1、医疗保险支付方式改革医疗保险支付方式改革对医院的影响对医院的影响v一、付费方式改革对医疗机构的影响和要求一、付费方式改革对医疗机构的影响和要求v二、付费支付方式改变引起医院价格管理理念的二、付费支付方式改变引起医院价格管理理念的v 转变转变v三、不同付费方式中的问题及风险变化三、不同付费方式中的问题及风险变化v四、对地方开展付费方式改革的建议四、对地方开展付费方式改革的建议v（一）、目前国际几种保险体制的介绍（一）、目前国际几种保险体制的介绍 欧洲医疗保险的起始时间：欧洲医疗保险的起始时间：1922年年 1、英国、英国 全民保险全民保险 难而不贵难而不贵 2、美国、美国 85%保险保险 社区首
2、诊社区首诊 贵而不难贵而不难 3、德国、德国 强制保险强制保险 不难但稍贵不难但稍贵 目前国际上实行的医疗服务收费的主要方式目前国际上实行的医疗服务收费的主要方式按服务项目收费按服务项目收费按服务单元收费按服务单元收费按人头收费按人头收费按住院床日收费按住院床日收费按单病例收费按单病例收费按疾病诊断相关分组定额（按疾病诊断相关分组定额（DRGs)DRGs)收费收费 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是我国目前实行的医疗服务收费方式主要是按服务项目收费。按服务项目收费。4按服务项按服务项目付费目付费按服务项按服务项目付费目付费按服务项目按服务项目付费付费按服务项目按服务项目付费付费按服务项按服务
3、项目付费目付费按病种付按病种付费费按病种付费按病种付费按住院床日按住院床日付费付费按病种付费按病种付费按住院床日按住院床日付费付费其他其他按人头按人头付费付费按按DRGs付费付费按按DRGs付付费费2008费按人头费按人头付费付费v台湾健保简介台湾健保简介v 全民健保全民健保v 覆盖面广覆盖面广v 按项目付费、总额预付、按项目付费、总额预付、DRGs结合结合v 医院压力逐增医院压力逐增v 二代改革二代改革v（二）台湾二代健保出台新规定（二）台湾二代健保出台新规定v 台湾二代健保（修正案）对费用欺诈、健保运行公开、保台湾二代健保（修正案）对费用欺诈、健保运行公开、保障弱势群体和海外来台就医出台新
4、的规定。障弱势群体和海外来台就医出台新的规定。v 1、加大对骗保行为的惩罚力度。规定要求，加重对骗保、加大对骗保行为的惩罚力度。规定要求，加重对骗保人的罚金，最高金额可达骗保金额的二十倍以上。对于医人的罚金，最高金额可达骗保金额的二十倍以上。对于医疗机构发现违规行为，视其情节轻重，在一定时期内取消疗机构发现违规行为，视其情节轻重，在一定时期内取消特约服务或暂停特约服务。对于多次重复就医、过度使用特约服务或暂停特约服务。对于多次重复就医、过度使用医疗资源的保险对象即时提出忠告。并依据市场交易情形医疗资源的保险对象即时提出忠告。并依据市场交易情形合理调整药品价格及制定每年药品费用目标，以管理费用合
5、理调整药品价格及制定每年药品费用目标，以管理费用支出。支出。v 2、公开健保运行信息。包括：一些重要会议的内容、医、公开健保运行信息。包括：一些重要会议的内容、医疗机构的财务、医疗品质报告，病床数、病床使用情况、疗机构的财务、医疗品质报告，病床数、病床使用情况、健保违规行为等。通过医疗品质信息和重大违规行为的公健保违规行为等。通过医疗品质信息和重大违规行为的公开，促进医疗机构提升医疗品质，营造全民共同参与关心开，促进医疗机构提升医疗品质，营造全民共同参与关心健保业务的氛围。健保业务的氛围。v3、保障弱势群体。对于有经济能力但拒不缴费、保障弱势群体。对于有经济能力但拒不缴费的欠费民众，健保局可以
6、采取暂行停止给付或控的欠费民众，健保局可以采取暂行停止给付或控卡使用的手段。而对于遭受家庭暴力或确有经济卡使用的手段。而对于遭受家庭暴力或确有经济困难的民众，都不可以采取控卡给付的手段。困难的民众，都不可以采取控卡给付的手段。v4、海外来台人员不在享受即来即保的规定。这、海外来台人员不在享受即来即保的规定。这次二代健保修法规定，从严限制久居海外或新居次二代健保修法规定，从严限制久居海外或新居台湾的人员参加全民健保的条件。台湾籍民众和台湾的人员参加全民健保的条件。台湾籍民众和受雇者必须在台湾居住满六个月以上，才有资格受雇者必须在台湾居住满六个月以上，才有资格参加健保。对长期移居海外的台湾籍人，随
7、时返参加健保。对长期移居海外的台湾籍人，随时返台参保就医不予受理，以保障健保费用不被侵占台参保就医不予受理，以保障健保费用不被侵占。医疗改革的医疗改革的“四梁八柱四梁八柱”陈竺陈竺v【四梁】【四梁】v 全面加强公共卫生服务体系建设全面加强公共卫生服务体系建设 v 进一步完善医疗服务体系进一步完善医疗服务体系 v 加快建设医疗保障体系加快建设医疗保障体系 v 建立健全药品供应保障体系建立健全药品供应保障体系 v【八柱】【八柱】v 建立协调统一的医药卫生管理体制建立协调统一的医药卫生管理体制 v 建立高效规范的医药卫生机构运行机制建立高效规范的医药卫生机构运行机制 v 建立政府主导的多元卫生投入机
8、制建立政府主导的多元卫生投入机制 v 建立科学合理的医药价格形成机制建立科学合理的医药价格形成机制v 建立严格有效的医药卫生监管体制建立严格有效的医药卫生监管体制 v 建立可持续发展的医药卫生建立可持续发展的医药卫生 科技创新机制和人才保障机科技创新机制和人才保障机制制v 建立实用共享的医药卫生信息系统建立实用共享的医药卫生信息系统 v 建立健全医药卫生法律制度建立健全医药卫生法律制度 14（三）我国医疗保险经办管理体系（三）我国医疗保险经办管理体系 医疗保险经办机构的职能医疗保险经办机构的职能正在履行的职能正在履行的职能 1.1.办理参加医疗保险登记办理参加医疗保险登记 2.2.征收医疗保险
9、费征收医疗保险费 3.3.医疗保险基金管理，向定点医疗机构、药医疗保险基金管理，向定点医疗机构、药店支付医疗费用店支付医疗费用 4.4.医疗保险信息管理，记录、汇总、分析相医疗保险信息管理，记录、汇总、分析相关信息（参保、关信息（参保、缴费、享受待遇、医疗费用、医疗资源利缴费、享受待遇、医疗费用、医疗资源利用）用）5.5.定点医疗服务机构监管，签订协议，监督、定点医疗服务机构监管，签订协议，监督、考核考核 6.6.提供医疗保险咨询服务等提供医疗保险咨询服务等新增职能：异地就医，谈判机制新增职能：异地就医，谈判机制15几组数据：几组数据：城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险19941994年
10、试点，年试点，19981998年全面实施年全面实施统筹基金个人账户统筹基金个人账户 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险20072007年启动试点，年启动试点，20082008年扩大试点，年扩大试点，20092009年全面推开年全面推开保障住院为主保障住院为主 新型农村合作医疗新型农村合作医疗20032003年启动年启动保障住院为主保障住院为主 统筹层次：地市、县为主，京、津、沪省统筹层次：地市、县为主，京、津、沪省级统筹级统筹(城镇城镇)16管理模式和手段管理模式和手段 17 医疗保险管理正经历四个转变医疗保险管理正经历四个转变 管理理念：控制费用管理理念：控制费用维护参保人权益维护参保
11、人权益 管理范围：住院管理范围：住院门诊常见病、多发病门诊常见病、多发病 结算方式：医疗费报销结算方式：医疗费报销直接结算服务直接结算服务 管理手段：行政管理为主管理手段：行政管理为主谈判和协商谈判和协商18 医保服务水平需进一步加强医保服务水平需进一步加强 新政策的落实新政策的落实 社会对医保的关注度提高社会对医保的关注度提高 百姓的需求逐步升级百姓的需求逐步升级 参保人员对医保服务的期盼更高参保人员对医保服务的期盼更高 （四）国家队支付方式改革的政策文件（四）国家队支付方式改革的政策文件关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 人社部发人社部发201
12、163号号一是：一个目标；一是：一个目标；二是：两个结合；二是：两个结合；三是：三个机制；三个重点防范；三是：三个机制；三个重点防范；四是：四项原则；四个有利于；四是：四项原则；四个有利于；五是：统筹规划，以点带面。五是：统筹规划，以点带面。v一个目标一个目标v结合基金收支预算管理加强总额控制，探索结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。总额预付。v二个结合二个结合v在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。逐步形成与基本医疗保险制度发展种付费。逐步形成与基本医疗保险制
13、度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。相适应，激励与约束并重的支付制度。v三个机制三个机制v建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制。同时，综合考虑判协商机制与风险分担机制。同时，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。最大的亮点素，建立付费标准动态调整机制。最大的亮点是：医保经办机构要根据协议的规定，按时足是：医保经办机构要根据协议的规定，按时足额向定点医疗机构支付费用。
14、额向定点医疗机构支付费用。v三个重点防范三个重点防范v要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。行为。v四项原则四项原则v推进付费方式改革必须把握以下基本原则：推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。要根据医疗保险基金规模，
15、一是保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结
16、经验，完，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。善医疗保险基金支付办法。v四个有利于四个有利于v推动医疗保险付费方式改革是一个长期的、不推动医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程，各地要统一思想，提高认识，断完善的过程，各地要统一思想，提高认识，加强领导，落实责任，抓好组织工作。在推进加强领导，落实责任，抓好组织工作。在推进医疗保险付费方式改革中，要按照有利于提高医疗保险付费方式改革中，要按照有利于提高医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理服
17、务水平，有利于维护参保人员的基本医疗保服务水平，有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思想，主动改革，敢于创新，针障权益的指导思想，主动改革，敢于创新，针对改革中遇到的新情况、新问题，不断调整完对改革中遇到的新情况、新问题，不断调整完善付费政策和办法。善付费政策和办法。v五是质量监控标准体系五是质量监控标准体系v要建立健全医疗保险服务监控标准体系。要在要建立健全医疗保险服务监控标准体系。要在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标。应明确要求定点医疗机构分
18、类确定监控指标。应明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益。实保障参保人权益。v（五）支付方式改革的原因及必然趋（五）支付方式改革的原因及必然趋势势v (医疗服务价格与医疗保险的关系医疗服务价格与医疗保险
19、的关系)v国外价格管理的模式国外价格管理的模式v发达国家和地区：除台湾按项目付费发达国家和地区：除台湾按项目付费外，均采取按病种付费的方法。外，均采取按病种付费的方法。v限住院限住院v限病种限病种我国的价格政策我国的价格政策 (一一)政府定价政府定价 (二二)政府指导价政府指导价 (三三)自主定价自主定价以垂体瘤手术为例介绍定价过程以垂体瘤手术为例介绍定价过程第一步：确定手术病人总住院收费第一步：确定手术病人总住院收费 遵循遵循“病人的总体承受能力北京各大医院的病人的总体承受能力北京各大医院的价格水平价格水平”两大原则确定垂体瘤病人的总住院两大原则确定垂体瘤病人的总住院费用为费用为2-3万元。
20、万元。第二步：确定手术病人的毛利率为第二步：确定手术病人的毛利率为20%假定垂体瘤病人总收费为假定垂体瘤病人总收费为2.5万元，那么成本必万元，那么成本必须控制在须控制在2万元以内。万元以内。v第三步：确定各项成本费用第三步：确定各项成本费用v 在住院费中，检查、化验、药品收费的毛利率为在住院费中，检查、化验、药品收费的毛利率为10%。v 材料收费的毛利率为材料收费的毛利率为15%。v 每位病人承担水电物业费每位病人承担水电物业费1200元（每年支付复兴元（每年支付复兴医院水电物业费医院水电物业费237万元，逐年递增万元，逐年递增7万元。垂体瘤万元。垂体瘤病人按平均住院天数病人按平均住院天数1
21、2天，每天水电物业费天，每天水电物业费100元元计算）。计算）。v 人工成本人工成本 7976元。元。v 手术麻醉医生、护士人工成本手术麻醉医生、护士人工成本=(704+122)2.5=760元元v 每例垂体瘤病人的平均手术麻醉医生每例垂体瘤病人的平均手术麻醉医生4人，护士人，护士2人，手术时间人，手术时间2.5小时，医生平均每小时工资小时，医生平均每小时工资70元，元，护士每小时工资护士每小时工资 12元。元。v 日常治疗护理医生、护士人工成本日常治疗护理医生、护士人工成本=（702.14+121.37）821.75=7216元元 病区共病区共36位大夫（大夫总人数位大夫（大夫总人数47人，
22、麻醉科人，麻醉科11人），人），56位护士（护士总人数位护士（护士总人数79人，手术室、术后恢复室人，手术室、术后恢复室23人），按病区人），按病区85张床，床位使用率张床，床位使用率90.28%计算，每日计算，每日在院病人在院病人77人，所以每位大夫管人，所以每位大夫管2.14位病人，每位护士位病人，每位护士管管1.37位病人。位病人。设备折旧设备折旧274元元 税负税负2625元元 营业税营业税=收入收入5.5%=250005.5%=1375元元 所得税所得税=利润利润25%=2500020%25%=1250元元 第四步：确定各项收费范围第四步：确定各项收费范围 在总成本数额确定以及毛利率
23、确定的情况下，大致可以在总成本数额确定以及毛利率确定的情况下，大致可以确定各项收入：检查化验收费占总收费的确定各项收入：检查化验收费占总收费的12%，材料收，材料收费占总收费的费占总收费的8%，药品收费占总收费的，药品收费占总收费的13%，床位、，床位、陪床等收费占总收费的陪床等收费占总收费的2%，治疗、手术、麻醉占总收，治疗、手术、麻醉占总收费的费的65%。第五步：确定手术收费第五步：确定手术收费 手术、麻醉、治疗总费用为手术、麻醉、治疗总费用为16250元。元。我国医疗服务价格的特点与主要问题我国医疗服务价格的特点与主要问题 1.执行政府定价或指导价执行政府定价或指导价 2.价格水平不统一
24、（省市）价格水平不统一（省市）3.费用结构不合理（检查、卫生材料、费用结构不合理（检查、卫生材料、床位、护理、技术劳动床位、护理、技术劳动-手术）手术）4.动态管理欠缺动态管理欠缺v北京市医疗服务价格水平与全国水平相比突显结北京市医疗服务价格水平与全国水平相比突显结构不合理构不合理v价格曲线显示普遍低于全国平均价格水平的项目价格曲线显示普遍低于全国平均价格水平的项目大多是体现医务人员价值的技术劳务性价格。大多是体现医务人员价值的技术劳务性价格。v价格曲线显示普遍高于全国平均价格水平的项目价格曲线显示普遍高于全国平均价格水平的项目大多是仪器检查或检验项目。大多是仪器检查或检验项目。北京市部分手术
25、项目价格北京市部分手术项目价格北京市部分卫生材料价格北京市部分卫生材料价格价格曲线对比价格曲线对比(1/4)消化手术消化手术价格曲线对比价格曲线对比(2/4)中医中医价格曲线对比价格曲线对比(3/4)检验检验价格曲线对比价格曲线对比(4/4)超声检查超声检查医疗服务价格的改革医疗服务价格的改革 一、规范医疗服务价格项目一、规范医疗服务价格项目全国医疗服务价格项目规范全国医疗服务价格项目规范 国家管项目国家管项目 地方管价格地方管价格 二、单病种的付费方式（项目付费）二、单病种的付费方式（项目付费）三、三、DRGs的支付方式的支付方式 四、多种支付方式并存四、多种支付方式并存现行及未来规范的体例
26、框架比较现行及未来规范的体例框架比较 2001版规范体例框架2008版规范体例框架 再版修订的原则及方法再版修订的原则及方法项目专业分组项目专业分组 本次修订共涉及本次修订共涉及54个专业学组，为：护理、综合物价个专业学组，为：护理、综合物价、医学影像、超声、核医学、放疗、临床检验、病理、消、医学影像、超声、核医学、放疗、临床检验、病理、消化、呼吸、内分泌、心血管内科、血液、肿瘤、肾脏、免化、呼吸、内分泌、心血管内科、血液、肿瘤、肾脏、免疫风湿、感染疾病、儿科（含新生儿）、普外、肛肠、麻疫风湿、感染疾病、儿科（含新生儿）、普外、肛肠、麻醉（含疼痛）、心血管外科、胸外、运动学、脊柱、关节醉（含疼
27、痛）、心血管外科、胸外、运动学、脊柱、关节、创伤、手足、骨肿瘤、泌尿外科、男性生殖、女性生殖、创伤、手足、骨肿瘤、泌尿外科、男性生殖、女性生殖、皮科、烧伤、整型、妇科、产科、计划生育、神经内科、皮科、烧伤、整型、妇科、产科、计划生育、神经内科、神经外科、眼科（含小儿眼科）、耳鼻咽喉、口腔、精、神经外科、眼科（含小儿眼科）、耳鼻咽喉、口腔、精神、康复、理疗、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、中神、康复、理疗、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、中医肛肠、中医特殊疗法、推拿疗法、中医综合医肛肠、中医特殊疗法、推拿疗法、中医综合v医疗机构管理中遇到的问题医疗机构管理中遇到的问题v医疗服务项目变化小医疗服务
28、项目变化小v卫生材料管理难度大卫生材料管理难度大v国家微观国家微观-医疗机构执行医疗机构执行+精细化管理精细化管理v国家宏观国家宏观-医疗机构微观医疗机构微观+精细化管理精细化管理（六）进一步深化支付方式改革的文件精神（六）进一步深化支付方式改革的文件精神 关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 人社部发【人社部发【2012】70号号要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复额控制后可能
29、出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。强管理。人社部人社部201220127070号文件的几个亮点号文件的几个亮点 是三部门联合签发，说明部际之间协调机制发挥作用，部门之间对总额控制达成共识，支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要支撑和手段。政策修正机制逐步建立。从公政策修正机制逐步建立。从公共政策分析角度来看，每项政策的出台共政策分析角度来看
30、，每项政策的出台开始都会有不足之处。政策的制定者应开始都会有不足之处。政策的制定者应根据政策实施过程中发现的问题，及时根据政策实施过程中发现的问题，及时修正。修正。63号文件中心内容是总额预付，号文件中心内容是总额预付，而而70号文件中心内容是总额控制。是在号文件中心内容是总额控制。是在63号文件实施过程中遇到问题后，及时号文件实施过程中遇到问题后，及时做出的重大修正举措。做出的重大修正举措。建立医疗服务评价与监管体系建立医疗服务评价与监管体系。在任务目标内容中表述，要。在任务目标内容中表述，要“结合基金结合基金收支预算管理加强总额控制收支预算管理加强总额控制”。“逐步建逐步建立以保证质量、控
31、制成本、规范诊疗为立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系核心的医疗服务评价与监管体系”。医疗。医疗保险管理要走向科学化、标准化、规范保险管理要走向科学化、标准化、规范化轨道。化轨道。引入社会管理的要素，充分发挥和调动社引入社会管理的要素，充分发挥和调动社会各方面的作用，构建和谐的医保管理关系。会各方面的作用，构建和谐的医保管理关系。“发发挥医务人员以及行业学（协）会等参与管理的作用挥医务人员以及行业学（协）会等参与管理的作用”。“在分解地区总额控制目标时，应广泛征求定在分解地区总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见点医疗机构、相关行业协
32、会和参保人员代表的意见”。“通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学（通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学（协）会作用等方式进行组间和组内协商，确定各定协）会作用等方式进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制点医疗机构具体总额控制.。”文件中有三处文件中有三处提到协会、医疗机构代表，参保人代表。这就给我提到协会、医疗机构代表，参保人代表。这就给我们各省医保专委会和医院医保办主任提出了新的任们各省医保专委会和医院医保办主任提出了新的任务，我们应该从哪些方面做好这些工作？怎样发挥务，我们应该从哪些方面做好这些工作？怎样发挥好协会的作用？要积极贯彻落实，并在实践中不断好协会的作用？要积极贯彻落
33、实，并在实践中不断总结、修正。总结、修正。程序公开透明，不搞程序公开透明，不搞“一院一谈一院一谈”。“总额控制管理程序要公开透明，总额控制管总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。建立医疗保险经办理情况要定期向社会通报。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制。机构与定点医疗机构的协商机制。”“”“要坚持要坚持公开、公平、公正的原则，协商原则上不搞一公开、公平、公正的原则，协商原则上不搞一院一谈。院一谈。”这是政府职能转变的一大进步。这是政府职能转变的一大进步。强调质量、安全和服务量。在强调质量、安全和服务量。在“主要主要内容内容”第五条表述中强调了第五条表述中强调了
34、“结余留存，超支结余留存，超支分担。在保证医疗数量、质量和安全并加强考分担。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制，对合理超支给予补偿。用的机制，对合理超支给予补偿。”这是落实这是落实科学发展观的实际行动。既要控制医药费用不科学发展观的实际行动。既要控制医药费用不合理增长，也要考虑服务量增多，物价上涨，合理增长，也要考虑服务量增多，物价上涨，人力成本增大等社会因素。人力成本增大等社会因素。将医疗质量指标纳入定点服务将医疗质量指标纳入
35、定点服务协议。定点服务协议书是经办机构与医协议。定点服务协议书是经办机构与医院鉴定的管理文书。在实践中应完善协院鉴定的管理文书。在实践中应完善协议书内容和协商效果。议书内容和协商效果。7070号文件首次将号文件首次将医疗质量考核指标纳入协议之中。如次医疗质量考核指标纳入协议之中。如次均费用、复诊率、住院率、转诊转院率均费用、复诊率、住院率、转诊转院率、择期手术率等。这些考核指标在医院、择期手术率等。这些考核指标在医院等级评审标准中均有体现。等级评审标准中均有体现。注重数据分析，以真实的数据为总注重数据分析，以真实的数据为总额控制和协商做支撑。额控制和协商做支撑。“总额控制目标要以定总额控制目标
36、要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础算为基础.科学测算，合理确定。科学测算，合理确定。”当前社当前社会已进入大数据时代。数据的采集、获取、会已进入大数据时代。数据的采集、获取、分析、使用在金融、电信、气象、海洋等领分析、使用在金融、电信、气象、海洋等领域广泛应用，产出了巨大的经济效益。我们域广泛应用，产出了巨大的经济效益。我们医疗机构同样也是大数据领域，每天发生的医疗机构同样也是大数据领域，每天发生的数据非常之大，但分析、应用做的不好。建数据非常之大，但分析、应用做的不好。建立协商机制、合理控制费用、提高医疗质量立协商机制、合理控制费用、提
37、高医疗质量需要以分析数据为依据。同时，也是医院领需要以分析数据为依据。同时，也是医院领导做出正确决策的依据。导做出正确决策的依据。职责明确、强化监管。文件中要求职责明确、强化监管。文件中要求明确部门职责，形成工作合力。对经办机构明确部门职责，形成工作合力。对经办机构强调：强调：“按照定点服务协议的约定按时足额结按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对于医疗保险经办机构未按照协议按时足额对于医疗保险经办机构未按照协议按时足额结算医疗费用的，统筹地区政府行政部门要结算医疗费用的，统筹地区政府行政部门要加强监督、责令整改，对于违法
38、、违纪的要加强监督、责令整改，对于违法、违纪的要依法处理依法处理”。二、医保支付方式的改革对医院二、医保支付方式的改革对医院的影响和要求的影响和要求以北京为例：以北京为例：关于北京市关于北京市20132013年基本医疗保险费用总额预付工作年基本医疗保险费用总额预付工作有关问题的通知（京人社医保发有关问题的通知（京人社医保发20132013144144号），号），为贯彻落实人力资源和社会保障部、财政部为贯彻落实人力资源和社会保障部、财政部、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发的意见（人社部发201270201270）精神，进一步深）精神，
39、进一步深化医疗保险付费方式改革，实现基本医疗保险制化医疗保险付费方式改革，实现基本医疗保险制度可持续发展，经市政府同意，现就度可持续发展，经市政府同意，现就20132013年总额年总额预付工作通知如下：预付工作通知如下：v目标和原则：目标和原则：v目标：目标：v基本医疗保险基金收支预算管理和医疗保险付费基本医疗保险基金收支预算管理和医疗保险付费制度改革相结合，建立我市医疗保险总额预付制制度改革相结合，建立我市医疗保险总额预付制度。通过建立度。通过建立“结余留用、超支分担结余留用、超支分担”的激励约的激励约束机制，调动和发挥定点医疗机构机构加强医保束机制，调动和发挥定点医疗机构机构加强医保管理的
40、积极性，逐步形成以保证质量、控制成本管理的积极性，逐步形成以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监督体系，、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监督体系，控制医疗保险费用过快增长，提高基本医疗保险控制医疗保险费用过快增长，提高基本医疗保险基金适用的效率，更好地保障参保人员权益。基金适用的效率，更好地保障参保人员权益。v实施范围：实施范围：v定点医疗机构的范围：二级及以上定点机构（除定点医疗机构的范围：二级及以上定点机构（除外）外）v医疗费用的范围医疗费用的范围v城镇职工城镇职工v全部门（急）诊和住院费用全部门（急）诊和住院费用v对医疗机构的影响和要求对医疗机构的影响和要求v1、医保患者
41、的经济收入受限制、医保患者的经济收入受限制v 住院、门（急）诊、住院、门（急）诊、特殊病等全包括特殊病等全包括v2、医师的诊疗行为受限制、医师的诊疗行为受限制v3、医患矛盾增加（患者的就诊需求与总额控制、医患矛盾增加（患者的就诊需求与总额控制）v4、管理理念和方式的转变、管理理念和方式的转变v统一思想，达成共识统一思想，达成共识v1、医疗保险支付方式改革是深化医改的一项重要、医疗保险支付方式改革是深化医改的一项重要内容，充分发挥医保支付方式对医院管理的影响。内容，充分发挥医保支付方式对医院管理的影响。v2、医院管理者要转变以往把、医院管理者要转变以往把“盘子盘子”做大，向规做大，向规模要效益的
42、观念，医院要向加强内涵建设发展，提模要效益的观念，医院要向加强内涵建设发展，提高医疗质量和技术水平，降低医疗成本，缓解患者高医疗质量和技术水平，降低医疗成本，缓解患者经济负担。经济负担。v3、临床医务工作者在进行疾病诊疗的同时，要建、临床医务工作者在进行疾病诊疗的同时，要建立费用管控意识，规范诊疗行为，通过合理检查、立费用管控意识，规范诊疗行为，通过合理检查、合理用药、提高医疗质量、降低医疗成本，减少因合理用药、提高医疗质量、降低医疗成本，减少因过度医疗造成的不合理支出及浪费。过度医疗造成的不合理支出及浪费。v明确责任，分工合作明确责任，分工合作v我院历来对医疗保险管理工作非常重视，在市里我院
43、历来对医疗保险管理工作非常重视，在市里有关总额预付的文件正式下达后，我们在院长办有关总额预付的文件正式下达后，我们在院长办公会对此事进行过专题研究。医疗保险管理工作公会对此事进行过专题研究。医疗保险管理工作不是医保处一家的事，涉及到全院的医务人员和不是医保处一家的事，涉及到全院的医务人员和多个行政管理部门，因此各个部门必须明确责任多个行政管理部门，因此各个部门必须明确责任，分工合作，齐抓共管，才能把医疗保险管理工，分工合作，齐抓共管，才能把医疗保险管理工作做好。作做好。v1.1.医疗保险管理处全面负责医院医疗保险管理的医疗保险管理处全面负责医院医疗保险管理的组织协调、宣传培训、监督反馈及考核奖
44、惩工作组织协调、宣传培训、监督反馈及考核奖惩工作。医保处要利用院周会、讲课、科室交班等多种。医保处要利用院周会、讲课、科室交班等多种形式开展培训工作，不同层次的人员培训侧重点形式开展培训工作，不同层次的人员培训侧重点要有所不同，对于医院管理人员和临床科室主任要有所不同，对于医院管理人员和临床科室主任侧重培训宏观的医保政策、指标的解读与监控、侧重培训宏观的医保政策、指标的解读与监控、医院的考核管理办法等；临床一线医务人员侧重医院的考核管理办法等；临床一线医务人员侧重于具体医保政策的宣传和诊疗过程中的实际操作于具体医保政策的宣传和诊疗过程中的实际操作。医保处对医保指标的运行情况要定期向院长办。医保
45、处对医保指标的运行情况要定期向院长办公会汇报并在院周会上点评。公会汇报并在院周会上点评。v2.各科室主任是本科室医疗保险管理工作的第一各科室主任是本科室医疗保险管理工作的第一责任人，对医疗保险各项管理指标负总责，要配责任人，对医疗保险各项管理指标负总责，要配合医保处做好医务人员有关医疗保险政策的学习合医保处做好医务人员有关医疗保险政策的学习培训工作，要规范科室的诊疗行为，要树立医疗培训工作，要规范科室的诊疗行为，要树立医疗保险费用控制的自主管理意识。保险费用控制的自主管理意识。v3.保健医疗部、医务处、门诊部、护理部、医院保健医疗部、医务处、门诊部、护理部、医院感染管理处等医疗管理部门负责规范
46、诊疗行为，感染管理处等医疗管理部门负责规范诊疗行为，优化服务流程。医疗管理部门要会同药学部门一优化服务流程。医疗管理部门要会同药学部门一起通过处方点评、抗菌药物分级使用等措施加强起通过处方点评、抗菌药物分级使用等措施加强对合理用药的管理，尤其要重点关注抗菌药物、对合理用药的管理，尤其要重点关注抗菌药物、肿瘤治疗辅助用药、生物反应调节药、肿瘤治疗辅助用药、生物反应调节药、B族维生族维生素、中药注射剂等类别药物合理使用的管理。同素、中药注射剂等类别药物合理使用的管理。同时，还应做好药品的遴选工作，严控进药渠道。时，还应做好药品的遴选工作，严控进药渠道。要通过实施临床路径，规范科室诊疗行为，促进要通
47、过实施临床路径，规范科室诊疗行为，促进医疗质量的科学化管理，降低次均费用。医疗质量的科学化管理，降低次均费用。v4.计划财务处要做好医保患者的结算，信息上报计划财务处要做好医保患者的结算，信息上报和物价管理工作。和物价管理工作。v5.器材处要做好高值耗材的遴选和采购工作，医器材处要做好高值耗材的遴选和采购工作，医疗管理部门要做好高值耗材的使用管理，各业务疗管理部门要做好高值耗材的使用管理，各业务科室要严格掌握适应症，尽可能选用经济实用的科室要严格掌握适应症，尽可能选用经济实用的材料。材料。v6.器材处计算机室要根据管理部门和临床科室的器材处计算机室要根据管理部门和临床科室的需求，提供相应的技术
48、保障，通过技术手段加强需求，提供相应的技术保障，通过技术手段加强医保管理工作。医保管理工作。三、付费方式改变引起医院价格管理理念的转变三、付费方式改变引起医院价格管理理念的转变v1、全局观念、全局观念v从医院的整体经济利益出发，应对支付方式的从医院的整体经济利益出发，应对支付方式的改变带来的危机（全民医保）改变带来的危机（全民医保）v收支平衡收支平衡 结余留用结余留用 激励与约束并行激励与约束并行v2、成本管理、成本管理v病种付费病种付费 临床路径临床路径v3、政策引导（国家和医院）、政策引导（国家和医院）v输液、会诊、手术、检查等输液、会诊、手术、检查等v4、知识结构、知识结构v医疗、经济、
49、人文（边缘学科）医疗、经济、人文（边缘学科）病种名称病种名称平均每例收费平均每例收费结余率结余率非限价非限价病人病人限价限价病人病人非限价非限价病人病人限价限价病人病人先天性动脉导管未闭先天性动脉导管未闭11224 11224 8674 8674-12.3%-12.3%9.9%9.9%先天性房间隔缺损先天性房间隔缺损17154 17154 10000 10000 8.6%8.6%14.3%14.3%先天性肺动脉瓣狭窄先天性肺动脉瓣狭窄15416 15416 10000 10000 0.3%0.3%15.2%15.2%先天性室间隔缺损先天性室间隔缺损16900 16900 10000 10000
50、 9.0%9.0%14.6%14.6%心脏外科单病种限价病例效益对比 为贯彻落实北京市人社局关于北京市为贯彻落实北京市人社局关于北京市2013年基本医疗保险费用总额预付工作的有关年基本医疗保险费用总额预付工作的有关问题的通知（京人社医保发问题的通知（京人社医保发2013144号号），结合我院的具体情况，拟定我院），结合我院的具体情况，拟定我院2013年总年总额控制的工作方案。额控制的工作方案。v住院基数核定住院基数核定-以以DRGs为技术支撑构建费用效率为技术支撑构建费用效率指数指数 计算全样本各 DRG 例均费用(iC)和本院各 DRG 例均费用(ic)；计算医院与同级全样本例均费用比iic
