1、心脏节律管理产品特性 动态夺获控制动态夺获控制ACC 浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院 徐徐 耕耕固定较低电压输出的不足固定较低电压输出的不足其它影响阈值的因素其它影响阈值的因素体位体位时间时间疾病疾病 心衰心衰血钾升高血钾升高饮食饮食药物药物Patient Threshold Changes2.5 V Fixed OutputTimeAmplitude(V)4.83.93.02.11.20.3关于阈值管理的功能设计关于阈值管理的功能设计BIOTRONIKActive Capture ControlMEDTRONICCapture ManagementST.JUDEAuto
2、 Capture设计阈值管理的目的设计阈值管理的目的安全节能安全节能A A如何工作？如何工作？B B是否准确？是否准确？C C是否安全？是否安全？D D如何程控？如何程控？E E融合波怎么办？融合波怎么办？成功成功 I IIIIIIIIIII定时地逐跳地起搏振幅起搏振幅调整调整ACC工作原理工作原理 三个步骤三个步骤Active Capture Control信号质量信号质量检测检测 夺获控制夺获控制阈值搜索阈值搜索 定时地动态阈值监测是否适合做测试？能否得到希望的结果保证安全起搏信号质量检测信号质量检测 建立夺获和不夺获模板建立夺获和不夺获模板两个阶段均缩短AV间期以保证心室夺获心房起搏事件
3、后，AV间期为50ms；心房感知事件后，AV间期为15ms第一阶段 建立夺获模板5个最大振幅的单个起搏脉冲以最大振幅起搏，确保心室夺获确保每一个事件被定义为夺获第二阶段 建立不夺获模板5对最大振幅的双起搏脉冲（双脉冲之间的间隔为100ms）基于第2个无效脉冲，最大的人工极化电位被确定自动阈值搜索自动阈值搜索 最大最大 ACC 振幅振幅=3.6 V安全余量安全余量=0.5 V阈值阈值=0.9 V备用脉冲备用脉冲 0.8V1.0ms.2.4 V1.6 V1.8 V2.1 V1.4 V1.2 V1.0 V0.9 V0.8 V1.4 V3.6 V.0.90.91.01.01.11.1.1.31.30.
4、90.91.51.51.01.0.1.71.71.21.20.90.91.91.91.41.41.01.02.22.21.61.61.21.2.2.52.51.81.81.41.40.90.92.92.92.12.11.61.61.01.03.33.32.42.41.81.81.21.23.83.82.82.82.12.11.41.44.34.33.23.22.42.41.61.64.94.93.73.72.72.71.81.85.65.64.24.23.13.12.12.16.46.44.84.83.63.62.42.43.63.62.42.46.46.44.84.8 阈值搜索的振幅步长阈值
5、搜索的振幅步长Philos IINote:Below 1.0 V the step is always 0.1 V起搏振幅（如果测试期间未发生脱落起搏振幅（如果测试期间未发生脱落）171716161515141413131212111110109 98 87 76 65 54 43 32 21 1最大最大 ACC ACC 振幅振幅注：1.0 V 以上，递减步长为前一次振幅的以上，递减步长为前一次振幅的 1/8 1.0 V 以下，递减步长为以下，递减步长为 0.1V连续夺获确认与连续夺获确认与安全起搏安全起搏 逐跳核实，确保起搏夺获逐跳核实，确保起搏夺获 出现不夺获（出现不夺获（NC）时（时（1
6、个不夺获事件）：个不夺获事件）：释放增加了能量的备用脉冲（振幅不变，脉宽释放增加了能量的备用脉冲（振幅不变，脉宽0.4ms1.0ms）出现失夺获（出现失夺获（LOC）时（时（3个连续不夺获事件）：个连续不夺获事件）：重新开始一次阈值测量重新开始一次阈值测量ACC是否准确？是否准确？起搏器能否正确判断夺获与失夺获呢？起搏器能否正确判断夺获与失夺获呢？ER波和人工极化电位波和人工极化电位心脏去极化心脏去极化 (ER(ER波波)心肌对一个振幅足够的起搏脉冲的反应是引起心脏去极化(Evoked Response)。对刺激后引起的心脏去极化与起搏阈值、R-波振幅或斜率不相关。人工极化电位人工极化电位 在
7、起搏脉冲发放后发生在起搏电极和心肌组织间的噪音干扰信号。人工极化电位受起搏脉冲的振幅以及电极表面的设计影响。信号检测信号检测 如何工作如何工作?起搏夺获起搏夺获起搏不夺获起搏不夺获ER波人工极化电位人工极化电位减小人工极化电位无心肌去极化（ER）无人工极化电位减小人工极化电位增加人工极化电位心肌去极化（ER）有人工极化电位无心肌去极化（ER）有人工极化电位结果结果改善电极表面（低极化电极导线）无起搏降低起搏脉冲振幅增加起搏脉冲振幅起搏夺获起搏不夺获事件事件起搏夺获与不夺获起搏夺获与不夺获ACC是否安全？是否安全？失夺获之后的备用脉冲是否有效？失夺获之后的备用脉冲是否有效？心室起搏脉冲，当前振幅
8、心室起搏脉冲，当前振幅脉宽脉宽 0.4 ms0.4 ms non-capturenon-capture备用起搏脉冲，当前振幅备用起搏脉冲，当前振幅 脉宽脉宽1.0 ms1.0 ms capturecaptureERER波检测窗口波检测窗口 60 ms 60 ms心室空白期心室空白期20 ms20 ms计算，调整窗口计算，调整窗口50 ms50 ms130ms130ms 备用起搏脉冲的发放备用起搏脉冲的发放自动阈值搜索和自动阈值搜索和备用脉冲发放备用脉冲发放 快速自动阈值搜索快速自动阈值搜索 安全及时的备用脉冲发放安全及时的备用脉冲发放安全性安全性&可靠性可靠性2002年进行的一个多中心的 PA
9、CC 研究证明了ACC和备用脉冲 100%可靠。*Philos DR Active Capture Control(PACC)IDE#G010286 Clinical Report,Tab.18,Dec.2002HolterHolter分析分析分析结果数量（%）Holters总数41心室事件4187726心室起搏3456318(82.5%)不夺获起搏3189(0.1%)备用起搏脉冲3189(0.1%)有效的备用起搏脉冲3189(100%)程程 控控状态信息状态信息如果ACC status 显示的不是“OK”Note会提示出现问题的可能原因。0.7 V 0.1(0.1)actual amplit
10、udeMinimum amplitude0.5 V 0.3 (0.1)1.2 VSafety margin02:00&14:0000:00.(15 minutes).23:45Time of day12 hoursInterval3.6 V ATM0.1,0.3,1,3,6,12,24 hour IntervalOff,ATM,OnACC activationInterval,time of day Search schedule2.4,3.6,4.8,6.4 V Maximum amplitude程控参数程控参数Philos II;CylosStandard valueRangeParame
11、ter4.4 V(no capture confirmation)2.0 V1.0 V1.5 V0.7 V0.2 VSafety margin=0.5 VMaximum ACC amplitude=3.6 VMinimum ACC amplitude=0.7 V3.2 VSafety margin=0.5 VMaximum ACC amplitude=3.6 VMinimum ACC amplitude=0.7 V1.0 VSafety margin=1.0 VMaximum ACC amplitude=3.6 VMinimum ACC amplitude=0.7 V0.2 VSafety m
12、argin=0.5 VMaximum ACC amplitude=3.6 VMinimum ACC amplitude=1.0 V1.0 VSafety margin=0.5 VMaximum ACC amplitude=3.6 VMinimum ACC amplitude=0.7 VExamples of amplitude settingsReprogrammed amplitudeMeasured thresholdParameter settingsPhilos II;Cylos;Talos 诊断信息诊断信息程控前最后一次阈值测试状态阈值趋势Philos II;Cylos诊断信息诊断信
13、息心室起搏振幅直方图心室起搏振幅趋势图融合波融合波-可能的影响可能的影响融合波可能影响信号的形态，影响起搏器正确融合波可能影响信号的形态，影响起搏器正确判断除极信号，发放不必要的起搏备用脉冲。判断除极信号，发放不必要的起搏备用脉冲。恢复到正常恢复到正常AV间期间期融合波的鉴别运算法则融合波的鉴别运算法则促进自主心室传导避免不必要的心室起搏只要出现Vs，AV间期保持延长如果心室起搏伴夺获发生，恢复至正常AV延迟如果在长AV间期时探测到不夺获事件，则进入下一步促进心室起搏减少可能发生在长AV间期时的融合只要出现Vs，AV间期保持正常AV间期如果在正常AV间期时探测到不夺获事件，则进入下一步如果2跳
14、都被探测到夺获，则返回到0步如果还是探测到不夺获，重新开始信号检测/阈值测量如果不夺获事件被检如果不夺获事件被检测到，将测到，将AV间期延长间期延长65ms随随As/Ap事件将事件将AV间间期缩短期缩短15/50msStep 1Step 2Step 3何时何时ACC算法开始一个新的测量算法开始一个新的测量在预设的时间在预设的时间/间期间期在有关的参数改变时（程控随访）：在有关的参数改变时（程控随访）：模式模式心室脉冲振幅和脉宽心室脉冲振幅和脉宽ACC参数参数心室感知心室感知/起搏极性起搏极性在探测到失夺获在探测到失夺获在特殊情况下的行为（在特殊情况下的行为（1）在以下事件期间夺获确认将暂时失效
15、（备用脉在以下事件期间夺获确认将暂时失效（备用脉冲也同样）冲也同样）模式转换模式转换固定的噪音固定的噪音心率超过心率超过110ppm 在以上事件结束后起搏器恢复夺获确认在以上事件结束后起搏器恢复夺获确认在以上事件期间输出电压将设置在上次测量的在以上事件期间输出电压将设置在上次测量的阈值加上阈值加上1.2V（最大安全余量）（最大安全余量）在特殊情况下的行为在特殊情况下的行为(2)到达ERI ACC将“disabled”起搏脉冲振幅将自动设置为上次测量阈值+1.2V (1.2 V=maximum safety margin)ACC小结小结安全节能在备用脉冲保护下的逐跳检测除极信号，可以程控安全余量
16、的起搏输出，最大限度的做到了安全和节能，有效延长起搏器的使用寿命电极极性单独检测无论单极或是双极电极，ACC都可以正常工作，方便新植入和更换起搏器全自动的管理自动的信号检测 无需手动测试ER波，减少不必要的随访时间测试时间和次数可程控根据需要可以修改ACC的测试时间和每天测试的次数，方便临床观察 (默认设置为一天两次测试)避免不必要的备用起搏 基于先进的融合波运算法则*Valid for Philos II and Cylos(No back-up-pulse)YesNoYesYesYesNoYesYesYesYesYes与其它公司产品的比较与其它公司产品的比较MedtronicKappa 900融合波识别融合波识别单双极电极自适应单双极电极自适应不夺获时的备用脉冲不夺获时的备用脉冲St.Jude Medical IdentityGuidantInsignia UltraBIOTRONIKPhilos II1.8 mm谢谢！
