1、碘类对比剂在冠脉介入术中的碘类对比剂在冠脉介入术中的不良反应及其应对不良反应及其应对第四军医大学唐都医院汤雁玲对对 比比 剂剂 的的 概概 念念对对 比比 剂剂 的的 分分 类类对比剂的理化特性对比剂的理化特性对比剂不良反应的临床表现对比剂不良反应的临床表现对比剂不良反应的处置对比剂不良反应的处置 对比剂的概念 以医学成像为目的将某种定物质引入以医学成像为目的将某种定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被称为度，这种被引入的物质被称为“对比剂对比剂”（contrastmedium）。）。对比剂钡类对比剂碘类对比剂CO2对比剂 碘类
2、对比剂分类离子型对比剂离子型对比剂非离子型对比剂非离子型对比剂按分子结构分为按分子结构分为单体型对比剂单体型对比剂二聚体型对比剂二聚体型对比剂按在溶液中是否分解为离子按在溶液中是否分解为离子按渗透压分为按渗透压分为高渗透对比剂高渗透对比剂等等渗透对比剂等渗透对比剂低渗透对比剂低渗透对比剂 离子型对比剂离子型对比剂（泛影葡胺泛影葡胺）理化特性理化特性 在溶液中离解成阴、阳离子，渗透在溶液中离解成阴、阳离子，渗透压明显增加，溶液中含有大量电荷压明显增加，溶液中含有大量电荷羟基羟基离子型离子型对比剂对比剂降低了神经毒性降低了神经毒性降低了渗透毒性降低了渗透毒性降低了静脉毒性及神经毒性降低了静脉毒性及
3、神经毒性非离子型对比剂非离子型对比剂离子离子亲亲 水水羟羟 基基 离子型对比剂离子型对比剂 非离子型对比剂非离子型对比剂 造造 影影 质质 量量 无区别无区别不不 良良 反反 应应 发生率高发生率高医医 疗疗 费费 用用 低低无区别无区别发生率低发生率低高高 对比剂的优劣评价1.1.水溶性水溶性 分配系数越小，水溶性越好分配系数越小，水溶性越好2.2.粘滞性粘滞性 高粘滞性可损伤微循环高粘滞性可损伤微循环3.3.渗透压渗透压 渗透压高易出现不良反应渗透压高易出现不良反应4.4.电电 荷荷 离子型可干扰电解质平衡与钙离子离子型可干扰电解质平衡与钙离子 的作用，引起负性肌力，还可损伤的作用，引起负
4、性肌力，还可损伤 脑组织而引起癫痫发作脑组织而引起癫痫发作5.5.化学毒性化学毒性 对比剂不良反应对比剂不良反应器官毒性器官毒性(低血压，低血压，CIN)CIN)IVIV变态反应变态反应(T(T细胞介导细胞介导)急发反应急发反应迟发反应迟发反应类过敏反应或类过敏反应或过敏样反应过敏样反应 主要为皮疹主要为皮疹过敏样症状过敏样症状无特异性症状无特异性症状药理作用药理作用(渗透压渗透压 离子离子 神经毒性神经毒性)药理毒性反应药理毒性反应 药理毒性反应（物理 化学作用）超敏反应（特 异 质）对比剂无关不 良 反 应对比剂不良反应临 床 表 现重度不良反应轻度不良反应迟发不良反应轻 度 不 良 反
5、应咳嗽咳嗽 喷嚏喷嚏 一过性胸闷一过性胸闷 结膜炎结膜炎 鼻炎鼻炎 恶心恶心 全身发热全身发热 荨麻疹荨麻疹 瘙痒瘙痒 血管神经性水肿血管神经性水肿轻 度 不 良 反 应重 度 不 良 反 应气管痉挛气管痉挛 喉头水肿喉头水肿 反射性心动过速反射性心动过速 惊厥惊厥 抽搐抽搐 意识丧失意识丧失 休克休克 死亡死亡 重 度 不 良 反 应注射对比剂 1 小时后 1 周内 发生不良反应临床表现恶心恶心 呕吐呕吐 头痛头痛 骨骼肌肉疼痛骨骼肌肉疼痛 发热等发热等迟 发 反 应含碘对比剂的急发反应和迟发反应的临床表现含碘对比剂的急发反应和迟发反应的临床表现急发反应急发反应迟发反应迟发反应瘙痒症瘙痒症瘙
6、痒症瘙痒症荨麻疹荨麻疹荨麻疹荨麻疹血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿脸红脸红皮疹（斑疹、斑丘疹）皮疹（斑疹、斑丘疹）恶心、腹泻、腹部绞痛恶心、腹泻、腹部绞痛轻微的多形性红斑轻微的多形性红斑鼻炎（打喷嚏、鼻溢）鼻炎（打喷嚏、鼻溢）固定型药疹固定型药疹声音嘶哑、咳嗽声音嘶哑、咳嗽Stevens-JohnsonStevens-Johnson 综合征综合征呼吸困难（支气管痉挛、喉水肿）呼吸困难（支气管痉挛、喉水肿）中毒性表皮坏死松解症中毒性表皮坏死松解症低血压、心动过速、心律失常低血压、心动过速、心律失常移植物抗宿主反应移植物抗宿主反应过敏性休克过敏性休克血管炎血管炎心跳停止心跳停止呼吸停止呼吸
7、停止可能是致命副反应的先兆可能是致命副反应的先兆自限性自限性对比剂速发型皮肤反应对比剂速发型皮肤反应 对比剂迟发型皮肤反应对比剂迟发型皮肤反应 使用对比剂前必须做碘过敏试验吗 一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。有多中心研究结果显示有多中心研究结果显示 小剂量碘过敏试验无助于预测小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应。离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应。对比剂肾病对比剂肾病(Contrast Induced Nephropathy,CIN)CIN是指排除其他肾脏损害因素后，使用对比剂后是指排除其他肾脏损害因素后，使用对比剂后新发生的肾功能不全或肾功
8、能不全进一步恶化。诊断条新发生的肾功能不全或肾功能不全进一步恶化。诊断条件要求件要求血清肌酐水平较基线值升高血清肌酐水平较基线值升高 25%或绝对值升或绝对值升高高 0.5 mg/dL。欧洲泌尿生殖放射协会（欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，）对比剂指南，2005CIN 危 险 因 素患者相关的危险因素患者相关的危险因素手术操作相关的危险因素手术操作相关的危险因素肾功能不全糖尿病合并肾功能不全年龄 70 岁血容量不足低血压低心排心功能 级其他肾毒性物质肾移植低蛋白血症72 h 内多次使用对比剂动脉内注射大剂量对比剂（250 ml）高渗对比剂高 危 患 者 的 预 防 措 施1.1.术
9、前询问过敏史：如哮喘、过敏体质、其它药物过敏史术前询问过敏史：如哮喘、过敏体质、其它药物过敏史2.2.术前术前 2-3 2-3 天停用肾毒性药物（非甾体类抗炎药）和利尿剂天停用肾毒性药物（非甾体类抗炎药）和利尿剂3.3.糖尿病肾病患者在术前糖尿病肾病患者在术前 48 48 小时小时必须停用必须停用双胍类药物双胍类药物4.4.水化方案水化方案5.5.使用前将对比剂加温至使用前将对比剂加温至 37 37 0 0C C。6.6.术中选择使用术中选择使用低渗或等渗非离子型对比剂低渗或等渗非离子型对比剂（欧乃派克（欧乃派克 碘克沙醇）碘克沙醇）7.7.预防性地使用地塞米松预防性地使用地塞米松 5 10
10、mg 5 10 mg8.8.预防药物（非诺多泮预防药物（非诺多泮 N-N-乙酰半胱氨酸）乙酰半胱氨酸）水 化 方 案患者在使用对比剂前患者在使用对比剂前 4 4 小时至使用后小时至使用后 24 24 小时内给予水化小时内给予水化水水 化化 方方 式式 口服口服 静脉静脉静脉水化方案静脉水化方案 1.0.9%1.0.9%的盐水的盐水 静脉滴注静脉滴注 2.150 mg 2.150 mg 的碳酸氢钠注射液的碳酸氢钠注射液 5%5%的葡萄糖的葡萄糖1000 ml1000 ml静静 脉脉 滴滴 注注速度速度 1 ml/kg/h 1 ml/kg/h，在冠脉介入，在冠脉介入术前滴注术前滴注 612 612
11、 小时；术后继续滴注小时；术后继续滴注 1224 1224 小时小时一般过敏反应的处理原则1.1.呼叫急救小组呼叫急救小组2.2.必要时进行气道吸引必要时进行气道吸引3.3.如出现低血压如出现低血压 抬高患者下肢抬高患者下肢4.4.面罩吸氧（面罩吸氧（6-10 ml/min 6-10 ml/min）5.5.肌肉注射肾上腺素必要时可重复肌肉注射肾上腺素必要时可重复6.6.静脉滴注（静脉滴注（生理盐水生理盐水 乳酸林格氏液乳酸林格氏液 ）7.7.静脉注射静脉注射 H H1 1 抗组胺药（抗组胺药（苯海拉明苯海拉明 25 50 mg 25 50 mg）处处 置置 1.1.面罩吸氧面罩吸氧 2.2.皮
12、下注射肾上腺素（皮下注射肾上腺素（每隔每隔 10 min 10 min 注射注射 1 1 次次 ）3.3.静脉滴注氢化可的松或静脉注射地塞米松静脉滴注氢化可的松或静脉注射地塞米松 4.4.必要时气管切开必要时气管切开n过敏反应引起的喉头水肿早期患者的临床表现有时过敏反应引起的喉头水肿早期患者的临床表现有时 易与急性左心衰竭混淆易与急性左心衰竭混淆病 因 过敏致血管神经性水肿过敏致血管神经性水肿症症 状状 声音嘶哑声音嘶哑 呼吸困难呼吸困难喉喉 水水 肿肿病病 因因 对比剂直接引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒对比剂直接引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒症症 状状 低血压低血压 血管性水肿血管性水肿
13、 气管痉挛气管痉挛 处处 置置 1.1.高流量吸氧高流量吸氧 保持气道通畅保持气道通畅 2.2.静脉注射肾上腺素（静脉注射肾上腺素（0.3 0.5 mg/0.3 0.5 mg/次次 ）3.3.补充血容量（快速输入等渗晶体液）补充血容量（快速输入等渗晶体液）4.4.肌肉注射抗组胺制剂（非那根肌肉注射抗组胺制剂（非那根 25 mg 25 mg）5.5.静脉注射肾上腺糖皮质激素类药物（地塞米松静脉注射肾上腺糖皮质激素类药物（地塞米松 5-10 mg5-10 mg 或氢化可的松或氢化可的松 50-100 mg 50-100 mg）6.6.支气管痉挛明显时支气管痉挛明显时 吸入吸入2 受体激动剂（沙丁胺
14、醇）受体激动剂（沙丁胺醇）7.7.必要时心肺复苏必要时心肺复苏过过 敏敏 性性 休休 克克心心 脏脏 骤骤 停停处 置 1.吸氧吸氧 保持呼吸道通畅（保持呼吸道通畅（必要时气管插管必要时气管插管 ）2.2.心肺复苏（心肺复苏（C P R C P R）3.3.快速扩充容量快速扩充容量(可加压输液可加压输液)4.4.静脉给予大剂量的肾上腺素（静脉给予大剂量的肾上腺素（第一个第一个 3 min 3 min 给予给予1-3 mg 1-3 mg 第二个第二个 3 min 3 min 给予给予 3-5 mg 3-5 mg 并以并以 4-10 ug 4-10 ug/minmin 静脉持续滴注静脉持续滴注）血
15、血 压压 下下 降降处处 置置 1.1.吸氧吸氧 2.2.快速静脉补液快速静脉补液(可能需要多达可能需要多达 3000ml)3000ml)3.3.静脉滴注升压药静脉滴注升压药 （多巴胺多巴胺 间羟胺间羟胺 )4.4.如果上述措施无效如果上述措施无效 静脉注射肾上腺素静脉注射肾上腺素血血 压压 下下 降降处处 置置 1.1.密切观察全身症状密切观察全身症状 2.保持静脉通路保持静脉通路(手术患者建议使用静脉留置针手术患者建议使用静脉留置针)3.减慢或停止注射对比剂减慢或停止注射对比剂 4.重症或持续时间长的病例可用止吐药（胃复安）重症或持续时间长的病例可用止吐药（胃复安）恶恶 心心 呕呕 吐吐
16、可能是更严重不良反应的先兆迷走神经反应迷走神经反应症 状 心动过缓心动过缓(心率心率 6060 次次 /minmin 收缩压收缩压 8080 mmHgmmHg ）处处 置置 肌肉注射阿托品肌肉注射阿托品 (0.0.5 5-1.01.0 mgmg )或或 静脉注射阿托品静脉注射阿托品 (2 u 2 ug g )必要时必要时 3 5 分钟后再用分钟后再用含碘对比剂迟发不良反应含碘对比剂迟发不良反应预预 防防 一般不建议采取预防措施。对于曾经有过严重迟发不良反应一般不建议采取预防措施。对于曾经有过严重迟发不良反应 的患者可给予类固醇预防治疗。的患者可给予类固醇预防治疗。处处 置置 如同其他药物引起的
17、皮肤反应一样进行对症治疗。如同其他药物引起的皮肤反应一样进行对症治疗。建建 议议 提醒曾有过对比剂反应或正接受提醒曾有过对比剂反应或正接受 T T 细胞生长因子治疗的患者细胞生长因子治疗的患者 有可能出现迟发皮肤反应，如有问题应及时联系医生。有可能出现迟发皮肤反应，如有问题应及时联系医生。预预 防防 治治 疗疗 措措 施施-曾出现过对比剂不良反应的患者曾出现过对比剂不良反应的患者使用非离子型、低渗或等渗对比剂。使用非离子型、低渗或等渗对比剂。术前术前 1 1 小时口服小时口服 50 mg 50 mg 强的松强的松术前术前 1 1 小时给于肌肉注射小时给于肌肉注射 50 mg 50 mg 苯海拉
18、明苯海拉明术前术前 1 1 小时口服小时口服 25 mg 25 mg 麻黄碱或麻黄碱或 H H2 2 受体拮抗剂（雷尼替丁）受体拮抗剂（雷尼替丁）水化水化 皮肤迟发反应的对症治疗皮肤迟发反应的对症治疗病病 因因 皮肤迟发反应属于皮肤迟发反应属于IV IV 型变态反应（型变态反应（迟发迟发 T T 细胞介导细胞介导 ）症症 状状 过敏性皮炎过敏性皮炎 斑丘疹斑丘疹处处 置置 1 1.外用皮质类固醇药物外用皮质类固醇药物(如地塞米松软膏如地塞米松软膏 氟轻松软膏氟轻松软膏 ）2.2.抗组胺药物抗组胺药物 （如苯海拉明、扑尔敏如苯海拉明、扑尔敏 ）3.3.严重时考虑使用全身性皮质类固醇药物严重时考虑使用全身性皮质类固醇药物 对比剂因其特有的理化特性易引发过敏反应 碘过敏实验不能预测对比剂是否发生过敏反应 对于高危患者术前实施预防措施、术中加强病情观察 术中抢救要迅速及时并采取多科室联合协作 C P R 一定要积极长时间进行 冠脉介入手术尽量选择低渗非离子型对比剂（欧乃派克）高危患者易选择等渗非离子型对比剂（威视派克）总 结9/29/202241 对比剂的分类
