1、儿科学临床一系1、完成学业所需教学安排2、临床重点课 考试课3、今后工作全科医学，社区服务4、毕业后继续教育必考内容5、自身所需父母必读一、为什么要学儿科学？结合基础课、内科等其它临床课 抓住儿科特点 儿科基础与临床的关系 年龄与发病年龄与发病 喂养与疾病喂养与疾病 营养与疾病营养与疾病 正确看待儿科学的难和易 勤于思考勤于思考 及时归纳及时归纳 总结提高总结提高二、怎样学好儿科学？儿科学范围与特点第一章第一节 工作性质：发育儿科学、预防儿科学、临床儿科学年龄划分：围生医学、新生儿学、青春医学生物医学生物 心理 社会细分：儿童保健、遗传代谢内分泌、急救、新生儿、免疫、呼吸、感染消化、血管、神经
2、、肾脏、血液一、儿科学范围 一切涉及小儿时期健康和卫生的问题。1、解剖特点 比例变化比例变化按规律出现按规律出现因年龄而异因年龄而异二、儿科学特点感染新生儿：体温低下较大儿：发热呼吸道感染 婴幼儿：支气管肺炎年长儿：大叶性肺炎 VitD缺乏小儿：佝偻病、手足搐搦症成人：骨软化症3、病理 特异性细胞免疫 体液免疫 非特异性IgM：不能通过胎盘IgG：被动免疫：个月后逐渐消失 主动免疫：67岁达成人水平 IgA：婴幼儿期也缺乏，特别是SIgA、免疫惊厥:新生儿:缺氧缺血性脑病 颅内出血 低钙血症 低血糖 婴幼儿:高热惊厥 中枢神经系统感染 婴儿手足搐搦症 3岁:癫痫、诊断快速：发展快、治疗快细致：
3、三分治疗、七分护理 哑科支持：疾病生长药物：药动学、药代学不同，剂量、用药特点、治疗围生期保健先天遗传病筛查及干预传染性疾病计划与免疫成人病儿童期预防7、预防胎儿期胎儿期:从受孕至胎儿娩出，正常孕期 280天(40周)新生儿期新生儿期:从胎儿娩出结扎脐带开始至生后28天围产期围产期：妊娠28周至出生后未满7天婴儿期婴儿期:出生到未满1岁，又称乳儿期第二章第二章第一节第一节 小儿年龄分期小儿年龄分期幼儿期幼儿期:满1岁到未满3岁学龄前期学龄前期:3岁后（第4年）到入学前 （67岁）学龄期学龄期:从入小学起（67岁）到青春期之前（1112岁）青春期青春期:女孩 11-12岁至17-18岁 男孩 1
4、3-14岁至18-20岁分期分期易发生情况易发生情况措施措施胎儿期胎儿期孕母健康、营养疾病、孕母健康、营养疾病、情绪、环境情绪、环境孕期保健、胎儿孕期保健、胎儿保健保健新生儿期新生儿期体温不升、体重下降、体温不升、体重下降、产伤、窒息、溶血、感产伤、窒息、溶血、感染、先天畸形染、先天畸形保暖、喂养、清保暖、喂养、清洁卫生、消毒隔洁卫生、消毒隔离离婴儿期婴儿期消化、营养紊乱、传染消化、营养紊乱、传染病、感染性疾病病、感染性疾病母乳喂养、合理母乳喂养、合理喂养、计划免疫喂养、计划免疫各期特点：各期特点：幼儿期幼儿期对危险识别能对危险识别能力不足力不足注意安全、防止意外注意安全、防止意外学龄前期学龄
5、前期培养良好习惯及个性、培养良好习惯及个性、坚强意志坚强意志学龄期学龄期视力问题、龋视力问题、龋齿、慢性传染病齿、慢性传染病青春期青春期心理、精神不稳心理、精神不稳定定生理、心理卫生、性知生理、心理卫生、性知识教育、注意营养、加识教育、注意营养、加强锻炼强锻炼机体基本特点机体基本特点：处于生长发育的动态变化过程中。生长生长：各器官系统和整体的长大。发育发育；指细胞、组织、器官等功能的成熟。第二章第二章第二节第二节 小儿生长发育小儿生长发育1、一般规律 头尾规律 由近到远 由初级到高级 由简单到复杂 由粗到细2、生长发育是一连续过程3、各器官系统发育不平衡4、个体差异一、生长发育规律一、生长发育
6、规律二、影响生长发育的影响因素二、影响生长发育的影响因素 遗传 性别 营养 生活环境 疾病 一）体重一）体重 是反映小儿营养营养状况最易获得最易获得的灵敏指标，也是用药用药及液体疗法液体疗法的客观依据。正常小儿正常小儿平均为平均为3.33.2Kg1-6个月：体重个月：体重=出生体重（出生体重（Kg）+月龄月龄*0.7（Kg）7-12个月：体重个月：体重=6(Kg)+月龄月龄*0.25（Kg）2-青春期前：体重青春期前：体重=年龄年龄*2（Kg）+83月月2倍倍 1岁岁3倍倍 2岁岁4倍倍三、体格生长常用指标及测量方法三、体格生长常用指标及测量方法 平均身长平均身长正常新生儿出生约为5050CM
7、 1岁时约为7575CM 2岁时约为85CM 2-102-10岁身高（岁身高（CMCM）=年龄年龄*7+707+70（CMCM）坐高：由头顶至坐骨结节的长度 上部量：头顶至耻骨联合上缘 下部量：耻骨联合上缘至足底二）身长（高）二）身长（高）出生时头围相对较大 大头娃娃新生儿：新生儿：34CM 634CM 6个月：个月：44CM44CM1 1岁：岁：46CM 246CM 2岁：岁：48CM48CM 过大过大:脑积水脑积水 过小过小:脑发育不全脑发育不全三）头围三）头围四）胸围四）胸围 出生：32CM 出生 1-1.51-1.5岁岁 1.5岁 头围胸围 头围头围=胸围胸围 头围胸围一）颅骨一）颅骨
8、 头围测量 囟门大小 骨缝闭合情况前囟：测量以对边中点连线为准 出生1.5-2CM，6 6个月最大个月最大 ，1-1.5岁闭合囟门闭合过早过早:小头畸形 过晚:佝偻病、呆小病、脑积水前囟饱满：颅内压增高 凹陷：脱水四、骨骼和牙齿的生长发育四、骨骼和牙齿的生长发育二）脊柱二）脊柱 微后凸颈曲胸曲腰曲 新生儿 抬头 坐 走 人类进化三）骨化中心三）骨化中心 判断骨骼发育情况 左手X线片 测骨龄 1-9岁腕部骨化中心数约等于年龄+1 头钩三月舟,大小多角豆+尺桡 10个四）牙齿四）牙齿 乳牙：生后-8个月开始萌出 2-2.5岁出齐 共20只 恒牙：6-7岁换，17-30岁出齐 共28-32只 一）神
9、经系统发育一）神经系统发育 1)发育最早 2)出生脑沟回已形成 神经细胞不再增加 3)3岁脑细胞分化基本完成，8岁与成人近 4)4岁神经髓鞘形成 5)小儿脊髓相对比成人长六、小儿神经精神发育及评价六、小儿神经精神发育及评价二）二）感知发育感知发育 1)视 新生儿已有已有 2)听 生后3-7日新生儿已有已有 3)味 新生儿已有已有，早产儿有味觉反应，生后4-5月即很敏感 4)嗅 生后已发育 5)皮肤 不能定位 三）三）运动发育运动发育规律：不协调协调，泛化集中，粗精细。四）语言发育四）语言发育 新生儿 哭；2-4月 伊呀；6-7月 单音；8月 双音；周岁 叫人；1.5-2岁 词组;3-4岁 唱歌
10、;5-6岁 讲故事。五五)神经反射发育神经反射发育终生存在:角膜反射,吞咽反射,瞳孔对光反射。一过性存在:吸吮反射,握持反射,拥抱反射。某些病理征:如克氏征、布氏征在小婴儿，巴氏征1/2。2、脂肪、脂肪需要量 婴幼儿5g/Kg.d,6岁3g/Kg.d，随年龄增长所占比例下降。3、碳水化合物、碳水化合物 是人体最主要的供能物质，足量能节约蛋白。4、水、水 正常婴儿正常婴儿 100-150ml/Kg.d,100-150ml/Kg.d,1-31-3岁岁110ml/Kg.d,110ml/Kg.d,以后每以后每3 3岁减少岁减少25ml/Kg.d,25ml/Kg.d,成人成人40-50ml/Kg.d40
11、-50ml/Kg.d。5、维生素与矿物质、维生素与矿物质1）脂溶性）脂溶性（A、D、E、K）：可储存于 体内，不需每日供给，过量可中毒。水溶性（B、C）：不能储存于体内，需每日供给，缺乏后症状迅速出现。2）矿物质）矿物质：对造骨、造血、免疫及内分泌意义重大。6、膳食纤维、膳食纤维吸收水份吸附胆酸降低食物中糖的密度吸收水份吸附胆酸降低食物中糖的密度一、母乳喂养一、母乳喂养一)母乳成分母乳成分初乳 产后4天内过渡乳 产后5-10天成熟乳 产后11天-9个月晚期乳 10个月以后 初乳特点初乳特点:量少、色黄、比重高,含较高蛋白质,并含初乳小体及丰富的维生素A和矿物质,脂肪含量较低。第二节第二节 婴儿
12、的喂养婴儿的喂养 二）母乳喂养优点二）母乳喂养优点1）营养丰富，蛋白质、脂肪、糖比例适当，钙磷等比例适当，富含微量元素。2）易消化、吸收、利用。3）可增加婴儿机体免疫力 含有抗体、乳铁蛋白、巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、补体、溶解酶及双歧因子。4）量随小儿生长而增加,温度及泌乳速度适当,可直接喂哺,减少产后出血,推迟月经复潮,利于计划生育。5）增进母婴感情,有利于婴儿心理和社会适应性的发展。三)哺乳方法1.时间:尽早开乳,正常应生后半半小时小时内 哺乳,按需需哺乳,每次哺乳1520分钟2.方法四)断奶 1.一般1岁 2.母乳充足可延至1.5岁 3.患病或炎热夏季可暂缓五)注意事项1.提高母
13、乳喂养率2.加强乳母营养3.母亲患病不宜哺乳:活动性肺结核,急性肝炎,严重心肾疾病,慢性消耗性疾病二、混合喂养二、混合喂养混合喂养、人工喂养适应症混合喂养、人工喂养适应症：1、母乳量不足又无法改善2、母亲患病不宜母乳喂养 补授法补授法：母乳喂乳次数不变，每次先 喂母乳，再补其它。代授法代授法：用牛乳或其它代乳品代替一至数次母乳喂养。三、人工喂养三、人工喂养指6个月内个月内婴儿完全用兽乳及其它代乳品喂养。一）牛乳喂养 “四多一少四多一少”：蛋白质含量多蛋白质含量多，但以酪蛋白为主，乳凝块大不消化饱和脂肪酸多饱和脂肪酸多，溶脂酶少甲型乳糖多甲型乳糖多有利大肠埃希氏菌生长无机盐多无机盐多降低胃液酸度
14、各种免疫因子少各种免疫因子少感染发病率高1、鲜牛乳、鲜牛乳1）首选2）蛋白质高，含糖量低，食用时100ML需加糖5-8克3）1个月应加水稀释成1/2-2/32、全脂奶粉、全脂奶粉 按重量按重量1 1：8 8、容积、容积1 1：4 4开水配制即成分与鲜牛乳相似。3、蒸发乳、蒸发乳 加等量开水即成全脂牛乳。4、酸牛乳、酸牛乳 冷却后加乳酸杆菌 或乳酸（枸椽酸)。5、配方奶粉、配方奶粉 全脂奶粉经改变成分使之接近人乳。6、甜炼乳、甜炼乳 鲜牛乳浓缩再加蔗糖，不宜作婴儿主食。不宜作婴儿主食。二)羊乳 营养成分与牛乳相似，含清蛋白比牛乳高，但缺乏叶酸缺乏叶酸。三）其它代乳品 含碳水化合物高，脂肪、蛋白质
15、不足，所含必需氨基酸也不完善，宜作辅助食品。四、辅助食品四、辅助食品 4 4个月后个月后的乳儿，当每日摄入奶量达1000ML或每次达200ML，应添加辅食。一）目的（重要性）1、补充乳类营养不足2、为断奶作准备，不致因食物突然改变引起消化功能紊乱3、培养婴儿良好饮食习惯，从授食过渡到自食二）注意事项（原则）1、根据营养需要及消化能力2、循序渐进，稀-稠，软-硬，少-多，单-多3、在健康、消化功能正常时加新品4、早产儿、佝偻病、贫血、营养不良及早加三）顺序 一日三餐加点心 1、营养素、能量摄入满足生理需要 2、食物性质符合消化功能 3、品种多样化第三节 一岁后小儿的膳食 定义定义：是一种慢性营养
16、缺乏症，大多因能量和/或蛋白质不足引起，故亦可称蛋白蛋白质质-能量营养不良。能量营养不良。临床特征临床特征：体重下降 进行性消瘦/水肿 皮下脂肪减少 器官功能紊乱第三章第四节 营养不良一、病因1 1、喂养不当2、疾病因素：代谢、消耗增加，消化吸收利用障碍3、先天不足：早产儿、多产、双胎1、皮下组织减少、肌肉蒌缩、消耗自身组织体重不增，肌肉蒌缩，肌张力体重不增，肌肉蒌缩，肌张力2、不能维持正常代谢生长发育迟缓，身高生长发育迟缓，身高增长慢增长慢3、糖原不足、消耗过多低血糖低血糖4、人体水分相对增加，细胞外液为多呈低呈低渗性，血清钠渗性，血清钠5 5、细胞分解，钾离子逸出细胞内钾细胞内钾血清血清钾
17、（钾（-）二、病理生理临床表现6、脂肪消耗，血清胆固醇肝脂肪浸润肝脂肪浸润及变性及变性7、血清蛋白质细胞外液呈低渗性水水肿肿8、中枢神经系统受累，功能失调烦躁、烦躁、蒌糜蒌糜9、胃肠分泌运动功能失调消化吸收消化吸收腹腹泻泻10、免疫功能低下感染感染11、低体温、低脉搏、低基础代谢率低体温、低脉搏、低基础代谢率三、临床表现要点1、生长生长：体重、身高2、皮下脂肪皮下脂肪：腹壁躯干臀部四肢面部3、皮肤皮肤4、肌肉、肌张力肌肉、肌张力5、精神精神6、发育发育7、肠功能紊乱肠功能紊乱四、并发症1、营养不良性贫血贫血 缺铁性缺铁性常见2、维生素缺乏 缺乏维生素缺乏维生素A A多见，由于生长发育缓慢，并发
18、严重佝偻病少见。3、其它 免疫功能低下易感染易感染 迁延性腹泻迁延性腹泻 自发性低血糖自发性低血糖五、实验室检查 最具特征性最具特征性：血清蛋白浓度 酶活性、血清胆固醇、血糖、维生素、矿物质。六、诊断分型和分度分型和分度1、体重低下体重低下年龄别体重，反映有有营养不良。2、生长迟缓生长迟缓年龄别身高，反映过去或长期慢性过去或长期慢性营养不良。3、消瘦消瘦 身高别体重，反映近期近期、急性急性营养不良。中度中度：-2-3SD 重度重度：-3SD旧标准：轻度轻度 体重低于正常15-25%，腹壁皮下脂肪厚度0.8-0.4cm中度中度 体重低于正常25-40%，腹壁皮下脂肪厚度40%,腹壁皮下脂肪厚度消
19、失七、预防1、科学育儿：母乳喂养，保证奶量，按时添加辅食。2、积极防治疾病。八治疗1、消除病因防治急慢性疾病先天性消化道畸形-矫正手术2、调整饮食能量蛋白质供给视程度而定 中重度能量供给40-70 120-140 正常 (Kcal/Kg.d)3、促进消化，增加食欲消化酶、维生素、微量元素、苯丙酸诺龙、胰岛素4、支持疗法高营养静滴、血浆/全血。定义定义：体内维生素体内维生素D D缺乏缺乏，钙磷代谢失常钙磷代谢失常，导致以骨骼改变骨骼改变为特征的一种慢性慢性营养不良性疾病。典型表现典型表现：长骨干骺端和骨组织矿化不全 第三章第六节 维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 促进肠钙磷吸收 促进肾
20、小管对钙磷重吸收 促进成骨细胞增殖破骨细胞分解细胞外液钙磷有利骨盐沉着DitD功能1，25（OH）2D3 甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTH）降钙素（降钙素（CT）失调 骨矿化受阻 成骨细胞代偿增加 骨样组织堆积 AKP骨骼改变骨骼改变 VitDVitD缺乏缺乏 肠道吸收钙、磷减少 血钙降低 甲状旁腺甲状旁腺 肾小管重吸收 PTH分泌增加 PTH分泌不足 磷减少 破骨细胞作用加强 血钙不能恢复常 低血磷 骨重吸收增加 手足搐搦症 钙、磷乘积降低 血钙正常或偏低 骨矿化受阻 佝偻病二、发病机制二、发病机制三、病因三、病因 1、围生期VitD摄入不足 2、日光照射不足：空气污染、地区空气污染、地区(冷
21、）、冷）、气候（多雾）气候（多雾）3、其它：生长速度快生长速度快 食物钙磷含量不足或比例不适宜食物钙磷含量不足或比例不适宜 疾病或药物影响：肝胆、胃肠、肾疾病或药物影响：肝胆、胃肠、肾 苯妥英钠、苯巴比妥苯妥英钠、苯巴比妥四、临床表现四、临床表现1 1、精神神经症状、精神神经症状2 2、骨骼改变、骨骼改变3 3、肌肉松驰、肌肉松驰4 4、生长迟缓、生长迟缓5 5、免疫力低下、免疫力低下一）一）初期（活动早期）初期（活动早期）多见于夜惊、激惹、烦躁、睡眠不安、枕秃，X线正常或长骨临时钙化带模糊，血钙（-）/稍、血磷、钙磷乘积稍 AKP/BAKP、25-（OH）D3PTH 二）激期二）激期1、以上
22、症状加重以上症状加重2、出现骨骼改变出现骨骼改变3、肌肉松驰肌肉松驰4、脑发育受累脑发育受累骨骼改变随年龄不同而异骨骼改变随年龄不同而异：3-6月 乒乓头 6月 方盒样头、十字头、鞍形头、手足镯 1岁 胸廓畸形：肋串珠、肋膈沟（赫氏沟）肋缘外翻、鸡胸、漏斗胸 会走前后 “O”形或“X”形腿 其它 脊柱后凸、侧弯、扁平骨盆生化、生化、X X线改变线改变 血钙稍血钙稍、血磷明显、血磷明显、钙磷乘积、钙磷乘积6个月 喉痉挛喉痉挛二）体征二）体征 除有佝偻病体征外，在不发作时，可引出面面神经征，腓反射，陶瑟征。神经征，腓反射，陶瑟征。隐匿型表现隐匿型表现总血总血Ca 1.71.9mmol/L陶瑟征陶瑟
23、征 Trousseau sign（+）腓反射腓反射 Peroneal sign （+）面神经征面神经征 Chvosteks sign（+）反复发作无热惊厥，手足搐搦，喉痉挛，反复发作无热惊厥，手足搐搦，喉痉挛，神经兴奋性增高而无其它神经系统体征，神经兴奋性增高而无其它神经系统体征，总总血钙血钙1.88mmol/l(7.5mg/dl),1.88mmol/l(7.5mg/dl),钙离子钙离子1.0mmol/l1.0mmol/l，钙钙剂、剂、VitDVitD治疗后发作停止。治疗后发作停止。鉴别诊断一）一）喉痉挛喉痉挛：急性喉炎、先天性喉喘鸣。二）惊厥二）惊厥：低血糖、低镁血症、婴儿痉挛症、原发性甲状腺功能减退及中枢神经系统感染。二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断 三、治疗三、治疗一）急救处理一）急救处理：控制惊厥、喉痉挛。1、氧气吸入氧气吸入，保持呼吸道通畅2、止痉剂止痉剂：10%水化氯醛 50mg/Kg E 地西泮 0.1-0.3mg/Kg im,IV
