1、足部解剖及跟骨骨折足部解剖及跟骨骨折的分析的分析.一、足部解剖学结构特点一、足部解剖学结构特点二、跟骨骨折的手术适应症及有关问题探讨二、跟骨骨折的手术适应症及有关问题探讨 足部解剖足部解剖一、骨骼一、骨骼二、关节二、关节三、韧带三、韧带 四、肌肉四、肌肉五、神经五、神经六、血管六、血管七、特殊结构七、特殊结构骨骼骨骼 腓骨下（外踝）胫骨下（内踝）跗骨（7块块）跖骨（5块块）趾骨（14块块）内踝内踝外踝外踝 关节关节 1.距小腿关节（距上关节）：距小腿关节（距上关节）：完成完成 踝背伸与跖屈。踝背伸与跖屈。2.距跟关节（距下关节）：距跟关节（距下关节）：完成足完成足 部的内翻与外翻。部的内翻与外
2、翻。5.跗横关节跗横关节：由距舟与跟骰两个关：由距舟与跟骰两个关 节构成，呈节构成，呈S形状。形状。6.跗跖关节跗跖关节：由三个楔骨与骰骨与：由三个楔骨与骰骨与 五个跖骨组成的关节，仅为平面五个跖骨组成的关节，仅为平面 微动关节。微动关节。7.跖趾关节跖趾关节：跖骨与趾骨组成的关：跖骨与趾骨组成的关 节共有节共有5个。个。8.趾间关节趾间关节：趾骨组成的关节共：趾骨组成的关节共 有有9个。个。.韧带韧带 内侧副韧带内侧副韧带（三角韧带）外侧副韧带：外侧副韧带：（1）距腓前韧带：距腓前韧带：在踝关节跖屈 位可限制足内翻活动，在踝关节 中立位时，防止距骨向前移位。（2）距腓后韧带：距腓后韧带：可限
3、制踝关节 过度背伸活动。（3）跟腓韧带：跟腓韧带：在踝关节中位限 制足内翻活动。踝抽屉试验1、踝部、踝部三角韧带三角韧带距腓前韧带跟腓韧带距腓后韧带跟腓韧带跟舟跖侧韧带跟舟跖侧韧带跖长韧带跖长韧带跖骨头短韧带跖骨头短韧带跖骨头横韧带等。跖骨头横韧带等。足部足部.1跟舟跖侧韧带跟舟跖侧韧带亦称弹簧韧带或跳跃韧带，其结构宽而厚，亦称弹簧韧带或跳跃韧带，其结构宽而厚，坚强有力，为足部最重要的韧带。坚强有力，为足部最重要的韧带。形成足弓最重要的距骨主要依靠此韧带的支持。形成足弓最重要的距骨主要依靠此韧带的支持。2跖长韧带跖长韧带 亦称足底长韧带，呈带状四边形，强而有力，亦称足底长韧带，呈带状四边形，强
4、而有力，主要作用是协助维持足的纵弓主要作用是协助维持足的纵弓。3跖骨头短韧带跖骨头短韧带 此韧带紧连五个跖骨头，位跖侧。此韧带紧连五个跖骨头，位跖侧。支持诸跖骨所形成的横弓，防止跖骨头分离。支持诸跖骨所形成的横弓，防止跖骨头分离。.足部固有肌足部固有肌 第一层：拇展肌、趾短屈肌、小趾展肌 第二层：跖方肌、蚓状肌 第三层：拇短屈肌、拇收肌、小趾短屈肌 第四层：骨间背侧肌、骨间足底肌神经神经 分为足底内侧神经和足底外分为足底内侧神经和足底外侧神经：侧神经：足底内侧神经：足底内侧神经：支配足底支配足底内侧部肌、关节、足底内侧内侧部肌、关节、足底内侧半及内侧三个半趾足底面的半及内侧三个半趾足底面的皮肤
5、。皮肤。足底外侧神经：足底外侧神经：支配足底支配足底外侧部肌、关节、足底内侧外侧部肌、关节、足底内侧半及外侧一个半趾足底的皮半及外侧一个半趾足底的皮肤。肤。血管血管 足背A于伸肌上支持带下缘续于胫前A，在踝关节前方行于拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，位置表浅，易于摸到搏动。主干继续沿拇短伸肌内缘和深缘前行。沿途发出3个分支。足底A分为足底内侧足底内侧A A和足底外侧足底外侧A A特殊结构特殊结构 1、踝管踝管：踝后区的深筋：踝后区的深筋膜在内踝和跟结节内侧面膜在内踝和跟结节内侧面之间的部分增厚，形成之间的部分增厚，形成屈屈肌支持带，肌支持带，又称分裂韧带，又称分裂韧带，此韧带与跟骨内侧面和内此韧带
6、与跟骨内侧面和内踝之间围成踝管。踝之间围成踝管。踝管有四条通道：胫骨踝管有四条通道：胫骨后肌腱胫后动、静脉和后肌腱胫后动、静脉和胫神经趾长屈肌腱拇胫神经趾长屈肌腱拇长屈肌腱长屈肌腱踝穴踝穴 踝穴踝穴是胫腓骨下端是胫腓骨下端（内、外踝）形成的（内、外踝）形成的 空隙空隙，容纳距骨。，容纳距骨。胫骨、腓骨踝穴踝穴 足弓足弓 由跗骨与跖骨借韧带和关节 连结而成。分为：（1）内侧足弓：由跟骨、距骨、足舟骨、内侧楔骨和第1跖骨 及其连结共同构成。特点：弓高，弹性好，有缓冲作用，又称弹性足弓。特点：弓高，弹性好，有缓冲作用，又称弹性足弓。（2）外侧足弓：较低，由跟骨、骰骨、第5跖骨及其骨连结而成。特点：弓
7、较低，弹性差，主要作用是支载重力，又称支特点：弓较低，弹性差，主要作用是支载重力，又称支撑足弓。撑足弓。（3）横弓：由骰骨、第13楔骨、第15跖骨基底部及其间的骨连结而成。跖腱膜作为足弓的弓弦，是足弓维持与保护的重要组织。跖腱膜作为足弓的弓弦，是足弓维持与保护的重要组织。跟骨骨折的手术适应症跟骨骨折的手术适应症及有关问题探讨及有关问题探讨.损伤机制损伤机制 轴向暴力：多数经关节的跟骨骨折由高处坠落产生的暴力导致。距骨由暴力下压跟骨产生骨折，而跟骨由一侧较薄的皮质骨壳包绕松质骨构成。在机动车车祸中，跟骨骨折可能由于加速器或刹车脚踏撞击足的跖侧而产生。扭转暴力可能是关节外跟骨骨折的产生原因之一，特
8、别是在前突、内侧突或载距突骨折中。在糖尿病患者中，跟腱附着的跟骨结节撕脱骨折的发生几率较高。2022-12-1716 向内下方挤压的距骨对跟骨形成剪切力 产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外）2022-12-1717临床评估临床评估 病人通常出现后足跟的中到重度疼痛，伴有压痛、肿胀、足跟肿胀和短缩。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的发生。水泡可能因软组织的肿胀而产生，常发生于伤后的前36小时。开放性跟骨骨折少见，如果发生常位于内侧。认真检查软组织情况和血管神经状况非常重要。必须除外足的骨筋膜室综合症的发生，因为骨筋膜室综合症在跟骨骨折中的发生。2022-12-1718合并损伤合并损
9、伤 50%的跟骨骨折病人合并其他损伤，包括腰椎骨折（10%）或其他下肢骨折（25%）；依靠直觉判断这些损伤在高能量损伤中更多见。双侧跟骨骨折占跟骨骨折的5%-10%。2022-12-1719放射学评估放射学评估 可疑跟骨骨折的病人的最初影像学评估包括后足的侧位片，足的前后位片，Harris周围片和踝关节的相关X片。2022-12-1720侧位片侧位片 Bohler角：前突最高点、后关节面的最高点的连线与后关节面的切线至跟骨结节的上缘的连线的夹角。Bohler角正常值在20-40之间，角度的减少表明承受重量的后关节面的塌陷，进而导致体重中心的前移。Gissane角：由跟骨外侧的两个皮质骨柱构成，
10、其中一个沿着后关节面的外侧缘走形，另一个延伸到跟骨前突的顶点。Gissane角正常在95-105之间，在X片上可以直接在距骨的外侧突下方观察到。Gissane角的增大意味着后关节面的塌陷。2022-12-1721Gissane角 Bohler角2022-12-1722侧位片侧位片 关节塌陷骨折 白色箭头显示压缩的关节面骨折块低于稳定的内侧骨折块，形成所谓的双密度征。红色虚线显示压缩的后侧跟骨结节。2022-12-1723 中性三角：由支撑关节面的压力骨小梁和跟骨下方的张力骨小梁构成的三角形结构 中性三角内骨量较周围明显减少。骨折时易塌陷。2022-12-1724侧位片侧位片跟骨骨折的主要形态学
11、改变跟骨骨折的主要形态学改变 跟骨长度（轴长和水平长）缩短跟骨长度（轴长和水平长）缩短 宽度：增加宽度：增加 高度：降低高度：降低 跟骨轴：侧向成角跟骨轴：侧向成角跟骨骨折的主要形态学改变跟骨骨折的主要形态学改变 Bhlers角角 缩小、消失或反角缩小、消失或反角 Gissans角角 缩小、少数增大缩小、少数增大 距骨倾斜角距骨倾斜角 缩小和消失缩小和消失 距下关节距下关节 不平整不平整跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗 主要治疗方法主要治疗方法非手术方法、撬拨和手术非手术方法、撬拨和手术 选择顺序选择顺序手法、撬拨、手术手法、撬拨、手术手法复位外固定的指征手法复位外固定的指征 移位不明显的跟骨骨折
12、，骨移位不明显的跟骨骨折，骨折移位折移位2mm 后关节面仍然相连于粗隆骨后关节面仍然相连于粗隆骨折块上的舌型骨折。折块上的舌型骨折。骨折时间在损伤后骨折时间在损伤后5天内天内撬拨复位内固定的手术指征撬拨复位内固定的手术指征 后关节面相连于粗隆骨折块后关节面相连于粗隆骨折块上的舌型骨折，骨折块与载上的舌型骨折，骨折块与载距突分离（距突分离（Sanderc）。）。轻度移位的关节面骨折或压轻度移位的关节面骨折或压缩性骨折（缩性骨折（Sandera-c）跟骨骨折切开复位内固定的手术指征跟骨骨折切开复位内固定的手术指征不涉及距下关节跟骨骨折的手术指征不涉及距下关节跟骨骨折的手术指征 前突骨折前突骨折：有
13、疼痛性骨不连接者可切除：有疼痛性骨不连接者可切除 跟骨粗隆后上骨折跟骨粗隆后上骨折：骨折块分离：骨折块分离1cm 鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点的上方鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点的上方 撕脱性骨折：骨折块有部分跟腱相连撕脱性骨折：骨折块有部分跟腱相连 跟骨体骨折跟骨体骨折：有较严重的压扁、移位、短缩和增宽：有较严重的压扁、移位、短缩和增宽畸形畸形跟骨骨折切开复位内固定的手术指征跟骨骨折切开复位内固定的手术指征涉及距下关节跟骨骨折的手术指征涉及距下关节跟骨骨折的手术指征1.根据骨折的严重程度来判断根据骨折的严重程度来判断 后关节面的塌陷和跟骨外侧壁的外膨后关节面的塌陷和跟骨外侧壁的外膨
14、很难通过单纯的手法复位达到复位的很难通过单纯的手法复位达到复位的要求要求跟骨骨折切开复位内固定的手术指征跟骨骨折切开复位内固定的手术指征 涉及距下关节跟骨涉及距下关节跟骨 骨折的手术指征骨折的手术指征 跟骨长度（轴长跟骨长度（轴长和水平长）：缩和水平长）：缩短明显短明显 宽度：增加宽度：增加1cm 高度降低：降低高度降低：降低2cm跟骨骨折切开复位内固定的手术指征跟骨骨折切开复位内固定的手术指征 涉及距下关节跟骨涉及距下关节跟骨骨折、的手术指征骨折、的手术指征 Bhlers角缩小：角缩小：15o、消失或反角、消失或反角 Gissans角缩小：角缩小：90o跟骨骨折切开复位内固定的手术指征跟骨骨
15、折切开复位内固定的手术指征涉及距下关节跟骨骨折的手术指征涉及距下关节跟骨骨折的手术指征 距骨倾斜角：明显缩小和消失距骨倾斜角：明显缩小和消失 距下关节：不平整，骨折移位距下关节：不平整，骨折移位2mm（Crosby LA,1996）跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关节面的半脱位关节面的半脱位陈旧性关节内跟骨骨折的陈旧性关节内跟骨骨折的手术适应症手术适应症 距下关节融合的指证：距下关节融合的指证：距下关节面的严重破坏距下关节面的严重破坏难以通过手术恢复距下关节面的难以通过手术恢复距下关节面的平整平整骨折时间骨折时间1月月 跟骨形态和距下关节重建跟骨形态和距下关
16、节重建的适应证的适应证 距下关节面通过手术能够基距下关节面通过手术能够基本能够恢复平整本能够恢复平整 骨折时间骨折时间1月。月。跟骨手术的禁忌征跟骨手术的禁忌征 高龄患者高龄患者 患有下肢周围缺血性疾病患有下肢周围缺血性疾病 患有神经疾病肢体感觉消失者患有神经疾病肢体感觉消失者 不能或不愿意配合手术和术后治疗者不能或不愿意配合手术和术后治疗者 局部皮肤和软组织条件差，或有感染局部皮肤和软组织条件差，或有感染跟骨骨折的手术时机的选择跟骨骨折的手术时机的选择 急诊延迟：伤后急诊延迟：伤后12周周 优点：局部的手术界线清楚、出血少、感染优点：局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小机会小 缺点：创口皮
17、肤缝合较为困难和易发生创口缺点：创口皮肤缝合较为困难和易发生创口愈合问题愈合问题 注意点：要保持跟骨短缩后的外侧皮肤张力注意点：要保持跟骨短缩后的外侧皮肤张力跟骨骨折的手术时机的选择跟骨骨折的手术时机的选择 急诊手术：（张力性水泡出 现 前）急诊手术：（张力性水泡出 现 前）Fermandez 和和 Koella 优点：骨折界线清楚、复位准确性较高和住优点：骨折界线清楚、复位准确性较高和住院时间短院时间短 缺点：手术出血较多、皮肤准备较差缺点：手术出血较多、皮肤准备较差 跟骨骨折的手术时机的选择跟骨骨折的手术时机的选择 伤后伤后37天：天：要想办法加快肿胀的消退和保持跟要想办法加快肿胀的消退和
18、保持跟骨短缩后的皮肤张力骨短缩后的皮肤张力优点：具有以上两种手术时间的优点：具有以上两种手术时间的优点优点缺点：少于以上两种手术时间的缺点：少于以上两种手术时间的缺点缺点 跟骨骨折的手术切口选择跟骨骨折的手术切口选择 外侧切口外侧切口 绝大部分应用此切口绝大部分应用此切口,尤其适应于尤其适应于“Blow-out fractures（5个骨折块个骨折块/3个关节）和距个关节）和距下关节粉碎性骨折下关节粉碎性骨折 内侧切口内侧切口 单纯两个骨折块单纯两个骨折块/单关节骨折，没有距下关单关节骨折，没有距下关节的破裂。载距突有移位的骨折节的破裂。载距突有移位的骨折 内、外侧切口联合应用内、外侧切口联合
19、应用 常见的四部分骨折常见的四部分骨折/12个关节骨折个关节骨折 侧卧位2022-12-1742 外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向前，平行于脚垫至腓骨短肌腱止点，并向上成角，以便于探查跟骰关节面 全层切开皮肤，避免造成斜面；骨膜下剥离形成皮瓣后再使用拉钩 切开跟腓韧带暴露腓骨长短肌腱 腓骨、距骨颈及骰骨克氏针牵开腓骨长短肌腱及皮瓣2022-12-1743跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求 跟骨长度缩跟骨长度缩短的纠正短的纠正 方法：向下、方法：向下、向后牵拉粗向后牵拉粗隆骨折块隆骨折块 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求 宽度增加的纠正宽度增加的纠正 方法：抬起
20、跟骨的丘部和向内复位外膨的跟方法：抬起跟骨的丘部和向内复位外膨的跟骨外侧壁骨外侧壁 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求 高度降低的纠正高度降低的纠正 方法：向下向后牵方法：向下向后牵拉粗隆骨折块和向拉粗隆骨折块和向上抬起跟骨后关节上抬起跟骨后关节面面 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求 Bhlers角缩小、角缩小、消失或反角的纠正消失或反角的纠正 方法：抬起跟骨后方法：抬起跟骨后关节面、向下拉粗关节面、向下拉粗隆骨折块和向后下隆骨折块和向后下旋转鸟嘴型骨折块旋转鸟嘴型骨折块 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求 Gissans角缩角缩小的纠正小的纠正 方法：向后上方法：向后上旋转复位跟骨旋
21、转复位跟骨丘部和向后下丘部和向后下牵拉粗隆骨折牵拉粗隆骨折块块 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求 距骨倾斜角缩小距骨倾斜角缩小和消失的纠正和消失的纠正 方法：复位和抬高方法：复位和抬高跟骨丘部跟骨丘部 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求 距下关节的不距下关节的不平整的纠正平整的纠正方法：直视方法：直视下纠正关节下纠正关节面的平整面的平整 B距距 骨骨跟跟 骨骨植骨的适应证植骨的适应证 大部分不需要植骨（大部分不需要植骨（Burdeaux B）Sanders认为：认为：植骨可能妨碍关节植骨可能妨碍关节面的良好复位面的良好复位 植骨的指征：植骨的指征：主要是将后关节面固定到主要是将后关节面固
22、定到载距突上的长螺钉难以维持复位的后关载距突上的长螺钉难以维持复位的后关节面的稳定节面的稳定植骨的适应证植骨的适应证 Letounel认为不需植骨的理由认为不需植骨的理由：尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板维持骨折的复位和固定钢板维持骨折的复位和固定 因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔是不可能的是不可能的 存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速度度 并发症 切口不愈合：最常发生于切口的拐角处，精细的软组织保护技术及缝合时避免软组织损伤可避免切口不愈合。可通过湿敷料-干敷
23、料转换、皮肤移植或肌皮瓣转移的方法治疗。跟骨骨髓炎：可通过术前软组织肿胀彻底消退避免。创伤性关节炎（距下关节或跟骰关节）：反映了除骨折移位及粉碎外关节面受累的程度，所以可发生于解剖复位的骨折，可通过注射药物或支具治疗，或最终需要关节融合。足跟变宽：一定程度的足跟变宽可可以预料的。可导致外侧腓骨长短肌腱或腓骨的撞击征。可通过外侧壁切除或内固定物取出治疗。2022-12-1753并发症 距下关节活动功能丢失：无论手术或非手术治疗，关节内骨折常见。腓骨长短肌腱炎：常见于非手术治疗，由外侧撞击引起。慢性疼痛：无论手术或非手术治疗，许多病人出现足跟慢性疼痛进而导致全身虚弱；许多病人无法返回工作 反射性交感性萎缩：手术或非手术治疗皆可发生。2022-12-1754
