1、超声心动图超声心动图在心脏再同步化起搏治疗中的应用Cardic Resynchronization Therapy,CRT2009.1.9 杭州林云心力衰竭：由于原发的心脏损害引起的心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征冠心病高血压心脏病风湿性瓣膜病流行病学：USA：5000,000心衰患者每年新增540,000患者中国：占人群的0.9%无症状的心脏功能异常者心衰的治疗：生活方式（少盐、运动、休息）药物治疗（ACEI、受体阻滞剂等）原发疾病的治疗（搭桥、瓣膜成形置换心脏移植）心室同步化治疗1990年Hochleitner首次提出使用双心腔起搏1998年Daubert 首先报道了成功的双
2、心室起搏2001年，首个商用双心室起搏装置问世，次年得到美国FDA批准中国自1998年开始应用CRT治疗技术，至2005年底，我国应用三腔双心室起搏器总数约500余例，阜外医院也只做100例起搏器电极的放置右房右室冠状静脉窦（侧静脉、侧后静脉或后静脉）CRT植入前的超声心动图检查植入前的超声心动图检查（一）心电图QRS波定义”不同步”的局限性：QRS波不能完全反映机械的不同步目前的观点认为：仅以宽QRS波定义心室不同步，明确患者是否应该接受CRT治疗还不充分，强调心室机械性运动不同步才能更加全面地评价，超声心动图是最具前途的CRT筛选技术（二）超声心动图：是用于评估心脏机械不同步的主要临床方法
3、。评估内容：房室不同步，心室间不同步左心室内不同步优点：操作方便，方法可靠，无创伤性可重复性(1)房室不同步房室不同步1，定义：左心房和左心室的不同步。2，测量方法：记录二尖瓣血流频谱，分析E，A峰的峰值速度，是否有融合，左心室充盈时间是否足够长以及二尖瓣返流速度来反映不同步程度。3，结论：左心室舒张充盈的时间小于心动周期的40%；心房收缩结束时心室收缩还未开始，均提示存在房室不同步(2)左右室间不同步左右室间不同步二：左右心室间不同步1，左右心室间不同步是心脏不同步的表现形式之一。2，测量方法：左，右心室收缩延迟时间（APEI-PPEI），分别记录主动脉和肺动脉血流频谱。主动脉血流频谱（AP
4、EI）：测量QRS波起点到主动脉血流出现的时间，表示左心室射血时间肺动脉血流频谱（PPEI）：测量QRS波起点到肺动脉血流出现的时间，表示右心室射血时间3，结论：当左，右心室间运动不同步且左心室收缩延迟时如（LBBB），此差值 40ms;若右心室收缩延迟（如 RBBB）则差值变为负值(3)左心室内不同步左心室内不同步超声测量：（1）室间隔左心室后壁最大移位点时差SPWMD130ms胸骨旁长轴切面获得M型超声图像，室间隔和左心室后壁达到最大移位点的时间差值。（2）左心室射血前时间APEI：140ms 左心室收缩延迟QRS波起点到主动脉血流频谱出现的时间，表示左心室射血时间（3）室间隔和左心室侧壁
5、基底段达峰时差TS 差值60ms前间隔和左室后壁达峰时差65ms（4）左心室12节段心肌收缩达峰标准差Ts-SD 32.6ms（5）组织同步化显像(TSI)用不同的颜色表示Ts,可以直观显示不同步性。（6）不同节段容积的离散度-三维超声意义：意义：左心室内不同步是心脏不同步最常见和最重要的表现形式，作为CRT治疗有效的独立预测因子。Ts-SD是心室负性重构的最有力的独立预测因子左心室内不同步-组织多普勒Ts-SD32.6ms定义为左室内收缩不同步，Ts-SD是心室负性重构的最有力的独立预测因子Yu et al,Am J Cardiol,2003,94(6):684-688LV不同步的评价-组织
6、同步显像前间隔和左室后壁的TSI差值65ms预测CRT短期疗效的敏感性为87，特异性100Gorcsan et al，Am J Cardiol，2004，93（9）：1178-1181左心室内不同步-实时三维超声超声心动图在CRT植入术中的作用目前已证实，左室的某些起搏部位并未使心衰患者的临床情况得到改善有些学者建议将左室电极放在收缩延迟最明显的室壁节段指导术者将左室电极放置在最佳位置超声心动图在在CRT植入术后随访超声心动图技术被广泛应用于A-V优化程控，也开始应用于V-V间期的优化程控及优化程控过程中的作用在随访过程中，超声心动图可以对心室重构进行评价为什么需要进行参数的优化？优化起搏器设
7、置，可以改善左室舒张充盈和收缩同步性，增加患者疗效因为：不同的病人其自身的房间传导和心房收缩情况不同需要AV优化LV 起搏导线并不是在每一个患者中都植入在最理想的部位，有些LV节段可能存在传导延迟需要VV优化最重要的概念理想的AV间期：使左房的收缩峰压出现在左室收缩开始时使左室的被动充盈时间最长，而不限制左房收缩引起的主动充盈主动脉压左心室压心房收缩压PR起搏前PP左室收缩开始PV起搏后PP左室与心房收缩同步舒张期二尖瓣返流AV优化的原理VV间期优化VV间期优化的原理窦房结房室结?改变CRT中左右心室电极刺激顺序?进一步改善收缩同步性?部分代偿电极位置的不理想?使患者最大受益于CRT的治疗起搏
8、治疗传导阻滞传导阻滞起搏治疗如何进行VV间期的优化1.M型超声2.主动脉或左室流出道速度时间积分（VTI）3.组织多普勒评价心室功能或同步性4.QRS宽度5.有创的方法：左室dP/dtmaxM型超声LV 20LV 4RV20优化后优化前超声心动图评价左室重构1、左室舒末内径及心肌质量减小2、左室收缩功能增加3、二尖瓣反流量减少43/GE/June 7,2004PRE-CRT POST-CRTPost-CRT减少二尖瓣反流量Post-CRTPre-CRT49/GE/June 7,2004Q&AQ&A：中国的CRTCRT治疗适应征CRT起搏器电极放置在什么部位CRTCRT治疗能取代药物治疗吗治疗能取代药物治疗吗超声心动图在超声心动图在CRTCRT治疗中的应用治疗中的应用
