1、lAnatomy and Liver SegmentlHow to read CT FilmlLiver image analysislFeatures of common diseasesl第一肝门以上顺时针：7、8、4、2l第一肝门以下顺时针：6、5、4、3l尾状叶段1l1、查对l2、观察一般内容（部位、扫描方式、层厚、窗宽窗位等）l3、观察形态、大小、位置、密度及其周围结构主要是分析横断层面上各组织结构及病变的密度、形态、边缘轮廓、部位、大小，以及病变对血管结构的侵蚀、压迫等 正常肝脏轮廓光滑，其断面形态和结构依断面位置而不同。肝实质呈均匀的软组织密度。与临近脏器比较-高于脾脏、胰腺、肾
2、脏等脏器，CT值为5070Hu。与肝脏自身比较-高于其内树枝状走行的肝静脉及门静脉（16-20Hu）。肝门区脂肪组织呈不规则形或类似多角形低密度影，为脂肪密度，其内有肝动脉、门静脉和胆管进出。门静脉较大而居后，肝动脉位于其前内，胆管(主要是肝总管)位于前外方。肝内门静脉和肝静脉密度低于肝脏，显示为管道状或圆形影，越近门静脉或下腔静脉平面越粗大。下腔静脉平扫时为圆形或卵圆形低密度影。1、病变密度1）低密度、等密度或高密度病变、混杂密度病变。2）大多数肝内病变如良、恶性肿瘤、肝脓肿等平扫时均表现为低密度灶，其CT值在水与正常肝之间。恶性肿瘤密度不均，有液化坏死时于低密度灶内可见更低密度影。良性肿瘤
3、密度均匀，当较大的血管瘤内有血栓形成时，其密度亦可不均。病灶内有气液平，为肝脓肿的典型表现。肝囊肿则为水样低密度。3）在脂肪肝的基础上的肝脏病变有时会表现高密度4）肝内高密度灶可见于血肿与钙化。血吸虫性肝硬化表现为肝包膜下、肝内分支状、条状钙化影，肝内胆管结石表现为肝内小点状、条状沿胆道分布的钙化影。肝血肿可为肝脏外伤或肝肿瘤合并出血所致。5）极少数肝肿瘤可表现为等密度灶，CT平扫易漏诊2、病变形态：肝内病变多呈圆形或类圆形，恶性肿瘤边缘不清，良性肿瘤、肝脓肿等边界光滑。3、病灶大小：病变大小可从数毫米至十多厘米，甚至占据肝脏的大部分容积。常规CT可发现0510cm以上的小病灶。4、病灶数目：
4、肝转移瘤常为多发病灶。原发于肝脏的良、恶性肿瘤、肝脓肿既可单发也可多发。增强后肝实质和肝内血管均有强化，CT值较平扫升高。其强化程度取决于对比剂的剂量和注射速度。在动脉期，肝内动脉明显强化，肝实质无强化，动脉呈明显的高密度影像。门静脉期，门静脉和肝静脉强化明显，肝实质开始强化，CT值逐渐升高，但静脉血管的密度仍高于肝实质。门脉晚期或肝实质期，门静脉和肝静脉内对比剂浓度迅速下降，肝实质达到强化的峰值，此时静脉血管的密度与肝实质相当或低于后者。正常肝内胆管分支细小，平扫及增强都不能显示。增强后病灶可表现为不强化，环状强化及不同程度的病灶实质强化。囊性病变表现为不强化，增强前后CT值均为水样密度，如
5、肝囊肿、肝包虫囊肿。脓肿呈环状强化，其脓腔内含脓液，不强化。肝肿瘤呈不同程度的强化。富血管性肿瘤如大多数原发性肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤，在动脉期有明显强化，病灶密度高于正常肝。少血供性肿瘤如多数转移癌，表现为轻、中度强化，增强扫描的各个时期病灶密度均低于正常肝。增强扫描的动、静脉期还可显示病灶引起的肝内血管异常，表现为肝内动脉、门静脉、肝静脉分支侵蚀、破坏、推压、移位及门脉瘤栓形成等。原发性肝癌侵蚀、破坏邻近血管并形成门脉癌栓，后者表现为门脉期门静脉主干及其大分支内有对比剂的充盈缺损。良性占位病变则推移周围血管。肝海绵状血管瘤 肝细胞肝癌 肝囊肿 肝脓肿 肝转移瘤 肝硬化 脂肪肝肝海绵状血管瘤(
6、cavernous hemangioma of the liver)是最常见的良性肿瘤，女性多见，任何年龄，以30-60岁多见。常多发，由扩张的血窦组成，可有血栓形成，大小不一。取决于位置及大小及有无并发症。病人一般无症状，当瘤体大于5cm，可表现为肝大、上腹肿块；压迫邻近脏器，出现腹胀，肝区痛，食欲减退；血管瘤破裂引起瘤内、包膜下或腹腔内出血，严重者休克。平扫表现-呈边缘清晰的单发或多发类圆形低密度灶，可见小钙化密度影。大的瘤体内中部有时可见不规则更低密度影。增强扫描-三期扫描-“快进慢出征”动脉期典型血管瘤早期多为结节状边缘增强，与血管密度相同；静脉期-强化向中央扩展；延迟期-约数分钟至1
7、0分钟肿瘤与肝组织完全呈等密度。瘤内血栓或纤维化部分始终为低密度。增强扫描-三期扫描-“快进慢出征”少数肿瘤从中央开始强化或混合强化 Freeny-Ashida 标准：1、早期病灶边缘呈高密度强化；2、增强区域进行性向中心扩展；3、延迟扫描病灶呈等密度充填；4、平扫呈等密度；5、病灶增强的密度逐步减退，等密度充填的时间大于3分钟符合其中三条诊断血管瘤，诊断率达79%少部分血管瘤在CT缺乏周边强化，而呈中央或混合型强化，或因血栓形成，延迟扫描中央无强化时，需与原发性肝癌鉴别。一般血管瘤强化程度与血管相似，造影剂在病灶内具有“快进、慢出”的特点，结合MR的灯泡征和化验检查可鉴别两者。T2WI扫描时
8、部分转移瘤也呈灯泡征，可与本病混淆。转移瘤CT上多无明显强化，DSA常显示为少血供性肿瘤，可帮助鉴别。本病首选USG检查，疑难者可合并使用CT或MRI，血管造影诊断特异性最高 本病首选USG检查，疑难者可合并使用CT或MRI，血管造影诊断特异性最高 肝癌(hepatocellular carcinoma)好发于中、青年男性，常在慢性肝炎和肝硬化基础上发生。本病早期发现是治疗成功的关键，除甲胎蛋白(AFP)检测外，影像学检查是重要的手段。肝癌早期多无明显症状。中晚期可有肝区疼痛、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦、发热等。肝脾肿大、腹水、黄疽，上消化道出血则为晚期表现。巨块型直径大于5cm，可由单个结节
9、或多个结节融合而成；结节型可单发或多发，直径小于5cm；弥漫型多为1cm以下小结节，弥漫分布于全肝。小癌型小肝癌为单个癌结节最大直径3cm，且数目不能超过2个。平扫示肿瘤大多呈不均匀低密度影，癌灶内合并坏死和囊变则密度更低，新鲜出血密度增高。肿瘤多边界不清，少数有边缘清楚的包膜。肿瘤可造成局部膨隆，肝叶增大，肝内管道和肝门推移。增强扫描时，动脉期肿瘤明显强化，病灶密度高于正常肝组织，门脉期和肝实质期，病灶密度迅速下降，逐渐低于正常肝，造影剂呈“快进快出”表现。亦有部分肝癌增强呈等密度或低密度改变。肝癌侵犯门脉时可见血管内充盈缺损，转移时可见肝门、腹膜后淋巴结肿大。局部转移肝癌侵犯门脉时可见血管
10、内充盈缺损，转移时可见肝门、腹膜后淋巴结肿大。远处转移肺转移较大的肝细胞癌，各种影像方法常有较典型的征象，结合临床和AFP检查，多可作出定性诊断。当肝细胞癌较少或缺乏典型征象时，需同肝血管瘤、单发转移瘤和肝脓肿鉴别，CT增强扫描及MRI可有较大的价值。USG和CT在诊断肝癌上具有类似的价值，均能发现直径1cm左右的癌瘤，USG更适合于肝癌的普查筛选和动态追踪。当上述两种方法鉴别诊断有困难时可考虑使用MRI和血管造影，后者还是肝癌介入治疗的手段之一 USG和CT在诊断肝癌上具有类似的价值，均能发现直径1cm左右的癌瘤，USG更适合于肝癌的普查筛选和动态追踪。当上述两种方法鉴别诊断有困难时可考虑使
11、用MRI和血管造影，后者还是肝癌介入治疗的手段之一。肝脏是转移性肿瘤的好发部位，其发病率仅次于淋巴结，多来自门静脉系统引流的脏器，如结肠、胃、胰等，其次也有乳癌、肺癌、肾癌、卵巢癌等。肿瘤常多发。早期一般无明显症状。临床可以首先或在原发肿瘤的基础上出现肝脏症状，类似原发肝脏肿瘤。CT平扫呈多发的类圆形低密度影，大小不等，边缘可光整或不光整，可有囊变、出血、钙化。增强扫描时多数病灶有不同程度的不均匀强化，病灶边缘更清楚，其典型表现是病灶中心为低密度灶，边缘呈环状强化，最外缘密度又低于 正常肝，呈“牛眼征”。少数血供丰富的肿瘤动脉期呈显著强化，类似于原发性肝癌。有原发病史、多发性病灶、“牛眼征”、
12、“靶征”、AFP阴性，一般可作出转移性肿瘤的诊断。部分少血供肿瘤和富血管性肿瘤与原发性肝癌、肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤等，有交叉重叠征象，需进行鉴别。临床上分为细菌性和阿米巴性肝脓肿，以前者多见，后者与阿米巴结肠炎有关，病源经门脉入肝。肝脓肿(liver abscess)可单发或多发，多数位于肝右叶，脓肿中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤维组织包裹和炎症细胞浸润及水肿。脓肿穿破横膈可波及胸膜腔和肺组织，引起脓胸和肺脓肿，亦可引起腹腔脓肿。肝脓肿的典型临床表现有肝区疼痛、肝脏肿大、寒战、高热。平扫脓腔为单发或多发低密度区，圆形或椭圆形，边界较为清楚，脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带。约20病灶
13、可见气体或液平；增强脓腔不强化。脓肿壁呈环形强化，轮廓光滑，厚度均匀。1、有较典型的感染病史；2、影像学检查发现肝内厚壁囊性病灶，一般诊断不难。若出现气体或液平征象，则有确诊价值。影像学表现不能鉴别细菌性和阿米巴性脓肿，需结合临床病史和病原学检查，脓腔抽液中发现咖啡样坏死液有助于阿米巴性脓肿的诊断。Case1:M,37y,持续发热持续发热7d,38CDWIUSG是诊断肝脓肿的首选方法，敏感度可达100，对未液化的早期脓肿，USG易与肝癌混淆，CT 与MRI则有助于鉴别诊断。先天性肝囊肿可单发、多发或甚至多囊肝，后者常合并肾、胰、脾囊肿。肝囊肿从几毫米到几十厘米大小。囊液清亮无色或淡黄色，合并出
14、血时呈咖啡色。小囊肿多无症状，大的囊肿可有右上腹胀痛感。平扫表现为单个或多个、圆形或椭圆形、密度均匀、边缘光整低密度区，CT值接近水，O15Hu。但囊肿合并感染或出血时其密度可以增高；增强囊肿不强化，显示更清楚。肝囊肿的诊断和随访应首选USG，其敏感度和特异度均高于其他检查方法，对极个别疑难病例，可选用CT或MRI。囊性转移瘤，易与肝囊肿混淆，鉴别有赖于病史。肝包囊虫病有流行病史，囊壁多有钙化，囊内常有子囊和头节易与肝囊肿鉴别。肝囊肿合并感染时较难与肝脓肿鉴别，诊断需结合以往影像学资料。肝硬化是一种常见的慢性病，是以肝细胞变性、坏死、再生、纤维组织增生、肝结构和血管循环体系改建为特征的一种病理
15、过程。主要病因是肝炎、血吸虫病、酒精中毒、营养缺乏、慢性胆道梗阻等。早期病人无明显不适。肝硬化失代偿期临床出现腹水、脾肿大、食管静脉曲张，晚 期出现黄疽、上消化道出血、肝昏迷等，预后不良。早期肝硬化肝脏正常或增大，中晚期则肝脏缩小，肝轮廓呈结节状凸凹不平，肝叶比例失调，通常是肝右叶萎缩，左叶和尾状叶增生肥大，肝门和肝裂增宽，脾脏增大，可伴有腹水，增强CT可显示簇状或条索状曲张的胃底食管静脉。中晚期肝硬化，根据典型的影像学表现可确定诊断。对早期肝硬化的诊断必须结合临床及其他检查。超声发现肝硬化较CT和MR早，但CT和MR有利于发现肝硬化合并的肝癌，并与肝硬化再生结节相鉴别。由于肝功能异常早于形态
16、学改变，因而测定肝脏有关生化指标比观察肝影像形态学改变更有价值。脂肪肝是指由于慢性肝病、过量饮酒、肥胖、糖尿病、营养不良、心力衰竭或药物中毒时引起的肝内脂肪的积聚。多数为弥漫性浸润，少数可局限于肝脏的某一个叶或段。轻度脂肪肝多无症状，较严重的可有肝大、肝区疼痛，严重者最后发展为肝硬化。平扫表现为局灶或弥漫性低密度影。CT值低于脾脏和血管影；可见straight border sign增强肝内低密度灶无强化，但病灶内血管分支显示清楚，其形态走向正常，这对鉴别灶性脂肪肝和肝内占位病变有重要意义。根据CT上肝密度低于脾脏及超声上普遍回声增强，弥漫性脂肪肝不难诊断。局灶性脂肪肝需与肝肿瘤鉴别。前者呈不规则形态，而肿瘤多为圆形。增强后脂肪肝病灶中的血管形态，走行及分布均无异常，病灶无强化，而肿瘤则有不均匀强化及血管形态改变。此外，利用MRI脂肪抑制扫描可进一步鉴别。THANK YOU!l肝内存在明显的肝裂，依据肝裂将肝脏分为五叶四段。正中裂将肝脏分为左、右两部分，右叶间裂将右半肝分为左前叶和右后叶；左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶。此外，还有尾状叶。右段间裂将右后叶分为上、下两段，左段间裂将左外叶分为上、下两段。
