜乳、配方奶。易感因素 感染
5、的动物 感染的人 水 易感人群 食物 肠道内感染途径肠道内感染途径 病原经粪口途径 病因 （一）感染性因素 1.病毒病毒 2.细菌 3.真菌 4.寄生虫 以前两者多见，尤其是病毒感染 1.病毒病毒 寒冷季节，80%由病毒感染引起。主要病原：轮状病毒(rotavirus)星状病毒(astrovirus)诺沃克病毒(Norwalk virus)、札如病毒属(sapovirus)还包括：柯萨奇病毒(coxsackie virus)、埃可病毒(echo virus)、肠道腺病毒(enteric adenovirus)环曲病毒(torovirus)From Kapikian AZ,Chanock RM.
6、Rotaviruses.In:Fields Virology 3rd ed.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.发达国家 细菌 不明原因 轮状病毒 杯状病毒 轮状病毒 大肠杆菌 寄生虫 其他细菌 腺病毒 杯状病毒 星状病毒 腺病毒 星状病毒 不明原因 欠发达国家 感染性因素-肠道内感染 引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布 轮状病毒的结构与功能 1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现human rotavirus(RV)属呼肠病毒科RV属。电镜下：6575nm的20面体，核心4550nm，周围包绕二层壳体，内壳有2224个辐
7、射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20?C可长期保存。感染性因素-肠道内感染 Photo Credit:F.P.Williams,U.S.Environmental Protection Agency;Adapted from Parashar et al,Emerg Inft Dis 199814(4)561570 粪便中的轮状病毒颗粒粪便中的轮状病毒颗粒 感染性因素感染性因素-肠道内感染肠道内感染 感染性因素-肠道内感染 2.细 菌?致腹泻大肠杆菌?空肠弯曲菌（Campylobacter jejuni）?耶尔森菌（Yersinia
8、 enterocolitica）?其他：沙门菌（鼠伤寒）、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷 伯菌等 致腹泻大肠杆菌：致病性 enteropathogenic E.Coli，EPEC 产毒性 enterotoxigenic E.Coli，ETEC 侵袭性 enteroinvasive E.Coli，EIEC 出血性 enterohemorrhagic E.Coli，EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E.Coli，EAEC 3.3.真 菌 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌等。4.4.原 虫 蓝第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等。肠道外感染肠道外感染 (症状
9、性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱 病原体直接感染肠道 直肠局部激惹（如膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associated diarrhea,AAD）一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。感染性因素 饮食因素 食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物），果汁，肠道刺激物。过敏性腹泻：对
10、牛奶或大豆过敏。原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。（二）非感染性因素（二）非感染性因素（二）非感染性因素（二）非感染性因素?气候因素 冷-肠蠕动增强。热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。?致腹泻的联合危险因素 小于1岁；看护人个人卫生差；饭前不用肥皂洗手；既往常患腹泻；饮用水不洁；禽蓄放养。（二）非感染性因素 三、发病机制 产生腹泻的机制有：产生腹泻的机制有：?分泌性分泌性：肠腔内电解质分泌过多?渗透性渗透性：肠腔内有大量不能吸收的具有 渗透活性的物质渗透活性的物质?渗出性渗出性：炎症所致的液体大量渗出?功能性功能性：肠道运动功能异常 许多腹泻常是多种机制
11、共同所致。病毒性肠炎发病机理 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制 粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降 载体减少 消化吸收面积减少 双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合 偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加 水样腹泻 发病机制 ETEC 附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过 菌毛上的粘附因子 肠毒素 不耐热肠毒素 Labile toxin,LT 耐热肠毒素 stable toxin,ST 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内ATP cAMP?GTP cGMP?抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl
12、-和水，并促进Cl-分泌 肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻 激活 激活 肠毒素引起的肠炎发病机理以ETEC为例 发病机制 侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC,RBC大量增加 严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制 发病机制发病机制 食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）胺类 肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物 中毒症状 肝解毒功能不全 毒素进入血循环 饮食
13、不当引起腹泻发生机理 发病机制 四、临床表现四、临床表现 （一）腹泻的共同临床表现 三大共同症状三大共同症状?中毒症状 发烧、烦躁不安、精神萎靡、意识朦胧、昏迷。?胃肠道症状 呕吐或溢乳。腹痛、腹胀、厌食。腹泻：大便数次数十次日，性状各异。大便镜检可见脂肪球及少量白细胞。?水电酸紊乱症状 脱水、酸中毒、低血钾、低钙和低镁、低磷。（二）临床分型（二）临床分型 按病情轻重分?轻型 无脱水和全身中毒症状，胃肠道症为主，病因多为饮食和肠道外感染引起。?重型 除胃肠道症状较重外，伴全身中毒症状和脱水、电解质紊乱、酸中毒。多由肠道内感染所致。（二）临床分型 按病程分?急性腹泻 2月 轮状病毒肠炎：Rota
14、virus Enteritis 病 原 体：人类轮状病毒（HRV)发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于6个月-2岁婴幼儿。症 状：起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 大便性状：大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞。脱 水：多为等渗性脱水，常伴酸中毒和电 解质紊乱。并 发 症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。预 后：自限性疾病，病程 38天。病毒抗原检测：感染后1-3天即有病毒从大便排 出，最长可达6天，可检测出病毒抗 原（ELISA 和PCR）。轮状病毒肠炎 产毒性细菌引起
15、的肠炎 发病季节：发病季节：多发生在夏季；症症 状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全 身感染中毒症状；大大 便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检 无白细胞；脱脱 水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 预预 后：自限性疾病，自然病程 3-7 天。侵袭性细菌引起的肠炎 可引起细菌性痢疾类似的症状可引起细菌性痢疾类似的症状?通常急性起病，伴有高热。?腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。?常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。?可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。?粪便培养可以找到相应的致病菌。粪便培养可以找到相应的
16、致病菌。空肠弯曲菌肠炎 常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关。耶尔森菌小肠结肠炎 多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎?胃肠炎型和败血症型?新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为 败血症型，常引起暴发流行 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。真菌性肠炎?多为白色念珠菌所致。?2岁以下婴儿多见。?常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。?病程迁延，常伴鹅口疮。?大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便
17、镜检有真菌孢子和菌丝。疾病名称 发病时间 年龄段 典型症状 轮状病毒肠炎 秋冬季 624月 大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。诺沃克病毒肠炎 全年 较大儿童 同轮状病毒肠炎 ETEC肠炎 58月多见 不限 呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠炎（产毒株）全年。夏季多见 6月2岁 发热、呕吐、脓血便或水样便 耶尔森菌 小肠结肠炎 冬春季节 婴幼儿 5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血 沙门菌感染 49月 2岁以下 大便次数可达30次以上，水样便、粘液便或脓血便 不同病原腹泻病临床特点不同病原腹泻病临床特点 迁
18、延性腹泻：迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈的最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高。其原因为：?胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。?肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。?小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。细胞、阻碍脂肪微粒形成。?肠动力的改变。?长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。?免疫功能缺陷，增加了对病原的易
19、感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受。了对食物蛋白抗原的口服耐受。迁延性腹泻-原因 如果腹泻+营养不良 营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4 倍 迁延性腹泻 五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断?临床诊断：年龄、季节?根据病程：?根据病情：?实验室检查：?白细胞：病毒?降低 细菌?升高?便常规、便培养?血气及Na+K+Cl-Mg2+Ca2+?病毒分离、病毒抗体检测 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 生理性腹泻?多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿?常伴有湿疹?除腹泻外，食欲好，生长发育不受限?添加辅食后，大便转为正常?近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型 细菌性痢疾 bac
20、illary dysentery?流行病学特点?便培养痢疾杆菌生长 阿米巴痢疾 amebic dysentery?暗红色果酱样便?便中可查到阿米巴滋养体 鉴别诊断 坏死性肠炎 necrotizing enteritis?临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；?大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样?暗红色糊状或赤豆汤样；?腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。鉴别诊断 六、预防六、预防?加强卫生宣传?提倡母乳喂养?培养卫生习惯?注意气候变化?强调消毒隔离?避免滥用抗生素?疫苗 七、治疗七、治疗 原则?调整和继续饮食，不提倡禁食?预防和纠正脱
21、水?合理用药?加强护理，对症治疗，预防并发症 饮食疗法 目的是防止营养不良的发生目的是防止营养不良的发生?不限制饮水?母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间?人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤?病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏?可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉 治疗 护理和对症治疗?消毒隔离，避免感染性腹泻的传播消毒隔离，避免感染性腹泻的传播?勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎?仔细观察：腹泻次数、尿量、水的补充腹泻次数、尿量、水的补充?严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度?呕吐的管理?腹胀的管理 治疗 合理用药合理用药?抗生素抗生素?病毒性肠炎病毒性肠
22、炎不需抗生素治疗不需抗生素治疗?细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素。抗生素。?微生态制剂微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群，抑制病原菌定植和侵袭，从而抑制腹泻。治疗?黏膜保护剂：吸收病原和毒素，维持肠细胞吸收和分泌与肠粘液糖蛋白相互作用，增强黏膜屏障作用，阻止病原体的攻击。蒙脱石粉。屏障作用，阻止病原体的攻击。蒙脱石粉。?止吐药物：止吐药物：少用。有吗叮啉等。?止泻剂：一般不用。如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。治疗 液体疗法 口服补液 用口服补液
23、盐?指征：预防脱水和治疗轻中度脱水（无休克、无严重 心肾功能异常），新生儿、明显呕吐、腹胀者不用。?配方：WHO-ORS（oral rehydration salts）,2002 氯化钠 2.6g 枸橼酸钠 2.9g 氯化钾1.5g 葡萄糖13.5g 水 1000ml 渗透压：245mOsm/L 电解质浓度：Na+75mmol/L,K+20mmol/L,Cl-65mmol/L,枸橼酸根10mmol/L,葡萄糖75mmol/L。治疗 液体疗法?口服补液 补液量：轻度脱水 50-80ml/Kg 中度脱水 80-100ml/Kg 8-12小时补足累积损失 治疗 静脉补液 三定四原则三定四原则?三 定
24、：定量、定性、定速度。?四原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾。?补液内容：累积损失、继续损失及生理需要三部分。.头头24h补液（补液（ml/kg）定量定量 累积损失先补总量的2/3 累积损失 继续损失 生理需要 总量 轻 30-50 10-30 90-120 中 50-100 120-150 重 100-120 150-180 小儿每日水的需要量(ml/kg)年龄 需水量 1岁 120160 13岁 100140 49岁 70110 1014岁 5090 1518岁 4050 定性定性?累积损失：等渗脱水 1/2张液（3:2:1）低渗脱水 2/3张液（3:4:2）高渗脱水 1/3张液
25、（6:2:1）?继续损失：1/2张或1/3张液 （3:2:1）?生理需要：1/4张（3:1）或1/5张（4:1）头头24h补液补液 定性定性 为何低渗或等渗脱水不予高张或等张液补充？原因是：脱水时细胞外液钠除通过消化道丢失外，还有一部分因细胞内液钾丢失而进入细胞内以维持细胞内外电解质平衡，当补钾后进入细胞内液的钠又回到细胞外液，因此补液成分中含钠液可稍减。头头24h补液补液 定速度?累积损失：8-12h，8-10ml/kg.h-1?维持治疗：即继续损失和生理需要 12-16h，5ml/kg.h-1 低渗脱水宜快，高渗脱水宜慢。头24h补液?重度脱水应先扩容。液体为等张含钠液（2:1等张含钠液）
26、；量为20ml/kg，总量不超过300ml；1/2-1h内输入。扩容量及时间亦计算在累积损失中。?重度酸中毒时，应先用1.4NaHCO320ml/kg 纠酸，总量不超过300ml，1/2-1h内输入，可起到扩容纠酸的作用。?扩容纠酸后见尿补钾。?快速扩容纠酸中应注意保护心脏功能。注意 头24h补液 注意 胃肠引流丢失液体的补充：?用等渗或低于等渗液补充胃液。?胃液补给含氯较高的液体。?肠液应给含钠较氯高的液体，如 NaHCO3 液。?注意补钾。.第二天补液 维持治疗?继续损失视情况丢多少补多少，用1/2-1/3张液补充。?生理需要补充同第一天。测验题测验题 一、名词解释（每题10分）1、原发综合征 2、差异性发绀 3、维生素D缺乏性佝偻病 二简答题 1.缺铁性贫血病理生理三期及各期铁代谢生化检查特点。（25分）2.法洛四联症4种畸形（20分）3.腹泻的三大共同临床表现。（25分）
