1、2膝骨性关节炎（膝骨性关节炎（OsteoarthritisOsteoarthritis，OAOA）是以）是以膝关节软骨退行性变和继发骨质增生为主的膝关节软骨退行性变和继发骨质增生为主的一种慢性骨关节疾病。一种慢性骨关节疾病。3中医虽然没有骨关节炎的病名，但根据其临中医虽然没有骨关节炎的病名，但根据其临床证候表现，一般认为属于中医学的床证候表现，一般认为属于中医学的“痹痹证证”范畴，临床上多以范畴，临床上多以“骨痹骨痹”称之。称之。4中华人民共和国中医行业标准中医病证诊中华人民共和国中医行业标准中医病证诊断疗效标准称骨关节炎为断疗效标准称骨关节炎为“骨痹骨痹”（附录（附录中该病的英文名称是中该病
2、的英文名称是“osteoarthritis”“osteoarthritis”）。）。5国家标准中医疾病诊疗术语国家标准中医疾病诊疗术语疾病部分疾病部分将将骨关节炎的中医病名规范为骨关节炎的中医病名规范为“骨痹骨痹”（自注（自注的西医对应病名的西医对应病名“退行性骨关节炎退行性骨关节炎”），将），将膝关节骨关节炎具体地称为膝关节骨关节炎具体地称为“膝痹膝痹”（自注（自注的西医对应病名是的西医对应病名是“膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎”）。）。6一、中医学对骨痹的认识一、中医学对骨痹的认识7（一）病名（一）病名内经最早提出了内经最早提出了“骨痹骨痹”的病名。的病名。素问素问长刺节论篇曰长刺节论篇
3、曰:“:“病在骨，骨病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹骨痹”，点明了骨痹的发病部位在骨，点明了骨痹的发病部位在骨，其临床表现以关节沉重、疼痛为主要其临床表现以关节沉重、疼痛为主要特点。这些描述及现代骨关节炎的临特点。这些描述及现代骨关节炎的临床表现相类似，但限于当时的科技条床表现相类似，但限于当时的科技条件，内经对骨痹的认识是从宏观件，内经对骨痹的认识是从宏观层次，即层次，即“痹证痹证”的角度加以研究的。的角度加以研究的。8 素问素问气穴论气穴论“积寒留舍，荣卫不居，积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹”；
4、9（二）病因病机（二）病因病机1 1、邪气侵袭、邪气侵袭内经中多次强调了风、寒、湿三气内经中多次强调了风、寒、湿三气的的 致病作用，并指出了骨痹易发生致病作用，并指出了骨痹易发生于冬季。于冬季。素问素问痹论篇曰痹论篇曰“风寒湿三气杂至，风寒湿三气杂至，合合 而为痹也而为痹也”，其中，其中“以冬遇此者为以冬遇此者为骨痹骨痹”，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气。之气。”10 素问素问痹论篇第四十三曰：痹论篇第四十三曰：“风寒湿风寒湿三三 气杂至，合而为痹也。其风气胜者气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹寒气胜者为痛痹，湿气胜
5、者为着痹也也”，“以冬遇此者为骨痹以冬遇此者为骨痹”。认为骨痹是冬。认为骨痹是冬天肾天肾 虚感寒而发的痹证。虚感寒而发的痹证。内经中内经中“逆其气则病，从其气则愈，逆其气则病，从其气则愈，不及风寒湿气合，故不为痹不及风寒湿气合，故不为痹”。112 2、正气虚弱、正气虚弱内经还特意强调了内经还特意强调了“邪不能独伤人邪不能独伤人”“邪之所凑，其气必虚邪之所凑，其气必虚”。素问素问逆调论篇逆调论篇“是人者，素肾气胜，是人者，素肾气胜，以水为事；太阳气衰，肾脂枯不长；一水以水为事；太阳气衰，肾脂枯不长；一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚
6、至骨也。生，则髓不能满，故寒甚至骨也。病病名曰骨痹，是人当挛节也。名曰骨痹，是人当挛节也。”清楚的表明清楚的表明了肾气衰弱是骨痹发生的病机关键。了肾气衰弱是骨痹发生的病机关键。12 在圣济总录在圣济总录“诸痹门诸痹门”中，对骨痹的中，对骨痹的病因病机的认识，悉遵经旨，并做了进一病因病机的认识，悉遵经旨，并做了进一步的阐释，步的阐释，“夫骨者肾之余，髓者，精之夫骨者肾之余，髓者，精之所充也。肾水流行，则髓满而骨强，适夫所充也。肾水流行，则髓满而骨强，适夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长，天癸亏而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长，则髓涸而气不行，骨乃痹，而其证内寒则髓涸而气不行，骨乃痹，而其证内寒也。
7、也。外证当挛节，则以髓少而筋燥，外证当挛节，则以髓少而筋燥，故挛缩而急也。故挛缩而急也。”由此看出，圣济总录由此看出，圣济总录对骨痹的病因病机除强调肾气衰弱外，还对骨痹的病因病机除强调肾气衰弱外，还补充了髓少筋燥这一病机特点。补充了髓少筋燥这一病机特点。13 重订严氏济生方重订严氏济生方诸痹门进一步明确诸痹门进一步明确指出指出:“:“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也成痹也”。14 汉代中藏经对骨痹的病因病机及症状作了汉代中藏经对骨痹的病因病机及症状作了及内经中不同的论述：及内经中不同的论述：“骨痹者，乃食欲骨痹者，乃食欲不节，伤于肾也。肾气内消，则不能关禁，不
8、不节，伤于肾也。肾气内消，则不能关禁，不能关禁，则中上惧乱；中上惧乱，则三焦之气能关禁，则中上惧乱；中上惧乱，则三焦之气痞而不通；三焦痞而饮食不糟粕；饮食不糟粕，痞而不通；三焦痞而饮食不糟粕；饮食不糟粕，则精气日衰；精气日衰，则邪气妄入，邪气妄则精气日衰；精气日衰，则邪气妄入，邪气妄入，则上冲心舌；上冲心舌，则为不语，中犯入，则上冲心舌；上冲心舌，则为不语，中犯脾胃，则为不充；下流腰膝，则为不遂；旁及脾胃，则为不充；下流腰膝，则为不遂；旁及四肢，则为不仁。寒在中则脉迟，热在中脉数，四肢，则为不仁。寒在中则脉迟，热在中脉数，风在中则脉浮，湿在中则脉孺，虚在中则脉风在中则脉浮，湿在中则脉孺，虚在中
9、则脉滑。滑。”文中提出该病的主要病因病机是由于文中提出该病的主要病因病机是由于食欲不节，纵欲无度，耗伤肾间动气所致。食欲不节，纵欲无度，耗伤肾间动气所致。15 诸病源候论如诸病源候论如“痹者，风寒湿三气杂至合痹者，风寒湿三气杂至合而成痹。而成痹。.由人体虚，腠理开，故受风邪由人体虚，腠理开，故受风邪也也”，“此由体虚，腠理开，风邪在于筋故此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也也”。强调了体虚是痹病发生的根本原因。强调了体虚是痹病发生的根本原因。“风寒之客肌肤，初始为痹，后伤阳经，随其风寒之客肌肤，初始为痹，后伤阳经，随其虚处而停滞，及血相搏，血气行则迟缓，使机虚处而停滞，及血相搏，血气行则迟缓，使机
10、关弛纵，故风痹而复手足不随也关弛纵，故风痹而复手足不随也”。指出邪气。指出邪气侵入，首先伤肌肤，造成气机不利，后伤阳经，侵入，首先伤肌肤，造成气机不利，后伤阳经，最后瘀血使经络痹阻而为病。此处提出了痹证最后瘀血使经络痹阻而为病。此处提出了痹证病在阳经，邪及血相搏，经脉闭阻是其病机，病在阳经，邪及血相搏，经脉闭阻是其病机，为后世创立活血化瘀、行气通脉之法治疗为后世创立活血化瘀、行气通脉之法治疗关节病奠定理论基础。关节病奠定理论基础。16 瘀血理论始于内经，如素问瘀血理论始于内经，如素问调经调经论云：论云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不寒独留，则血凝泣，凝则脉不通通”。173 3、其它、其它 祖国医
11、学在认识到正气虚、邪气至祖国医学在认识到正气虚、邪气至为痹证发生之关键的同时，也注意到了为痹证发生之关键的同时，也注意到了饮食情志、劳倦外伤、气候体质等诸多饮食情志、劳倦外伤、气候体质等诸多方面的致病作用。方面的致病作用。在饮食方面，素问在饮食方面，素问五脏生成篇有五脏生成篇有“多食甘，则骨痛而发落。多食甘，则骨痛而发落。”在劳倦方面，素问在劳倦方面，素问宣明五气篇提宣明五气篇提出出“久立伤骨，久行伤筋久立伤骨，久行伤筋”，指出了劳，指出了劳力过度而伤筋骨。力过度而伤筋骨。在体质方面，灵枢在体质方面，灵枢五变载五变载“粗理粗理而肉不坚者，善病痹。而肉不坚者，善病痹。”是说这种体质是说这种体质的
12、人，肌肉疏松，腠理不密，就容易患的人，肌肉疏松，腠理不密，就容易患痹证。痹证。18 太平圣惠方日太平圣惠方日:“:“夫劳倦之人，表里多夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵随其所感，而众痹生焉随其所感，而众痹生焉”。明确指出，劳。明确指出，劳倦过度易使人腠理疏松，导致外邪侵袭，倦过度易使人腠理疏松，导致外邪侵袭，从而引发痹病。从而引发痹病。19骨痹病因病机小结骨痹病因病机小结 正气（肝肾）虚（整体观）正气（肝肾）虚（整体观）风寒湿邪乘虚而入（局部膝）风寒湿邪乘虚而入（局部膝）经络痹阻（局部膝）经络痹阻（局部膝）气滞血瘀（局部膝）气滞血瘀（局部膝）20
13、（三）对骨痹病变的描述（三）对骨痹病变的描述灵枢灵枢寒热病有寒热病有“骨痹，举节不用骨痹，举节不用而痛而痛”；素问；素问痹论篇有痹论篇有“痹在痹在于骨则重于骨则重”；素问素问长刺节论篇长刺节论篇有有“骨重不可举，骨髓酸痛骨重不可举，骨髓酸痛”；素问素问逆调论篇有逆调论篇有“骨痹，是人骨痹，是人当挛节也当挛节也”;”;素问素问平人气象论篇平人气象论篇有有“脉涩曰痹脉涩曰痹”;”;诸病源候论诸病源候论风痹风痹候还有候还有“骨重不可举，不随而痛骨重不可举，不随而痛”，“诊其脉，大而涩者为痹，脉来急者诊其脉，大而涩者为痹，脉来急者为痹为痹”等的描述。概括了骨痹的发病等的描述。概括了骨痹的发病部位在骨关
14、节，以骨节疼痛、沉重，部位在骨关节，以骨节疼痛、沉重，屈伸不利，活动不便，脉涩等为主要屈伸不利，活动不便，脉涩等为主要表现。表现。21（四）对骨痹治疗（四）对骨痹治疗1 1、初起祛邪、初起祛邪内经认为，痹之初起，邪气方盛之内经认为，痹之初起，邪气方盛之时，要着眼于时，要着眼于“逐邪逐邪”，首先要分辨，首先要分辨病性的寒热，逆其病性而治之。病性的寒热，逆其病性而治之。222 2、调和气血，活血化瘀、调和气血，活血化瘀灵枢灵枢阴阳二十五人曰阴阳二十五人曰:“:“切循其经络之切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。凝涩者，致气以温之，则不行
15、，故凝涩。凝涩者，致气以温之，血和乃止。其结络者，脉结血不和，决之血和乃止。其结络者，脉结血不和，决之乃行。乃行。”这段话告诉我们，患痹之人必有这段话告诉我们，患痹之人必有气血失调，并分别介绍了对于虚、实两种气血失调，并分别介绍了对于虚、实两种不同情况的针灸疗法不同情况的针灸疗法:如因阳气不足、血失如因阳气不足、血失温通的虚证，当温通的虚证，当“致气以温之，血和乃致气以温之，血和乃止止”;”;因邪气壅滞经脉、气血闭阻的实证，因邪气壅滞经脉、气血闭阻的实证，则要则要“决之乃行决之乃行”。23 孙思邈结合自己的医疗实践，拟订了孙思邈结合自己的医疗实践，拟订了“活活血祛风血祛风”的治痹宗旨，为后世的
16、治痹宗旨，为后世“治风先治治风先治血，血行风自灭血，血行风自灭”的先声。孙思邈在千的先声。孙思邈在千金要方金要方风毒脚气和千金翼方风毒脚气和千金翼方中风中风中还分别列有中还分别列有“酒醴酒醴”和和“诸酒诸酒”专节。专节。由于酒能活血祛风湿，因此被广泛应用于由于酒能活血祛风湿，因此被广泛应用于痹痛的治疗。痹痛的治疗。24 外台秘要外台秘要卷十九中还特别介绍了四卷十九中还特别介绍了四物汤加附子治疗物汤加附子治疗“风湿百节疼痛，不可屈风湿百节疼痛，不可屈伸伸”，富含有，富含有“治风先治血，血行风自灭治风先治血，血行风自灭”的理论。宋政府组织编撰的太平惠民和的理论。宋政府组织编撰的太平惠民和剂局方剂局
17、方卷一卷一“诸风诸风”中记载的以川乌、中记载的以川乌、草乌、天南星、地龙、乳香、没药为组成草乌、天南星、地龙、乳香、没药为组成的活络丹，成为活血祛风的又一典范。的活络丹，成为活血祛风的又一典范。25 清代医家王清任在医林改错清代医家王清任在医林改错卷下中卷下中明确提出了明确提出了“痹有瘀血痹有瘀血”学术论点。他提学术论点。他提示活血化瘀法治疗痹证时说示活血化瘀法治疗痹证时说:“:“总滋阴外受总滋阴外受之邪归于何处之邪归于何处?总逐风寒去湿热，己凝之血，总逐风寒去湿热，己凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成，风寒己散，明此义，治痹证何难风寒己散，明此
18、义，治痹证何难?用身用身痛逐瘀汤。痛逐瘀汤。”263 3、扶正护阴，补益肝肾、扶正护阴，补益肝肾在对疾病的论治上，内经尤重扶正在对疾病的论治上，内经尤重扶正的作的作用。在对痹证的论治方面，各医家又更用。在对痹证的论治方面，各医家又更注重注重护顾阴血，如灵枢护顾阴血，如灵枢寿天刚柔有寿天刚柔有“病在阴病在阴者，命曰痹者，命曰痹”。针灸甲乙经中还有针灸甲乙经中还有论论“阴受病发痹阴受病发痹”的专篇。可见，扶正护的专篇。可见，扶正护阴在阴在论治痹证中的重要。论治痹证中的重要。27 宋代圣济总录共收载治骨痹方剂宋代圣济总录共收载治骨痹方剂2020余余首。从其主治证候上看，大部分为治疗首。从其主治证候上
19、看，大部分为治疗“肾脏气虚肾脏气虚”、“肾脏久虚肾脏久虚”或或“肾脏中肾脏中风寒湿风寒湿”而致的而致的“腰脊疼痛腰脊疼痛”、“四肢沉四肢沉重重”、“行步艰难行步艰难”等肾虚骨痹。从其等肾虚骨痹。从其方剂命名上看，有方剂命名上看，有“鹿角胶丸鹿角胶丸”、“补肾补肾熟干地黄丸熟干地黄丸”、“鹿茸天麻丸鹿茸天麻丸”、“杜仲杜仲洒洒”等，多以补肾填精药冠名，强调了补等，多以补肾填精药冠名，强调了补益药的君药地位。从其方药组成上看，益药的君药地位。从其方药组成上看，增加了动物药尤其是蛇虫类药物的应用。增加了动物药尤其是蛇虫类药物的应用。28 张潞在张氏医通张潞在张氏医通诸痛门中论膝痛记诸痛门中论膝痛记载
20、：载：“膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。虚者风寒湿气袭之。”卫生宝鉴云：卫生宝鉴云：“老年腰膝久痛，牵引老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履，奇经之脉，隶于肝少腹两足，不堪步履，奇经之脉，隶于肝肾为多。肾为多。”都强调了肝肾虚弱是骨痹发生都强调了肝肾虚弱是骨痹发生的内在原因。的内在原因。294 4、虫类药的应用、虫类药的应用 叶天士在临证指南医案倦七叶天士在临证指南医案倦七“痹痹”篇中，提出了篇中，提出了“久病入络久病入络”的的学术思想。他说学术思想。他说:“:“初病湿热在经，久初病湿热在经，久病则淤热入络病则淤热入络”，他指出，他指出:“:“
21、风寒湿三风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络络”；“医不明治络之法，则愈治愈医不明治络之法，则愈治愈穷矣穷矣”；“络虚邪留，痰瘀互结，病络虚邪留，痰瘀互结，病势顽固，显然草木之剂难能为功，必势顽固，显然草木之剂难能为功，必用精灵走窜之用精灵走窜之“搜剔动药搜剔动药”方能透络方能透络达邪。如全蝎、地龙、山甲等。达邪。如全蝎、地龙、山甲等。30骨痹治疗小结骨痹治疗小结祛邪（风寒湿）祛邪（风寒湿）调和气血，活血化瘀调和气血，活血化瘀扶正护阴，补益肝肾扶正护阴，补益肝肾久病入络加用虫类药久病入络加用虫
22、类药31二、中医治疗膝骨性关节炎的方法二、中医治疗膝骨性关节炎的方法32（一）中药内服，辨证治疗（一）中药内服，辨证治疗 目前有关膝目前有关膝OAOA尚没有一个比较统尚没有一个比较统一的、相对规范和标准的证候分类，一的、相对规范和标准的证候分类，临床报道比较多的是气滞血瘀型、临床报道比较多的是气滞血瘀型、寒湿阻络型和肝肾亏虚型。所以，寒湿阻络型和肝肾亏虚型。所以，临床上要根据情况辨证用药。临床上要根据情况辨证用药。33（二）中药外敷（二）中药外敷中药外敷直达患病部位中药外敷直达患病部位,局部药物局部药物浓度高浓度高,形成巨大药物离子堆集形成巨大药物离子堆集于患处，达到起效迅速、药力强于患处，达
23、到起效迅速、药力强劲、药效持久的作用。劲、药效持久的作用。常用药有：乳香，没药，当归常用药有：乳香，没药，当归 ，川芎，红花，大黄，牛膝，桑寄川芎，红花，大黄，牛膝，桑寄生，川断，骨碎补，川乌、草乌、生，川断，骨碎补，川乌、草乌、威灵仙，秦艽，独活，透骨草，威灵仙，秦艽，独活，透骨草，白芷，天南星白芷，天南星 ，冰片等。，冰片等。34（三）中药熏洗（热熨）（三）中药熏洗（热熨）中药熏洗疗法是中药及热疗的结合，中药熏洗疗法是中药及热疗的结合，可促进机体对药物的吸收，使局可促进机体对药物的吸收，使局部血液循环加速，局部组织营养部血液循环加速，局部组织营养改善，代谢产物的运出加快。改善，代谢产物的运
24、出加快。常用药有：伸筋草常用药有：伸筋草 ，透骨草，透骨草 ，川，川乌乌 ，草乌，威灵仙，草乌，威灵仙,五加皮五加皮 ，海桐皮海桐皮 ，木瓜，乳香，没药，当，木瓜，乳香，没药，当归归 ，川芎，红花，苏木，牛膝，川芎，红花，苏木，牛膝 ，路路通，川椒，艾叶等。路路通，川椒，艾叶等。35（四）中药离子导入（四）中药离子导入 临床报道不少，也有一定的疗效，临床报道不少，也有一定的疗效，可以作为膝可以作为膝OAOA的一种治疗方法。其常的一种治疗方法。其常选用的药物及熏洗相近。选用的药物及熏洗相近。36（五）关节腔内注射（五）关节腔内注射 中药关节腔内注射治疗膝中药关节腔内注射治疗膝OAOA是近年是近年
25、来新兴的一种治疗手段，据有关文献来新兴的一种治疗手段，据有关文献报道，其所使用的药物多为川芎嗪、报道，其所使用的药物多为川芎嗪、脉络宁、参麦液及自制药剂，临床疗脉络宁、参麦液及自制药剂，临床疗效肯定，或可以达到及透明质酸钠相效肯定，或可以达到及透明质酸钠相当的疗效。但局部相应的不良反应应当的疗效。但局部相应的不良反应应引起注意。引起注意。37（六）针灸（六）针灸 以局部取穴为主，膝关节周围以局部取穴为主，膝关节周围压痛点为治疗膝压痛点为治疗膝OAOA必取之穴。临床必取之穴。临床常用的穴位有内外膝眼、血海、梁常用的穴位有内外膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里和阿丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里和
26、阿是穴等。通过针刺膝关节周围穴，是穴等。通过针刺膝关节周围穴，可以达到调节经气、疏通脉道、通可以达到调节经气、疏通脉道、通络止痛之效。络止痛之效。38 阳陵泉为筋会穴，膝为筋之府，故阳陵阳陵泉为筋会穴，膝为筋之府，故阳陵泉善治膝病，具有活血通络，疏调经脉，泉善治膝病，具有活血通络，疏调经脉，解痉散瘀，通痹止痛之功，是治疗筋骨解痉散瘀，通痹止痛之功，是治疗筋骨麻痹之要穴。麻痹之要穴。39 足三里为足阳明经合穴，具有补益肝肾，足三里为足阳明经合穴，具有补益肝肾，濡润宗筋，温经散寒止痛，调理脾胃的濡润宗筋，温经散寒止痛，调理脾胃的作用，是治疗下肢痿痹的要穴。作用，是治疗下肢痿痹的要穴。40 血海为足
27、太阴脾经之穴，为活血之要穴，血海为足太阴脾经之穴，为活血之要穴，及阳陵泉配伍有舒筋活络，利关节的作及阳陵泉配伍有舒筋活络，利关节的作用，主治膝关节痛。用，主治膝关节痛。41 梁丘及阳陵泉配伍主治膝关节痛和膝关梁丘及阳陵泉配伍主治膝关节痛和膝关节屈伸不利；节屈伸不利；梁丘及足三里配伍有温经通络的作用，梁丘及足三里配伍有温经通络的作用，主治膝关节痛。主治膝关节痛。42（七）中药穴位注射（七）中药穴位注射目前单纯使用中药穴位注射治疗膝目前单纯使用中药穴位注射治疗膝OAOA的的临床报道并不多。唐保国选用复方风临床报道并不多。唐保国选用复方风湿灵注射液、祖师麻注射液和地塞米湿灵注射液、祖师麻注射液和地塞
28、米松混合配制成复合液，进行局部穴位松混合配制成复合液，进行局部穴位注射。注射。穴位注射除能对经穴产生强烈刺激外，穴位注射除能对经穴产生强烈刺激外，尚有祛风除湿、温经活络、活血止痛尚有祛风除湿、温经活络、活血止痛等功效。等功效。43（八）小针刀治疗（八）小针刀治疗 在膝关节周围痛点进行治疗，达在膝关节周围痛点进行治疗，达到松解粘连，疏通经络，缓解疼痛到松解粘连，疏通经络，缓解疼痛的作用。的作用。“松则通，通而不痛松则通，通而不痛”。44（九）推拿按摩（九）推拿按摩 除可以改善膝部的血液循环，除可以改善膝部的血液循环，促进炎症的吸收外，还可松促进炎症的吸收外，还可松解粘连的软组织，解除痉挛，解粘连
29、的软组织，解除痉挛，起到解除疼痛和恢复关节功起到解除疼痛和恢复关节功能的作用。能的作用。45（十）其它（十）其它1 1、牵引：、牵引：用于关节屈曲不能伸直者。可用于关节屈曲不能伸直者。可使用踝套牵引，每天使用踝套牵引，每天1 12 2次，每次，每次次3030分钟左右。分钟左右。462 2、功能锻炼：、功能锻炼：以主动不负重活动为主，先练习（尤其以主动不负重活动为主，先练习（尤其是股四头肌）肌力，再练习增加关节活是股四头肌）肌力，再练习增加关节活动。动。有报道认为功能锻炼有利于关节滑液的有报道认为功能锻炼有利于关节滑液的分泌和润滑功能分泌和润滑功能,最大限度改善关节软最大限度改善关节软骨对营养的
30、吸收骨对营养的吸收,有利于关节软骨的修有利于关节软骨的修复复,改善肌肉的血液循环改善肌肉的血液循环,增加肌力增加肌力,保保持关节稳定持关节稳定.473 3、适当休息，避免过度负重。、适当休息，避免过度负重。4 4、减肥。、减肥。5 5、合理使用支具。、合理使用支具。48三、中医治疗膝骨性关节炎的思考三、中医治疗膝骨性关节炎的思考49 西医治疗模式：西医治疗模式：ACR 1995 ACR 1995 金字塔模式金字塔模式 外科外科 关节内激素关节内激素/透明质酸注射透明质酸注射 处方处方NSAIDs NSAIDs 外用镇痛剂外用镇痛剂 非处方非处方NSAIDs NSAIDs 镇镇痛剂痛剂 病人教育
31、，病人教育，物理治疗物理治疗 职业疗法、减肥、锻职业疗法、减肥、锻炼、支持装置炼、支持装置50思考一思考一根据其发病机制：根据其发病机制：肝肾虚肝肾虚 风寒湿邪侵入风寒湿邪侵入 经络痹阻经络痹阻 气滞血瘀气滞血瘀 筋骨失筋骨失养而发病养而发病 治疗上应以补肝肾为主，结合祛风寒湿治疗上应以补肝肾为主，结合祛风寒湿和活血化瘀。和活血化瘀。51膝膝OAOA主要中医证型为：主要中医证型为：肝肾亏虚肝肾亏虚寒湿阻络寒湿阻络气滞血瘀气滞血瘀临床可能为以上证型的混临床可能为以上证型的混合型合型52膝膝OAOA内服基本方药：内服基本方药：补肝肾熟地、淫羊藿、杜仲、补肝肾熟地、淫羊藿、杜仲、桑寄生桑寄生活血化瘀
32、当归、川芎、红花、活血化瘀当归、川芎、红花、黄芪黄芪祛风湿细辛、木瓜、独活、祛风湿细辛、木瓜、独活、秦艽秦艽虫类药全蝎虫类药全蝎引经药牛膝引经药牛膝缓急止痛白芍、甘草缓急止痛白芍、甘草53膝膝OAOA外敷基本药方：外敷基本药方：祛风湿川乌、草乌、威灵仙、祛风湿川乌、草乌、威灵仙、秦艽秦艽 白芷、白白芷、白芥子芥子活血化瘀乳香、没药、姜黄、活血化瘀乳香、没药、姜黄、大黄大黄补肝肾牛膝、桑寄生补肝肾牛膝、桑寄生通关开窍冰片通关开窍冰片54膝膝OAOA外洗基本方：外洗基本方：祛风湿川乌、草乌、松节、白祛风湿川乌、草乌、松节、白芷、川椒芷、川椒活血化瘀乳香、没药、苏木、活血化瘀乳香、没药、苏木、赤芍赤
33、芍补肝肾牛膝、桑寄生、五加皮补肝肾牛膝、桑寄生、五加皮55思考二思考二 本病的病机是本虚标实，治疗应标本兼治，本病的病机是本虚标实，治疗应标本兼治，能否采用急则治其标，缓则治其本的原则，能否采用急则治其标，缓则治其本的原则，将本病分为急性期和缓解期，前者以祛风将本病分为急性期和缓解期，前者以祛风寒湿和活血化瘀为主，配合补肝肾；后者寒湿和活血化瘀为主，配合补肝肾；后者以补肝肾为主，配合祛风寒湿和活血化瘀。以补肝肾为主，配合祛风寒湿和活血化瘀。如果可行，如何界定急性期和缓解期？如果可行，如何界定急性期和缓解期？56思考三思考三中药关节腔内注射中药关节腔内注射西药关节腔内注射治疗在临床上已经被广泛应
34、用，西药关节腔内注射治疗在临床上已经被广泛应用，但也存在一些问题，如可能加速软骨退变（激但也存在一些问题，如可能加速软骨退变（激素）并有引起晶体性关节炎的可能。素）并有引起晶体性关节炎的可能。根据临床报道，中药关节腔内注射，也取得根据临床报道，中药关节腔内注射，也取得 了了良好的疗效，不过其所选用的药物均非治疗膝良好的疗效，不过其所选用的药物均非治疗膝OAOA的专用药。所以，探讨一种治疗膝的专用药。所以，探讨一种治疗膝OAOA既有效，既有效，又无不良反应的专用关节腔内注射的中药制剂，又无不良反应的专用关节腔内注射的中药制剂，应该是未来研究的主要课题。应该是未来研究的主要课题。57思考四思考四中
35、药穴位注射的应用前景中药穴位注射的应用前景 根据膝痹的病因病机，其临床症状主要根据膝痹的病因病机，其临床症状主要是由于风寒湿邪侵入，使经络痹阻不通，是由于风寒湿邪侵入，使经络痹阻不通，导致气滞血瘀所致。治疗上如果能将风寒导致气滞血瘀所致。治疗上如果能将风寒湿邪祛除、痹阻的经络重新通畅，那么气湿邪祛除、痹阻的经络重新通畅，那么气血就可以运行通畅，最终临床症状也就可血就可以运行通畅，最终临床症状也就可以解除。以解除。58 理论上讲，最有效的中医治疗方法可能理论上讲，最有效的中医治疗方法可能就是穴位注射了，因为它既可以将药物直就是穴位注射了，因为它既可以将药物直达病所，又有针刺的作用。所以，中药穴达
36、病所，又有针刺的作用。所以，中药穴位注射应该值得进一步研究。位注射应该值得进一步研究。59思考五思考五关于膝关于膝OAOA中医证型的研究中医证型的研究 目前仍未能统一，文献报道五花八门，目前仍未能统一，文献报道五花八门，虽然以肝肾亏虚、寒湿阻络和气滞血瘀为虽然以肝肾亏虚、寒湿阻络和气滞血瘀为多，但还没有在临床上得到科学验证。所多，但还没有在临床上得到科学验证。所以，膝以，膝OAOA中医证型的研究仍然是今后需要中医证型的研究仍然是今后需要进一步探讨的重要课题之一。进一步探讨的重要课题之一。60思考六思考六关于膝关于膝OAOA临床前期（早期）的中药干预临床前期（早期）的中药干预 在膝在膝OAOA临床症状出现之前，关节软骨可临床症状出现之前，关节软骨可能已经有病理改变了，此时也可能就是能已经有病理改变了，此时也可能就是“正气虚，但邪未侵正气虚，但邪未侵”之时。这时如果用补之时。这时如果用补正气的中药及时进行干预，可能会阻止或正气的中药及时进行干预，可能会阻止或延缓病变的进一步发展，达到中医延缓病变的进一步发展，达到中医“未病未病先治，已病防变先治，已病防变”的目的。关键是先如何的目的。关键是先如何进行临床前期（早期）的诊断。这些都需进行临床前期（早期）的诊断。这些都需要进一步的研究和规范。要进一步的研究和规范。61谢谢 谢谢 ！
