1、1高血压高血压hypertension长治医学院第一临床学院内科学教研室长治医学院第一临床学院内科学教研室2动脉血压持续升高（140/90mmHg)为主要表现的心血管综合征3原发性高血压原发性高血压primary hypertension4中国心血管病报告中国心血管病报告2013：中国高血压患者2.7亿亿 知晓率30 治疗率25 控制率105020406080Prevalence of Hypertension in the USPercent hypertensive18-29Based on NHANES III(phase 1 and 2)Hypertension defined as
2、blood pressure 140/90 mmHg or treatment30-39 40-49 50-59 60-69 70-7980+Age3%9%18%38%51%66%72%JNC-VI.Arch Intern Med.1997;157:2413-2446.6Mortality According to Blood Pressure in Men Age 50 to 690 05050100100150150200200250250158-167148-157138-147128-13798-12798-10293-9788-9283-8768-82Society of Actua
3、ries.Blood Pressure Study,1939.Ratio(%)of actual to expected mortalitySystolic blood pressure(mmHg)Diastolic blood pressure(mmHg)历次全国调查高血压患病率历次全国调查高血压患病率(%)(%)20.00%16.00%12.00%8.00%4.00%0.00%195919801991200221.0%2006我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长 患病率、血压水平随年龄增加而升高；患病率、血压水平随年龄增加而升高；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；女
4、性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；高纬度、高海拔地区高于低纬度、低海拔地区；高纬度、高海拔地区高于低纬度、低海拔地区；同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；经济文化越发达，人均血压水平越高。经济文化越发达，人均血压水平越高。遗传遗传吸烟吸烟酗酒酗酒肥胖肥胖精神紧张精神紧张过度摄盐过度摄盐胰岛素抵抗胰岛素抵抗血管紧张素血管紧张素IIII异常增多异常增多高血压高血压病病 因因病因病因遗传遗传因素因素环境环境因素因素其他其他因素因素饮食饮食精神精神应激应激体重体重药物药物吸烟吸烟病病 因因高血压高血压食盐过多食盐过多口味过重口味过重遗传遗传精神紧张
5、精神紧张压力大压力大缺乏运动缺乏运动酗酒酗酒肥胖肥胖吸烟吸烟高血压发病的易患因素高血压发病的易患因素12发病机制 神经机制：交感神经活性亢进 肾脏机制：肾性水钠潴留 激素机制：RASS系统激活 血管机制：血管内皮功能异常 胰岛素抵抗血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I(10 aa)血血管紧张素管紧张素II(8 aa)血管紧张素受体血管紧张素受体低盐饮食低盐饮食低血容量低血容量 低血压低血压水钠潴留水钠潴留血管收缩血管收缩经典肾素经典肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)14病理心心脑脑肾肾15血压高、血压高、A A2 2 亢进、收缩期杂音亢进、收缩期杂音临床表现临床表现16高
6、血压并发症 脑血管病 冠心病 心力衰竭 慢性肾功能不全 主动脉夹层17实验室检查 基本项目：电解质、血脂、空腹血糖、肾功能、尿酸、血常规及尿常规、心电图 推荐项目：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖、胸片、眼底等 选择项目：血肾素活性、血尿醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺、肾及肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等18诊断 确定高血压的原则：安静休息坐位上臂肱动脉部位，非同日测量三次血压值/既往高血压 血压分级和危险分层 原发性和继发性19诊断20诊断 非同日测量三次血压值均升高，既往有高血压病史，目前药物治疗血压正常也诊断 家庭自测血压135/85mmHg，24小时动态血压平均值130
7、/80mmHg 正常左右上臂血压差值10-20mmHg，右侧大于左侧21诊断 血压监测血压监测(mmHg)o诊室血压诊室血压140/90140/90o动态血压动态血压130/80130/80o家测血压家测血压135/85135/85正确的血压测量正确的血压测量23 危险因素（7）：年龄，吸烟，糖耐量或空腹血糖受损，血脂异常，肥胖，早发心血管病家族史，腹型肥胖，同型半胱氨酸升高 靶器官损害（6）：左室肥厚，肾功能受损，尿微量白蛋白，颈动脉粥样斑块，踝臂指数，脉搏波传导速度 临床疾患（6）：心脏疾病，脑血管疾病，肾脏疾病，周围血管疾病，视网膜病变，糖尿病其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压血压
8、(mmHg)1级级 2级级3级级无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危12个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3个以上危险因素，个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官或糖尿病，或靶器官损害损害高危高危高危高危极高危极高危有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危低危、中危、高危和极高危，表示低危、中危、高危和极高危，表示10年内发生心脑血管病年内发生心脑血管病事件分别事件分别30%。高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准25鉴别诊断 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄中风中风冠心病冠心病心衰
9、心衰周围血管周围血管病变病变终末期终末期肾病肾病死亡率死亡率致残率致残率BP高血压的危害高血压的危害27降压治疗的目的 减少心脑血管病的发生率和总体死亡率收缩压每下降收缩压每下降2-52-5mmHg脑卒中死亡脑卒中死亡6 61414冠心病死亡冠心病死亡4 49 93 37 7总死亡率总死亡率降压治疗带来的益处降压治疗带来的益处29 降压治疗的对象：高危和很高危患者 降压治疗的目标：140/90mmHg 130/80mmHg 265umol/L时慎用Ace其他酶其他酶血压下降血压下降肾脏肾脏血管紧张素原血管紧张素原血管收缩血管收缩血管紧张素血管紧张素(Ang)血管紧张素血管紧张素(Ang)血压升
10、高血压升高ACEIACEIACEI作用机制作用机制44ACEI45ARB 起效缓慢，但持久平稳，6-8周时达最大作用，持续时间24小时以上 治疗对象和临床应用与ACEI相同 特点：直接与药物有关的不良反应很少血管紧张素血管紧张素(Ang)血管紧张素血管紧张素AT1受体受体血管紧张素血管紧张素AT2受体受体血压下降血压下降肾脏肾脏血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素(Ang)血管收缩血管收缩血压升高血压升高ARBARBARB作用机制作用机制47ARB48降压药物的选择49降压药物的联合应用 利于血压较快达到目标值并减少不良反应 2级以上高血压应采用两种药物联合应用；AB/CD联合原则；3
11、种药物联合应用除有禁忌症外必须有利尿剂50利尿剂利尿剂ACEIARBCCB受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 降压药物的联合应用51特殊类型高血压 老年高血压 儿童青少年高血压 妊娠高血压 顽固性高血压52老年高血压 单纯收缩期高血压，血压波动大，昼夜节律异常常见 血压降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下，80岁以上目标 150/90mmHg 强调收缩压达标，降压逐步达标，避免过快降压53儿童青少年高血压 原发性高血压为主，表现轻中度高血压，临床症状不明显 左心室肥厚为最常见靶器官损害 血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因 多数通过非药物治
12、疗有效，否则考虑药物治疗，ACEI或ARB和CCB作为首选54顽固性高血压 假性难治性高血压：血压测量错误、白大衣现象、治疗依从性差 降压治疗方案不合理 药物干扰降压作用：非甾体抗炎药、促红素、避孕药、糖皮质激素等 容量超负荷：肥胖、糖尿病、肾脏损害 胰岛素抵抗：肥胖、糖尿病 继发性高血压 生活方式未有效改善：大量烟酒55高血压急症和亚急症 高血压急症：高血压患者某些诱因下血压突然明显升高（超过180/120mmHg），伴心、脑、肾重要靶器官功能不全表现。包括高血压脑病，颅内出血，脑梗死，急性心衰，急性冠脉综合征，主动脉夹层，子痫，围手术期严重高血压等 恶性高血压：病情急骤发展，舒张压130m
13、mHg，并出现头痛，视力模糊，眼底出血、渗出，视乳头水肿；肾脏损害明显，持续蛋白尿、血尿和管型尿 高血压亚急症：血压明显升高但不伴严重临床症状和进行性靶器官损害 高血压急症和亚急症区别：有无新近发生的急性进行性靶器官损害56高血压急症和亚急症的处理 治疗原则：及时降压，控制性降压，合理选择降压药物，避免使用强力利尿剂 高血压急症需静脉途径迅速降压，同时尽早开始口服降压药物；高血压亚急症予快速起效口服药物在24-48小时内降低血压 高血压急症1小时内血压下降不超过25%，随后2-6小时内降至160/100mmHg左右，随后24-48小时逐步降至正常，如降压后出现重要器官缺血表现，降压幅度应更小，
14、在随后1-2周逐步降至正常57高血压急症和亚急症的处理 硝普钠：直接扩张动静脉，10ug/min起始，最大剂量200ug/min，适用于各种高血压急症 硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠脉及大动脉，5-10ug/min起始，最大剂量100-200ug/min，用于高血压急症伴心衰或急性冠脉综合征 尼卡地平：降压同时改善脑血流，0.5ug/kg.min起始，逐步增至10ug/kg.min，用于高血压急症并急性脑血管病 拉贝洛尔：起效迅速，持续时间较长，开始缓慢滴注20-100mg，0.5-2mg/min，总量不超过300mg，适用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全58高血压急症和亚急症的处理59高血
15、压合并其他临床情况 急性脑卒中高血压处理未完全达成共识，降压缓慢、平稳，不减少脑血流 心衰和心肌梗死合并高血压，首选ACEI或ARB及受体阻滞剂，降压目标130/80mmHg 慢性肾功能不全合并高血压，ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化 糖尿病合并高血压积极降压治疗，改善生活方式基础上联合应用2种以上降压药物，ACEI/ARB有效延缓和减轻糖尿病肾病进展，降压目标130/80mmHg60继发性高血压继发性高血压secondary hypertension继发性高血压 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄61 最常见的继发性高血压最常见
16、的继发性高血压 与原发性高血压伴肾损害注意区别与原发性高血压伴肾损害注意区别 限钠，联合应用降压药物，控制血压限钠，联合应用降压药物，控制血压 130/80mmHg，强调，强调ACEI和和ARB的应用的应用肾实质性高血压肾实质性高血压 单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起 上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音 肾动脉造影可确诊肾动脉造影可确诊 治疗：介入治疗，手术和药物。双侧肾治疗：介入治疗，手术和药物。双侧肾动脉狭窄、肾功能受损禁用动脉狭窄、肾功能受损禁用ACEI和和ARB肾血管性高血压肾血管性高血压 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过
17、多醛固酮肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮 长期高血压伴长期高血压伴低血钾，表现肌无力、周低血钾，表现肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿，血压轻、中度期性麻痹、烦渴、多尿，血压轻、中度升高，升高，1/3顽固性高血压顽固性高血压 低血钾、高血钠、代碱、血浆醛固酮低血钾、高血钠、代碱、血浆醛固酮/肾肾素比值增大，素比值增大，CT、超声检查、超声检查 手术手术 降压药物：螺内酯，长效降压药物：螺内酯，长效CCB原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺胺 阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗，面色苍
18、白，面色苍白 发作期儿茶酚胺及其代谢产物升高发作期儿茶酚胺及其代谢产物升高，CT、超声检查、超声检查 手术，联合药物降压手术，联合药物降压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 ACTH增多，导致肾上腺皮质增生或腺增多，导致肾上腺皮质增生或腺瘤，使糖皮质激素增多瘤，使糖皮质激素增多 80%有高血压，同时有向心性肥胖、满有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高血糖增高 24小时尿小时尿17-羟和羟和17-酮类固醇增加，蝶鞍酮类固醇增加，蝶鞍X线、线、CT、核素、核素 手术、放射和药物手术、放射和药物皮质醇增多症皮质醇增多症 多为先天性多为先天性 上臂血压增高，下肢血压不高或降低，在上臂血压增高，下肢血压不高或降低，在肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有杂音脉搏动和杂音，腹部听诊有杂音 主动脉造影确诊主动脉造影确诊 手术手术主动脉缩窄主动脉缩窄68
