1、艾滋病的诊断与治疗流行病学流行病学 n目前，我国AIDS疫情严峻，流行范围广，已覆盖全国所有省、自治区、直辖市，且逐渐由吸毒、暗娼等高危人群向一般人群扩散 流行病学流行病学 n当前我国的当前我国的AIDS流行有四大特点流行有四大特点 nAIDS疫情上升幅度进一步减缓，近年来疫情上升幅度进一步减缓，近年来AIDS综合防治效果开综合防治效果开始显现始显现;n性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显;n全国全国AIDS疫情总体呈低流行态势，但部分地区仍疫情严重疫情总体呈低流行态势，但部分地区仍疫情严重;n全国受全国受AIDS影响的人群增多，流行
2、模式多样化影响的人群增多，流行模式多样化。流行病学流行病学n经以下三种途径传播经以下三种途径传播n性接触（包括同性、异性和双性性接触）性传播持续成为主要传播途径，性接触（包括同性、异性和双性性接触）性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显同性传播上升速度明显 n血液及血制品（包括共用针具静脉吸毒、介入性医疗操作等）血液及血制品（包括共用针具静脉吸毒、介入性医疗操作等）n母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）n握手拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮等日常生活接触不握手拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮等日常生活接触不会传播会传播HIV 流行病学流行病学 nHIV
3、感染高危人群包括：感染高危人群包括：n男同性恋者男同性恋者（MSM）n静脉药物依赖者静脉药物依赖者n母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）n与HIV携带者经常有性接触者 流行病学流行病学n疫情报告疫情报告 n推广艾滋病自愿咨询和自愿检测，一旦发现推广艾滋病自愿咨询和自愿检测，一旦发现HIV/AIDS患者，应按照国家规定的乙类传染病患者，应按照国家规定的乙类传染病及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情和采取及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情和采取相应的措施相应的措施 流行病学流行病学n医学管理医学管理 n遵循保密原则，加强遵循保密原则，加强对对HIV/A
4、IDS患者的随患者的随访，提供医学、心理咨询访，提供医学、心理咨询 流行病学流行病学 n预防措施预防措施n树立健康的性观念，正确使用安全套，进行安全树立健康的性观念，正确使用安全套，进行安全性行为性行为 n不吸毒，不共用针具不吸毒，不共用针具 n普及无偿献血，对献血员普及无偿献血，对献血员进行进行HIV筛查筛查 n加强医院管理，严格消毒制度，控制医院交叉感加强医院管理，严格消毒制度，控制医院交叉感染，预防职业暴露感染染，预防职业暴露感染n控制母婴传播控制母婴传播 流行病学流行病学n预防措施预防措施 n对对HIV/AIDS患者的配偶、性接触者患者的配偶、性接触者、HIV/AIDS患者共用注射器的
5、静脉药物依赖者患者共用注射器的静脉药物依赖者、HIV/AIDS患者所生的子女，患者所生的子女，进行医学检查和进行医学检查和HIV的检测，为他们提供相应的咨询服务的检测，为他们提供相应的咨询服务。病原学特征病原学特征 nHIV属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，n为直径约100120nm球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。n核心包括两条单股RNA链、核心结构蛋白和病毒复制所必须的酶类，含有反转录酶（RT，P51/P66），整合酶(INT，P32)和蛋白酶（PI,，P10）。核心外面为病毒衣壳蛋白（P24，P17）。n病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41。发病机
6、理11HIV的结构发病机理11球形HIV核心包膜HIVRNAHIV复制必需酶类核心结构蛋白gp120gp41外包抗原P24p17P7P9反转录酶整合酶蛋白酶与主次要受体结合感染细胞与细胞膜融合病原学特征病原学特征 nHIV基因组全长约9.2kb，含有gag、pol、env 3个结构基因、2个调节基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表达调节子）和4个辅助基因（nef 负调控因子、vpr 病毒r蛋白、vpu 病毒u蛋白和vif 病毒感染因子）。病原学特征病原学特征 nHIV是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，env基因变异率最高。nHIV发生变异的主要原因包括：n 反转录酶无校正功能
7、导致的随机变异；n 宿主的免疫选择压力；n 病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组；n 药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的 重要原因。病原学特征病原学特征 n根据HIV基因差异，分为HIV-1型和HIV-2型，两型间氨基酸序列的同源性为4060%。目前全球流行的主要是HIV-1（本指南中如无特别说明，HIV即指HIV-1）。nHIV-1可进一步分为不同的亚型，包括M亚型组（主要亚型组）、O亚型组和N亚型组，其中M组有A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K 11个亚型。n近年来发现多个流行重组型。nHIV-2的生物学特性与HIV-1相似，但其传染性较低，引起的艾滋病临床进展较慢
8、，症状较轻。HIV-2型至少有A、B、C、D、E、F、G 7个亚型 病原学特征病原学特征 n我国以HIV-1为主要流行株，已发现的有A、B、B、C、D、E、F和G 8个亚型，还有不同流行重组型n1999年起在部分地区发现并证实我国有少数HIV-2型感染者 病原学特征病原学特征 nHIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体（CD4，主要受体）和第二受体（CCR5和CXCR4等辅助受体）。n根据HIV对辅助受体利用的特性将HIV分为X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受体，而X4型病毒常常同时利用CXCR4、CCR5和CCR3受体，有时还利用CCR2b受体 半衰期长的药物提前停
9、止（2）肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音。如果进行HAART治疗，CD4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加WHO临床分期与CD4计数b.实时荧光定量PCR扩增技术（real-time PCR）病毒未抑制就出现病毒学失败或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测(2)腹泻（大便次数多于3次/日），1个月Courtesy of www.（二）HIV职业暴露后的处理原则aids-images.成人和青少年(10 岁),包括孕妇和哺乳期妇女1、合并活动性结核的HIV感染者临床表现与分期：艾滋病期恶心不依从导致更换治疗方案(2)腹泻（大便次数多于3次/日），1个月如果CD4+T
10、淋巴细胞计数又降低到10000WHO对于病毒学失败、免疫学失败和临床失败（成人和青少年）的定义此期持续时间一般为6-8年。Courtesy of hivwebstudy.3、HIV相关肾脏疾病；1999年起在部分地区发现并证实我国有少数HIV-2型感染者病毒抑制不完全或病毒复制反弹对HIV/AIDS患者的配偶、性接触者、HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者、HIV/AIDS患者所生的子女，进行医学检查和HIV的检测，为他们提供相应的咨询服务。（4）用75%的酒精或0.脑脊液、关节液、胸水、腹水、心包积液、羊水也具有传染性，但其引起感染的危险程度尚不明确。实验室检查：实验室检查：病毒载
11、量测定病毒载量测定 n病毒载量一般用血浆中每毫升病毒载量一般用血浆中每毫升HIV RNA的拷的拷贝数（贝数（copies/ml）或每毫升国际单位）或每毫升国际单位（IU/ml）来表示。）来表示。实验室检查：实验室检查：病毒载量测定病毒载量测定n病毒载量测定常用方法病毒载量测定常用方法 n反转录反转录PCR系统（系统（RT-PCR）n核酸序列依赖性扩增（核酸序列依赖性扩增（NASBA NucliSens）技术）技术 n分枝分枝DNA信号放大系统（信号放大系统（bDNA）n实时荧光定量实时荧光定量PCR扩增技术（扩增技术（real-time PCR）实验室检查：实验室检查：病毒载量测定病毒载量测定
12、n病毒载量测定的临床意义病毒载量测定的临床意义 n预测疾病进程预测疾病进程 n提供开始抗病毒治疗依据提供开始抗病毒治疗依据 n评估治疗效果评估治疗效果 n也可作为也可作为HIV感染早期诊断的参考指标感染早期诊断的参考指标 n小于小于18月龄的婴幼儿月龄的婴幼儿HIV感染诊断可以采用核酸检测方感染诊断可以采用核酸检测方法，以法，以2次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据n18月龄以后再经抗体检测确认月龄以后再经抗体检测确认 实验室检查：实验室检查：病毒载量测定病毒载量测定n推荐病毒载量检测频率推荐病毒载量检测频率n对于已接受抗病毒治疗6个月以上、病毒持续抑制的患
13、者，可每6个月检测一次。nHAART 治疗6个月内或病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时病毒载量的检测频率需根据患者的具体情况由临床医生决定。n如条件允许，建议未治疗的无症状HIV感染者每年检测一次，ART初始治疗或调整治疗方案前、初治或调整治疗方案初期每4-8周检测一次，以便尽早发现病毒学失败。病毒载量低于检测下限后，每3-4个月检测一次，n对于依从性好、病毒持续抑制达2-3年以上、临床和免疫学状态平稳的患者可每6个月检测一次。实验室检查：实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测淋巴细胞检测nCD4+T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，出现：CD4+T淋巴细胞进行性减少 CD4
14、+/CD8+T细胞比值倒置现象 细胞免疫功能受损 n进行HAART治疗，CD4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加 实验室检查：实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测淋巴细胞检测n目前常用的CD4+T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术 可以直接获得CD4+T淋巴细胞数绝对值 或通过白细胞分类计数后换算为CD4+T淋巴细胞绝对数n如果进行HAART治疗，CD4+T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加 实验室检查：实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测淋巴细胞检测nCD4+T淋巴细胞计数的临床意义是淋巴细胞计数的临床意义是n n了解机体的免疫状态和病程进展了解机体的免疫状态和病程进展 n确定
15、疾病分期和治疗时机确定疾病分期和治疗时机n判断治疗效果判断治疗效果 nHIV感染者的临床合并症感染者的临床合并症 实验室检查：实验室检查：CD4+T淋巴细胞检测淋巴细胞检测nCD4+T淋巴细胞计数的检测间隔时间需根据患者的具体情况由临床医生决定 一般建议对于CD4+T淋巴细胞数 350/mm3的HIV无症状感染者，每6个月应检测一次 对于已接受ART的患者在治疗的第一年内应每三个月进行一次CD4+T淋巴细胞数检测，治疗一年以上且病情稳定的患者可改为每半年检测一次。实验室检查：实验室检查：HIV 基因型耐药检测基因型耐药检测nHIV耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制定和调整提供重要参考，耐药测定
16、方法有基因型和表型，目前国外及国内多用基因型基因型n推荐在以下情况进行HIV基因型耐药检测 n抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时治疗方案时n如条件允许，进行抗病毒治疗前，最好进行耐药性检测，以如条件允许，进行抗病毒治疗前，最好进行耐药性检测，以选择合适的抗病毒药物，取得最佳抗病毒效果选择合适的抗病毒药物，取得最佳抗病毒效果n对于抗病毒治疗失败者，耐药检测需在病毒载量对于抗病毒治疗失败者，耐药检测需在病毒载量1000拷贝拷贝/ml且未停用抗病毒药物时进行，如已停药需在停药且未停用抗病毒药物时进行，如已停药需在停药4周
17、内进行基周内进行基因型耐药检测因型耐药检测 实验室检查：实验室检查：HIV 基因型耐药检测基因型耐药检测nHIV基因型检测出现基因型检测出现HIV耐药耐药 n表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需要密切结合临床，表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需要密切结合临床，充分考虑充分考虑HIV感染者的依从性，对药物的耐受性及药物的代感染者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素综合进行评判谢吸收等因素综合进行评判 n 改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行n HIV耐药结果阴性耐药结果阴性 n抗表示该份样品通过基因型耐药检测未检出耐药性
18、，不能确抗表示该份样品通过基因型耐药检测未检出耐药性，不能确定该感染者不存在耐药情况定该感染者不存在耐药情况 Courtesy of CDC,Susan Lindsley病毒载量1000 拷贝/mL有效治疗6个月后，新发或复发WHO临床4期状况机会性感染（opportunistic infections，OIs）的定义：更昔洛韦 10-15mg/kg/日，分2次静滴；HIV感染者无论合并急性或慢性HCV感染，均应抗HIV治疗。与HIV携带者经常有性接触者HIV母婴垂直传播阻断对于要求继续妊娠的孕妇，应给予优孕、优育、孕期保健以及产前哺乳准备、产后母乳喂养等问题的咨询，并采取相应的阻断措施。WH
19、O临床IV期：AIDS(8)半衰期长的药物提前停止HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体（CD4，主要受体）和第二受体（CCR5和CXCR4等辅助受体）。Courtesy of Mycology Online,d4T:淀粉酶、神经障碍表10：未达到抗反转录病毒治疗标准的阳性孕妇阻断用药方案部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。已经在使用d4T的患者，逐渐用TDF或AZT替换（2）阴道分娩 除非有必要的产科指征，会阴侧切术、产钳或吸引器助产等应尽量避免使用。次选AZT+3TC+EFV统症状自然史和临床分期37HIV感染自然史自然史和临床
20、分期37Copy right:I-TECH自然史和临床分期38自然史和临床分期38HIV暴露过程暴露过程自然史和临床分期39自然史和临床分期39HIV血清转换期:窗口期-PCRP24ELISA0234周周(感染时间感染时间)ab从a到b的时间为窗口期：病毒血症病毒血症抗体抗体无症状无症状急性急性HIV症状症状急性感染急性感染期感染期感染Source：S Conway and J.G Bartlett，2003年年39从HIV感染到抗体检测阳性称为窗口期，通常可持续3-6周临床表现与分期：临床表现与分期：急性期急性期 n通常发生在初次感染HIV后2-4周左右 部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系
21、统急性损伤所产生的临床症状 大多数患者临床症状轻微，持续1-3周后缓解 临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状临床表现与分期：临床表现与分期：无症状期无症状期 n可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。n此期持续时间一般为6-8年。其时间长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。n在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。临床表现与分期：临床表现与分期：艾滋病期艾滋病期 n为感染HIV后的最终阶段。患者CD
22、4+T淋巴细胞计数明显下降，多200/mm3持续6个月。而在抗结核后4-8周再给予抗病毒治疗有助于减少免疫重建综合征的发生，但患者病死率有可能升高。IRIS发生的高危因素有：（1）预防指征:CD4+T淋巴细胞计数200/mm3的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART治疗者。诊断标准：艾滋病期诊断标准：艾滋病期 (8)活动性结核或非结核分枝杆菌病 (9)深部真菌感染 (10)枢神经系统病变 (11)中青年人出现痴呆 (12)活动性巨细胞病毒感染 (13)弓形虫脑病 (14)青霉菌感染 (15)反复发生的败血症 (16)皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤诊断标准：艾滋病期诊断标准：艾滋病期n有流行
23、病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加上述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病。nHIV抗体阳性，而CD4+T淋巴细胞数 500CD4 500-350CD4 350-200CD4 200临床临床I期期:无症状期无症状期临床临床II期期:轻度疾病期轻度疾病期临床临床III期期:中度疾病期中度疾病期临床临床IV期期:AIDS原发感染原发感染5-10 年年WHO临床分期与CD4计数Copy right:I-TECH自然史和临床分期52AIDS中度疾病期中度疾病期轻度疾病期轻度疾病期无症状期无症状期Stage IStage IIStage IIIStage IVHIV/AIDS临床分期分布Copy righ
24、t:I-TECH自然史和临床分期53n无症状n持续全身浅表淋巴结肿大n腹股沟以外2个或多个位置n持续时间最短3-6个月自然史和临床分期53WHO临床I期：无症状期Courtesy of Dr A.Roussaux自然史和临床分期54n无原因中度体重下降(100001995年开始应用两类药物的联用，正式拉开了联合抗病毒的帷幕。2HIV阳性孕产妇婴儿喂养方式的选择。部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。CD4+T淋巴细350/mm3治疗失败和二线治疗或膦甲酸钠 180 mg/kg/日，分2-3次用（静脉应用需水化），2-3周后改为90mg/kg/日 静滴
25、，每日1次。首选方案：克拉霉素500 mg/次，2次/日或(阿奇毒素600mg/日)+乙胺丁醇15 mg/kg/日（分次服），重症患者可联合应用利福布汀（300-600 mg/日）或阿米卡星（10 mg/kg/次 肌肉注射，1次/日），疗程9-12月。性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显;替代治疗方案：利福布汀（300-600 mg/日）+阿米卡星（10mg/kg/次 肌肉注射，1次/日）+环丙沙星（750 mg/次，2次/日），疗程9-12月。各种PI选择中，首选ATV/r 和 LPV/rCopy right:I-TECH1、符合抗反转录病毒治疗标准的阳性孕妇，直接按下表中的推荐
26、方案开始尽早治疗，而一旦开始服药，分娩后必须继续服药。通用名 成人剂量 不良反应IRIS发生的高危因素有：aids-images.确定疾病分期和治疗时机自然史和临床分期57WHO临床III期：中度疾病期(1)n无原因重度体重下降(10%)自然史和临床分期57自然史和临床分期58WHO临床III期：中度疾病期(2)n无原因超过1个月的慢性腹泻n无原因长期发热：间歇性或持续1个月以上自然史和临床分期58自然史和临床分期59WHO临床III期：中度疾病期(3)n严重细菌性感染(肺炎、脓血症、脓性肌炎、骨或关节感染，菌血症或脑膜炎)n无原因贫血(80g/L）、中性粒细胞减少(0.5109/L)或血小板
27、减少(1个月)n食管念珠菌病自然史和临床分期65 Slice of Life,Suzanne Stensaas Slice of Life,Suzanne StensaasWHO临床IV期：AIDS(3)自然史和临床分期66n巨细胞病毒感染 n播散性非结核分枝杆菌感染自然史和临床分期66Courtesy of Paul A.Volberding,MD,UCSFWHO临床IV期：AIDS(4)Courtesy of www.aids-images.ch视网膜炎视网膜炎脾脾自然史和临床分期67WHO临床IV期：AIDS(5)n子宫颈癌自然史和临床分期67n卡波济肉瘤Courtesy of Toby
28、 A.Maurer,MD,Timothy G.Berger,MD,From HIV InSite Knowledge BaseCourtesy of www.aids-images.ch自然史和临床分期68WHO临床IV期：AIDS(6)自然史和临床分期68n淋巴瘤(脑部淋巴瘤或B细胞非霍奇金淋巴瘤)n弓形虫脑病Courtesy of www.aids-images.ch自然史和临床分期69WHO临床IV期：AIDS(7)n进展性多灶型脑白质病nHIV脑病自然史和临床分期69自然史和临床分期70n肺外隐球菌感染n慢性隐孢子虫病自然史和临床分期70Courtesy of Mycology Onl
29、ine,WHO临床IV期：AIDS(8)Courtesy of www.aids-images.ch自然史和临床分期71WHO临床IV期：AIDS(9)n播散性真菌病(肺外组织胞浆菌或球孢子菌)n非典型播散性利什曼原虫病自然史和临床分期71组织胞浆菌组织胞浆菌 艾滋病的治疗n一、OIs的治疗n二、ART机会性感染机会性感染7373机会性感染治疗与ART 抗病毒治疗减少了OIs发生机率提高了生存质量免疫功能严重低下时不能取代OIs预防治疗在OIs急性期或潜伏期进行ART可能导致IRIS治疗机会性感染HIV诊断和治疗切入点抗病毒治疗前必须治疗严重机会性感染延长生存时间提高生活质量常见机会性感染的诊
30、治与预防常见机会性感染的诊治与预防n机会性感染（opportunistic infections，OIs）的定义：n 当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染。机会性感染机会性感染75机会性感染类型（一）肺孢子菌肺炎（一）肺孢子菌肺炎（PCP）n诊断：诊断：（1）起病隐匿或亚急性，干咳，气短和活动后加重，可有发热、紫绀，严重者发生呼吸窘迫（2）肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音。体征与疾病症状的严重程度往往不成比例（3）胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影（4）血气分
31、析示低氧血症，严重病例动脉血氧分压（Pa02）明显降低，常在60 mmHg以下（5）血乳酸脱氢酶常升高（6）确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体 一般消毒剂如：碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对乙型肝炎病毒有效的消毒剂，对HIV也都有良好的灭活作用。多种潜伏或活动的机会性感染在抗病毒治疗后均可发生IRIS，如结核病及非结核分枝杆菌感染、PCP、CMV感染、水痘-带状疱疹病毒感染、弓形虫病、新型隐球菌感染等，在合并HBV及HCV感染时IRIS可表现为病毒性肝炎的活动或加重。(14)青霉菌感染TDF+3TC+EFV*（*妊娠3个月内禁用）与HIV携带者
32、经常有性接触者(11)中青年人出现痴呆仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。启动抗病毒治疗的标准 3版新生隐球菌脑膜炎治疗：（1）病原治疗：分为诱导期、巩固期和维持期三个阶段进行治疗，诱导期治疗经典方案为两性霉素B+5-氟胞嘧啶。WHO临床I期：无症状期HIV职业暴露后处理TDF+3TC（或FTC）+NVP（d4T）变；I-TECH,2006半衰期长的药物提前停止 Slice of Life,Suzanne Stensaas肝毒性、胃肠反应、痛风、皮疹、胃肠反应、嗜中性粒细胞减少（三）非结核分枝杆菌感染TDF+3TC+EFV*（*妊娠3个月内禁用）糖控制恶化（一）肺孢子菌肺炎（一）肺孢
33、子菌肺炎（PCP）n治疗治疗：（1）对症治疗：卧床休息，给予吸氧，注意水和电解质平衡。（2）病原治疗：首选复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），轻-中度患者口服TMP 20mg/kg.d,SMZ 100mg/kg.d，分3-4次用，疗程2-3周。重症患者给予静脉用药，剂量同口服。SMZ-TMP过敏者可试行脱敏疗法。替代治疗：克林霉素600-900 mg，静注，每6-8h 1次，或450mg口服，每6h1次；联合应用伯氨喹15-30 mg，口服，每日1次,疗程21天。氨苯砜100 mg，口服，每日1次；联合应用甲氧苄胺嘧啶200-400mg，口服，每日2-3次，疗程21天。或喷他脒，3-4mg/kg
34、，每日1次，缓慢静滴(60分钟以上)，疗程21天。（一）肺孢子菌肺炎（一）肺孢子菌肺炎（PCP）n治疗治疗：（3）激素治疗：中重度患者（PaO270mmHg或肺泡-动脉血氧分压差35 mmHg），早期可应用激素治疗，泼尼松40 mg每日2次口服5天，改20 mg每日2次口服5天，20 mg每日1次口服至疗程结束；静脉用甲基泼尼松龙剂量为上述泼尼松的75%（4）人工辅助通气：如患者进行性呼吸困难明显，可给予人工辅助通气（一）肺孢子菌肺炎（一）肺孢子菌肺炎（PCP）n 预防：预防：n（1）预防指征:CD4+T淋巴细胞计数200/mm3的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART治疗者。n（2）药物选择
35、：首选SMZ-TMP，体重60 Kg者，2片/日，体重200/mm3并持续6个月时，可停止预防用药。如果CD4+T淋巴细胞计数又降低到200/mm3时，应重新开始预防用药。（二）结核病（二）结核病n诊断：诊断：n艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断，n尤其要注意发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态。（二）结核病（二）结核病n治疗治疗n艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同，抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之
36、间的相互作用及配伍禁忌。n治疗药物：异烟肼（H）、利福平（R）、利福布汀（LB）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z），根据情况也可选用对氨基水杨酸钠（PAS）、丁胺卡那（A）、喹诺酮类抗菌药物及链霉素（S）等。（二）结核病（二）结核病n抗结核药物剂量、用法及主要不良反应 药名药名每日疗法每日疗法主要不良反应主要不良反应成人成人儿童儿童mg/kg 50kg 50Kg H0.3 0.31015肝毒性、末梢神经炎、听力障碍、肾功能障肝毒性、末梢神经炎、听力障碍、肾功能障碍、过敏反应碍、过敏反应S0.750.752030肝毒性、胃肠反应、过敏反应、视力障碍、肝毒性、胃肠反应、过敏反应、视力障碍、视野缩小视
37、野缩小R0.450.61020肝毒性、胃肠反应、过敏反应肝毒性、胃肠反应、过敏反应E0.751.0-肝毒性、胃肠反应、痛风、皮疹、胃肠反应肝毒性、胃肠反应、痛风、皮疹、胃肠反应、嗜中性粒细胞减少、嗜中性粒细胞减少 PAS8.08.0150250Z1.51.53040LB0.30.35（二）结核病（二）结核病n治疗治疗n如果结核杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用异烟肼利福平（或利福布汀）乙胺丁醇吡嗪酰胺进行2月的强化期治疗，然后使用异烟肼利福平（或利福布汀）进行4月的巩固期治疗。n对抗结核治疗的反应延迟（即在抗结核治疗2月后仍有结核病相关临床表现或者结核杆菌培养仍为阳性）或胸片上出现空调的结核病患
38、者，抗结核治疗疗程应延长至9月。（二）结核病（二）结核病n预防预防n如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性，可用以下方案进行干预：异烟肼300 mg，每日1次口服，共9个月。（三）非结核分枝杆菌感染（三）非结核分枝杆菌感染艾滋病患者可并发非结核艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染，其中分枝杆菌感染，其中主要为鸟分枝杆菌（主要为鸟分枝杆菌（MAC）感染。感染。nMAC感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见。n确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学
39、检查等可协助诊断。（三）非结核分枝杆菌感染（三）非结核分枝杆菌感染n治疗治疗 首选方案：克拉霉素500 mg/次，2次/日或(阿奇毒素600mg/日)+乙胺丁醇15 mg/kg/日（分次服），重症患者可联合应用利福布汀（300-600 mg/日）或阿米卡星（10 mg/kg/次 肌肉注射，1次/日），疗程9-12月。替代治疗方案：利福布汀（300-600 mg/日）+阿米卡星（10mg/kg/次 肌肉注射，1次/日）+环丙沙星（750 mg/次，2次/日），疗程9-12月。其它分枝杆菌感染的治疗同结核病的治疗或根据具体鉴定的菌种采取相应的治理措施。（三）非结核分枝杆菌感染（三）非结核分枝杆菌感
40、染n预防预防nCD4+T淋巴细胞计数50/mm3的艾滋病患者需要给予预防性治疗，方案是克拉霉素500mg/次，2次/日；或阿齐霉素，1200mg/周。如果患者不能耐受克拉霉素和阿齐霉素，可以选择利福布汀进行预防治疗，常规剂量为300mg，每日一次。如患者经HAART使CD4+T淋巴细胞数增加到100/mm3并持续3个月时，可停止预防用药。一旦患者CD4+T淋巴细胞数50/mm3，就应再次给予预防性治疗。n播散性MAC感染者在完成治疗（12月以上）后，需要进行长期维持治疗（治疗方案与初始治疗方案一致）直至患者CD4+T淋巴细胞数增加到100/mm3并持续6个月时为止。（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜
41、炎（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎n巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMVCMV）感染是艾滋病患者最常见的疱）感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染。疹病毒感染。nCMVCMV可侵犯患者多个器官系统，包括眼睛、肺、消可侵犯患者多个器官系统，包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等，其中巨细胞病毒视网化系统、中枢神经系统等，其中巨细胞病毒视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的CMVCMV感染。感染。（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎n诊断：表现为快速视力下降，确诊有赖于眼底镜检查。（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎n治疗：治疗：更昔
42、洛韦 10-15mg/kg/日，分2次静滴；2-3周后改为5 mg/kg/日，每日1次静滴；或20mg/kg/日（分3次口服）。或膦甲酸钠 180 mg/kg/日，分2-3次用（静脉应用需水化），2-3周后改为90mg/kg/日 静滴，每日1次。病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用。CMV视网膜炎可球后注射更昔洛韦。（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎（四）巨细胞病毒视网膜脉络膜炎n预防：预防：不主张进行一级预防；对于CD4+T淋巴细胞计数100/mm3且持续6月以上时可以考虑停止预防给药（五）弓形虫脑病（五）弓形虫脑病n诊断：诊断：临床表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害。头颅CT呈单个或多个低密
43、度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强，周围一般有水肿带。MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号；确诊依赖脑活检。（五）弓形虫脑病（五）弓形虫脑病n治疗治疗（1）病原治疗：首选乙胺嘧啶（负荷量100 mg，口服，2次/日，此后50-75mg/日维持）+磺胺嘧啶（1-1.5g，口服，4次/日）。（2）替代治疗：SMZ-TMP（3片，每日3次口服）联合克林霉素（600 mg/次，静脉给药，每6h给药一次）或阿奇霉素（0.5 g，每日一次静脉给药）。疗程至少6周（3）对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等。（五）弓形虫脑病（五）弓形虫脑病n预防：预防：（1）对无弓形虫脑病病史但CD4+T淋巴细胞数200/m
44、m3持续6个月。一旦CD4+T淋巴细胞数下降到200/mm3并持续至少6个月时可停药。（六）真菌感染（六）真菌感染n预防预防 一般不推荐一级预防。如患者反复出现念珠菌感染或感染的程度较重，可考虑预防用药，首选氟康唑：200mg/次，1次/日口服。对于曾患隐球菌感染的患者需长期维持治疗以防止复发，首选氟康唑：200mg/次，1次/日口服，也可使用同剂量的伊曲康唑替代。当患者的CD4+T淋巴细胞数200/mm3并持续至少6个月时，可停止预防用药。一旦CD4+T淋巴细胞数小于200/mm3需再次给予预防性治疗。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n（一）治疗目标（一）治疗目标1）减少HIV相关的
45、发病率和死亡率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和死亡率使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量；2）抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限；3）重建或者维持免疫功能；4）减少免疫重建炎性反应综合征；5）减少HIV的传播、预防母婴传播。概念 1981年报告第一例艾滋病。1987年首先开始使用核苷类药物抗HIV治疗。1994年蛋白酶抑制剂推向临床应用。1995年开始应用两类药物的联用，正式拉开了联合抗病毒的帷幕。但命名各异：nCoktail therapy鸡尾酒疗法 nCombination therapy 联合疗法nHAART(Highly Active Anti-Retrovirus Therapy
46、)高效抗反转录病毒治疗 ART（Anti-Retrovirus Therapy)ARV(Anti-Retro-Virus)早期治疗的益处n及早控制病毒复制，有利于维持或重建免疫功能，从而延迟疾病的进展n治疗可以减少病死率和或艾滋病相关疾病的发病率。n减少非艾滋病相关的疾病的发病率和病死率，如心脏、肾脏和肝脏病，可能减少HIV神经认知的障碍。n减少HIV通过性接触途径传播n减少母婴传播。n减少免疫炎性反应带来的不利影响。n对于一些特殊人群，如孕妇、老年人、活动性乙型肝炎合并HIV、HIV相关的肾病患者，研究显示，早治疗有更大的益处。高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n成人及青少年开始抗反转
47、录病毒治疗的时机成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机 2版临床及实验室指标 推荐意见 急性期 建议治疗 有症状 建议治疗 无症状：CD4+T淋巴细胞105copies/ml）、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低100/mm3）、心血管疾病高风险、合并活动性HBV/HCV感染、HIV相关肾脏疾病、妊娠 启动抗病毒治疗的标准 3版疾病状态疾病状态中国标准中国标准WHO新标准新标准急性感染期急性感染期任何任何CD4水平水平 推荐治疗推荐治疗未提及未提及WHO分期分期、期期任何任何CD4水平水平治疗治疗 强烈推荐强烈推荐WHO任何分期任何分期CD4350/mm3治疗治疗强烈推荐强烈推荐WHO任何
48、分期任何分期350-500个个/mm3之间之间当患者符合以下情况之一时当患者符合以下情况之一时,建议治疗建议治疗1、高病毒载量（100000拷贝/ml）;2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低100个/mm3）3、年龄65岁但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。2014年改为治疗年改为治疗强烈推荐强烈推荐启动抗病毒治疗的标准 3版临床标准临床标准中国标准中国标准WHO新标准新标准WHO任何分期任何分期任何CD4水平以下情况之一以下情况之一,建议治疗建议治疗1、合并活动性结核；2、合并活动性HBV，需要抗HBV治疗时；3、HIV相关肾脏疾病；4、妊娠5、配偶或固定性伴中HIV阳性的一方
49、但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。以下情况之一以下情况之一,强烈推荐治疗强烈推荐治疗1、合并活动性结核的HIV感染者2、合并HBV 同时有严重慢性肝病证据的HIV感染者3所有HIV感染的孕妇和提供母乳喂养的女性,三联抗病毒药物治疗，治疗时间至少应覆盖存在母婴传播风险的阶段。如符合治疗标准，应继续终生抗病毒治疗。4、性伴或配偶中HIV阳性一方高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗n婴幼儿和儿童开始抗反转录病毒治疗的标准 免疫学指标免疫学指标 根据婴幼儿根据婴幼儿/儿童的年龄制定儿童的年龄制定HAARTHAART指征和时机指征和时机 125 5 岁岁 CD4+TCD4+T淋巴细胞淋巴细
50、胞百分比（百分比（%）任何水平任何水平 20 20 15 15 15 15 CD4+TCD4+T淋巴细胞淋巴细胞数（数（/mm/mm3）任何水平任何水平 750 750 350 350 350 95%心理、社会心理、社会文化和经济文化和经济基线评估抗病毒治疗准备基线评估基线评估（所有新诊断的（所有新诊断的HIV患者患者第一次就诊时）第一次就诊时）基线健康基线健康状况评估状况评估全面体检全面体检WHO临床分期临床分期实验室检测实验室检测基线健康状况评估社会状况社会状况营养情况营养情况服药情况服药情况妇产科史妇产科史生殖道感染史生殖道感染史家族疾病史家族疾病史既往疾病史既往疾病史基线健康基线健康状
