1、运动控制运动控制Motor Control运动控制及相关概念运动控制及相关概念运动控制（运动控制（motor control）：调节或管理动作所必需机制的能力。）：调节或管理动作所必需机制的能力。运动控制障碍（运动控制障碍（motor control disorder）姿势障碍姿势障碍协调障碍协调障碍随意运动障碍随意运动障碍神经系统神经系统感觉器官感觉器官运动系统运动系统病变或损伤病变或损伤运动控制理论的三类学说运动控制理论的三类学说反射运动控制学说反射运动控制学说 阶梯运动控制学说阶梯运动控制学说 系统运动控制学说系统运动控制学说个体个体任务任务环境环境运动控制理论要点运动控制理论要点-1感
2、觉器官、神经系统、运动系统是运动控制系统的组成部件感觉器官、神经系统、运动系统是运动控制系统的组成部件运动控制理论要点运动控制理论要点2人类的运动控制以反射为基础人类的运动控制以反射为基础运动控制理论要点运动控制理论要点3中枢神经系统有高中枢神经系统有高中低之分中低之分1.康复的核心内容康复的核心内容神经康复神经康复neurorehabilitation脑卒中脑卒中颅脑损伤颅脑损伤小儿脑性瘫痪小儿脑性瘫痪脊髓损伤脊髓损伤其他：格林巴利综合症、阿尔兹海默、帕金森、物质神经中毒等。其他：格林巴利综合症、阿尔兹海默、帕金森、物质神经中毒等。2.运动疗法核心技术运动疗法核心技术神经生理学疗法神经生理学
3、疗法neurophysiological therapyBobath技术技术Brunnstrom技术技术PNF技术技术Rood技术技术Vojta技术技术运动再学习法（运动再学习法（motor relearning program,MRP）神经发育理论神经发育理论BobathBobath（19781978）高层：大脑新皮层联络区域和基底神经节，形成运动总策高层：大脑新皮层联络区域和基底神经节，形成运动总策略，涉及确定运动的目的以及达到目的所采用的最佳运动略，涉及确定运动的目的以及达到目的所采用的最佳运动方案；方案；中层：运动皮层和小脑，与运动顺序相关，指平稳、准确中层：运动皮层和小脑，与运动顺序
4、相关，指平稳、准确达到目的所需肌肉收缩空间的时间顺序；达到目的所需肌肉收缩空间的时间顺序；低层：脑干和脊髓，与执行动作相关，包括激活运动神经低层：脑干和脊髓，与执行动作相关，包括激活运动神经元和中间神经元，产生目的性动作并对姿势进行必要的调元和中间神经元，产生目的性动作并对姿势进行必要的调整。整。反射运动反射运动模式化运动模式化运动随意运动随意运动运动模式化理论1011n儿童运动发育与患者功能恢复路径n高级运动功能的发展12运动模式化理论运动的三种形式：反射性运动、随意运动、模式化运动，三种运动可互相转换。1.反射性运动：运动形式固定，反应迅速，不受意识控制，主要在脊髓水平控制。2.随意性运动
5、：整个运动过程均受主观意识控制，可以通过运动学习过程不断提高，并获得运动技巧。运动模式化理论3.模式化运动：运动形式固定、有节奏和连续性运动、主观意识控制运动开始与结束 由中枢模式调控器（central pattern generator，CPG）调控。除了CPG机制外，模式化运动已知与锥体外系和小脑系统的机能相关，出现下意识的横纹肌自动节律性收缩来“控制”。步行是典型的模式化运动。前角有两种运动神经元脊髓姿势反射反射名称反射名称感受器感受器描述描述/检查检查作用作用牵张反射牵张反射腱反射腱反射肌紧张肌梭肌梭快速牵拉肌腱，导致肌快速收缩快速牵拉肌腱，导致肌快速收缩缓慢持续牵拉肌腱保护保护姿势反
6、射基础，维持躯体姿势腱反射（反牵张腱反射（反牵张反射）反射）GTO当牵拉力量的进一步加大，抑制当牵拉力量的进一步加大，抑制牵张牵张保护保护、姿势平衡、姿势平衡屈曲反射屈曲反射（如巴宾斯基征）（如巴宾斯基征）对侧伸肌反射对侧伸肌反射皮肤感皮肤感受器受器屈肌兴奋、伸肌抑制屈肌兴奋、伸肌抑制屈曲反射基础上对侧肢体伸直的屈曲反射基础上对侧肢体伸直的反射反射逃避逃避行走、步行时支行走、步行时支撑体重撑体重CNS通过调节骨骼肌的紧张度或产生相应的运动，以保持或改变躯通过调节骨骼肌的紧张度或产生相应的运动，以保持或改变躯体在空间的姿势，这种反射称为姿势反射（体在空间的姿势，这种反射称为姿势反射（postur
7、al reflex）。）。脊髓损伤概述脊髓损伤概述 脊髓损伤（脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由于各种不同伤）是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平及以下功能损害，造成损伤水平及以下运动、感觉和自主功能的改变运动、感觉和自主功能的改变 脊髓损伤好发颈椎下部，其次胸腰段。脊髓损伤好发颈椎下部，其次胸腰段。多见于年轻人，多见于年轻人，80%患者患者40岁岁SCI(Science Citation Index)脊髓损伤的常见原因脊髓损伤的常见原因创伤：创伤：交通事故交通事故 工矿工矿事故事故 高处高处坠落坠落 运动运动损伤损伤 暴力
8、行为暴力行为 枪伤、刀伤枪伤、刀伤 挥鞭样损伤挥鞭样损伤疾病疾病：感染性感染性：脊髓炎等。：脊髓炎等。血管血管性：动脉炎、性：动脉炎、静脉炎、血管瘤等静脉炎、血管瘤等。占占位性：肿瘤、椎间盘突出等。位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。损伤的分类根据病理变化分：根据病理变化分：原发性原发性脊髓损伤脊髓损伤 脊髓休克、脊髓休克、脊髓挫伤脊髓挫伤、脊髓脊髓断裂断裂继继发性脊髓损伤发性脊髓损伤 水肿水肿、出血、受压、出血、受压脊髓休克脊髓休克n n 脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失，持
9、续时间一般为数小时至数周，偶有数月消失，持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久之久n n 此期间无法对损害程度作出正确的评估，脊此期间无法对损害程度作出正确的评估，脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现判断脊髓休克的指标现判断脊髓休克的指标n n 球球-肛门反射肛门反射，刺激龟头（男）或阴蒂（女）刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩引起肛门括约肌反射性收缩n n 该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束本体感觉本体感觉精细触觉精细触觉传导通路传导通路45脊神经节脊神经节周围突中枢突传入神经后根躯干
10、四肢躯干四肢上肢、上肢、躯干上部躯干上部下肢、下肢、躯干下部躯干下部肌、腱、关节肌、腱、关节薄束薄束楔束楔束、薄束、薄束后索外内 楔楔 薄薄束核束核内侧丘系交叉内侧丘系交叉内侧丘系内侧丘系中线旁下橄榄核之间贯穿斜方体红核背外侧丘脑腹后丘脑腹后外侧核外侧核中央后回上中央后回上2/3 和中央旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢痛温粗触觉痛温粗触觉传导路传导路 脊神经节脊神经节周围突中枢突传入神经后根躯干四肢躯干四肢皮肤皮肤白质前连合白质前连合交叉交叉脊髓丘脑束脊髓丘脑束(前束)(侧束)后角后角层层脊髓丘系脊髓丘系下橄榄核背外侧内侧丘系的外侧中央后回中上中央后回中上2/3和中央
11、旁小叶后部和中央旁小叶后部丘脑丘脑中央辐射中央辐射内囊后肢边上升边交叉上升12节段痛温痛温粗触粗触锥体系锥体系 运动传导路运动传导路四肢肌躯干肌躯干肌中央前回中上2/3中央旁小叶前部中央前回下1/3内囊膝内囊后肢中脑：脚底中3/5脑桥基底部延髓锥体75纤维皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓皮质脊髓前束前束沿途陆续离开锥体束，终止于躯体运动和特殊内脏运动8核。发动发动随意运动随意运动四肢近端肌1.临床综合症临床综合症-前束综合症前束综合症n n anterior cord syndromen n 脊髓前部损伤脊髓前部损伤n n 损伤平面以下运动损伤平面以下运动(皮质脊髓束皮质脊髓束)和温痛觉（脊髓
12、丘脑和温痛觉（脊髓丘脑束）丧失束）丧失n n 本体感觉存在（薄束和楔束）本体感觉存在（薄束和楔束）2.临床综合症临床综合症-后束综合症后束综合症n n posterior cord syndromen n 脊髓后部损伤脊髓后部损伤n n 损伤平面以下本体感觉丧失（薄束和楔束）损伤平面以下本体感觉丧失（薄束和楔束）n n 运动运动(皮质脊髓束皮质脊髓束)和温痛觉（脊髓丘脑束）存在和温痛觉（脊髓丘脑束）存在n n 此症最为少见此症最为少见3.临床综合症临床综合症-半切综合症半切综合症n n Brown-sequard syndromen n 常见于刀伤或枪伤常见于刀伤或枪伤n n 脊髓损伤半侧脊髓
13、损伤半侧n n 温痛觉神经在脊髓发生交叉温痛觉神经在脊髓发生交叉n n 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失n n 对侧温痛觉丧失对侧温痛觉丧失布朗色夸综合征：布朗色夸综合征：p同侧损伤平面以下本体感觉、精细触觉丧失（后索：同侧损伤平面以下本体感觉、精细触觉丧失（后索：薄束和楔束）薄束和楔束）p同侧肢体硬瘫（皮质脊髓束）同侧肢体硬瘫（皮质脊髓束）p损伤平面以下对侧身体痛温觉丧失（脊髓丘脑束）损伤平面以下对侧身体痛温觉丧失（脊髓丘脑束）4.临床综合症临床综合症-中央束综合症中央束综合症central cord syndromen n 常见于脊髓血管损伤常见于脊髓血管损伤n
14、 n 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散n n 上肢运动神经偏于脊髓中央上肢运动神经偏于脊髓中央n n 下肢运动神经偏于脊髓外周下肢运动神经偏于脊髓外周n n 造成上肢神经受累重于下肢造成上肢神经受累重于下肢n n 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹5.临床综合症临床综合症-脊髓圆锥综合症脊髓圆锥综合症n n conus medullaris syndromen n 脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤n n 膀胱、肠道和下肢反射消失膀胱、肠道和下肢反射消失n
15、 n 偶尔可以保留骶段反射偶尔可以保留骶段反射q q（球肛门反射和排尿反射）（球肛门反射和排尿反射）6.临床综合症临床综合症-马尾综合症马尾综合症n n cauda equina symdromen n 椎管内腰骶神经根损伤椎管内腰骶神经根损伤n n 引起膀胱、肠道及下肢反射消失引起膀胱、肠道及下肢反射消失n n 不规则神经平面不规则神经平面n n 疼痛常见、显著疼痛常见、显著n n 大小便失禁大小便失禁n n 有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复，需要有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复，需要2年左右的年左右的时间时间脑干网状结构脑干网状结构 脑脑N N核、境界明确的核、境界明确
16、的 非脑非脑N N核和上、下行核和上、下行 纤维束以外的区域。纤维束以外的区域。结构结构 神经纤维交织成网，神经纤维交织成网，胞体散落其中。胞体散落其中。脑干网状结构的功能脑干网状结构的功能易化易化facilitation facilitation 具有在某种条件下兴奋从一细胞向具有在某种条件下兴奋从一细胞向另一细胞传递变得容易的意思另一细胞传递变得容易的意思.亦为某件事物可以促使亦为某件事物可以促使信息传递的更加方便快捷。信息传递的更加方便快捷。去皮质强直（去皮质强直（decorticate rigidity）表现为上肢屈曲内收，腕及手指）表现为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲
17、。多因双侧大脑皮质广泛损害而导致的屈曲，双下肢伸直，足屈曲。多因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。去大脑强直和去皮质强直去大脑强直和去皮质强直脑干对姿势反射的控制脑干对姿势反射的控制状态反射：指头部空状态反射：指头部空间位置的改变及头部间位置的改变及头部与躯干的相对位置反与躯干的相对位置反生改变时，反射性地生改变时，反射性地引起躯干和四肢肌紧引起躯干和四肢肌紧张性的改变。包括紧张性的改变。包括紧张性颈反射和紧张性张性颈反射和紧张性迷路反射迷路反射名称名称描述描述/检查检查其他其他对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射STNR头
18、前屈头前屈-上肢屈曲，下肢伸展上肢屈曲，下肢伸展头后伸头后伸-上肢伸展，下肢屈曲上肢伸展，下肢屈曲非对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射ATNR头转向一侧头转向一侧-该侧上下肢伸肌紧张该侧上下肢伸肌紧张对侧屈肌紧张，呈屈曲位对侧屈肌紧张，呈屈曲位紧张性颈反射紧张性颈反射对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射，是脑干水平的反射，通过颈部肌肉和关节的屈伸，是脑干水平的反射，通过颈部肌肉和关节的屈伸而引出的。当颈部伸展的而引出的。当颈部伸展的(仰头仰头)上肢伸肌张力增高，下肢屈肌张力增高；上肢伸肌张力增高，下肢屈肌张力增高；颈部屈曲时颈部屈曲时(低头低头)下肢伸肌张力增高，上肢屈肌张力增高。下肢伸肌
19、张力增高，上肢屈肌张力增高。正常发育时，该反射应在之生正常发育时，该反射应在之生6个月以后消失，偏瘫患者由于神经失抑制个月以后消失，偏瘫患者由于神经失抑制状态，此反射被释放出来，使患者的姿势与动作出现以下特征：状态，此反射被释放出来，使患者的姿势与动作出现以下特征：n 卧床取半卧位时，头和躯干的下面枕头过高，或乘坐轮椅时颈和躯干卧床取半卧位时，头和躯干的下面枕头过高，或乘坐轮椅时颈和躯干呈屈曲位，则患侧下肢伸肌、上肢屈肌张力增高。呈屈曲位，则患侧下肢伸肌、上肢屈肌张力增高。n 患者从仰卧位坐起肘，由于抬头动作导致下肢伸肌张力增高，动作难患者从仰卧位坐起肘，由于抬头动作导致下肢伸肌张力增高，动作
20、难以完成。以完成。n 步行时患者低头看地面，造成下肢伸肌张力增高，患侧支撑相，膝关步行时患者低头看地面，造成下肢伸肌张力增高，患侧支撑相，膝关节出现过伸展，踝关节跖屈与地面接触，在摆动相时，髋、膝关节不节出现过伸展，踝关节跖屈与地面接触，在摆动相时，髋、膝关节不能充分屈曲。能充分屈曲。n 患者从床转移到轮椅时，由于抬头，上肢伸展支撑床面，造成患侧下患者从床转移到轮椅时，由于抬头，上肢伸展支撑床面，造成患侧下肢屈肌张力增高，膝关节屈曲，足不能着地，使患侧不能负重。肢屈肌张力增高，膝关节屈曲，足不能着地，使患侧不能负重。n 步行时由于抬头，颈部伸展，导致下肢屈肌张力增高，患肢不能负重步行时由于抬头
21、，颈部伸展，导致下肢屈肌张力增高，患肢不能负重造成偏瘫患者异常运动模式的主要因素造成偏瘫患者异常运动模式的主要因素膝过伸膝过伸37脑卒中膝过伸原因：脑卒中膝过伸原因：伸肌痉挛伸肌痉挛足下垂足下垂支撑相全脚支撑相全脚掌着地掌着地胫骨后倾胫骨后倾关节囊、韧带松弛关节囊、韧带松弛大腿前后肌群肌力下大腿前后肌群肌力下降降，是脑干水平的反射，通过颈部肌，是脑干水平的反射，通过颈部肌肉和关节的牵张而引出的。当头部旋转时，面部朝向的一肉和关节的牵张而引出的。当头部旋转时，面部朝向的一侧，上、下肢伸肌张力增高；头后部朝向的一侧，上、下侧，上、下肢伸肌张力增高；头后部朝向的一侧，上、下肢屈肌张力增高。肢屈肌张力
22、增高。正常发育时，该反射应在出生正常发育时，该反射应在出生6个月以后消失，偏瘫患者个月以后消失，偏瘫患者因与对称性紧张性颈反射同样的原因而被释放出来，对其因与对称性紧张性颈反射同样的原因而被释放出来，对其姿势与动作出现以下的影响：姿势与动作出现以下的影响：n 如果不将脸转向患侧，患侧肘关节就不能伸展。如果不将脸转向患侧，患侧肘关节就不能伸展。n 当进行吃饭、洗脸、梳头等日常生活动作时，需要患侧当进行吃饭、洗脸、梳头等日常生活动作时，需要患侧上肢屈曲，面部必须向健侧转动，而影响正常生活动作上肢屈曲，面部必须向健侧转动，而影响正常生活动作的完成。的完成。n 下肢肌张力低下的患者，在辅助下站立时往往
23、脸朝向患下肢肌张力低下的患者，在辅助下站立时往往脸朝向患侧，使下肢的伸展得到强化。这种姿势会影响正常的平侧，使下肢的伸展得到强化。这种姿势会影响正常的平衡反应，应予以抑制。衡反应，应予以抑制。紧张性迷路反射紧张性迷路反射反射名称反射名称描述描述/检查检查是患者头在空间位置变化引起的，是脑干水平的反射。出是患者头在空间位置变化引起的，是脑干水平的反射。出生后四个月以前呈阳性反应为正常，四个月后应随着神经反射发育的进展生后四个月以前呈阳性反应为正常，四个月后应随着神经反射发育的进展而被抑制。而被抑制。其临床特征为：患者仰卧位时，全身伸肌张力增高，脊柱伸展，头后仰，其临床特征为：患者仰卧位时，全身伸
24、肌张力增高，脊柱伸展，头后仰，肩关节后撤，四肢伸展；俯卧位，全身屈肌张力增高，如果患者呈严重的肩关节后撤，四肢伸展；俯卧位，全身屈肌张力增高，如果患者呈严重的伸肌痉挛状态时，屈肌张力增高不明显，则常以伸肌紧张程度减弱的方式伸肌痉挛状态时，屈肌张力增高不明显，则常以伸肌紧张程度减弱的方式表现出来。表现出来。阳性支撑反应阳性支撑反应反射名称反射名称描述描述/检查检查阳性支撑反应阳性支撑反应阳性支持反射阳性支持反射是足趾的末端及其内侧拇趾、小趾的皮肤等部位受到刺激时，是足趾的末端及其内侧拇趾、小趾的皮肤等部位受到刺激时，引起骨间肌伸张，刺激本体感受器，导致下肢伸肌张力增高。引起骨间肌伸张，刺激本体感
25、受器，导致下肢伸肌张力增高。偏瘫患者常因站立，足趾与地面接触受压而出现阳性反应。该反射是小儿出偏瘫患者常因站立，足趾与地面接触受压而出现阳性反应。该反射是小儿出生后生后3838个月出现阳性反应为正常，个月出现阳性反应为正常，8 8个月后应随着神经反射的发育而被抑乱个月后应随着神经反射的发育而被抑乱偏瘫患者如因原始反射处于失抑制状态而被释放，则对其运动功能出现如下偏瘫患者如因原始反射处于失抑制状态而被释放，则对其运动功能出现如下影响：影响：(1)(1)患肢膝关节过伸展，踝关节跖屈、内翻，影响支撑相的足跟着地患肢膝关节过伸展，踝关节跖屈、内翻，影响支撑相的足跟着地(图图2 2-19)19)。(2)
26、(2)患侧处于支撑相时，踝关节跖屈，难以完成重心转移动作患侧处于支撑相时，踝关节跖屈，难以完成重心转移动作(图图2 2-20)20)。(3)(3)训练患肢踝关节背届运动时，要尽量防止刺激足趾导致屈肌张力增高。训练患肢踝关节背届运动时，要尽量防止刺激足趾导致屈肌张力增高。联合反应联合反应/运动运动反射名称反射名称描述描述/检查检查抓握反射抓握反射是由于手掌和手指掌侧的触觉、本体感觉受到刺激而引起手指层曲、内收的抓握动作。此反射是正常婴儿出生时出现，随着随意抓握动作的发育而消失，偏瘫患者因原始反射被释放而出现。中脑水平的反射名称名称检查检查/反应反应头头-迷路性翻正反射迷路性翻正反射头部重力刺激（
27、前庭器）保持水平反应头部重力刺激（前庭器）保持水平反应头头-躯干性翻正反射躯干性翻正反射由仰卧到俯卧由仰卧到俯卧头部上抬头部上抬躯干躯干-颈翻正反射颈翻正反射刺激颈肌刺激颈肌躯干翻正躯干翻正-骨盆翻正骨盆翻正躯干躯干-躯干性翻正反射躯干性翻正反射仰卧仰卧-一侧回旋一侧回旋-头头-肩肩-骨盆分节再回旋骨盆分节再回旋脑干损伤后功能障碍脑干损伤后功能障碍1.意识障碍意识障碍2.内脏运动障碍内脏运动障碍3.躯体运动控制障碍躯体运动控制障碍4.周围神经损伤表现（脑神经核）周围神经损伤表现（脑神经核）表现为脑干损伤综合征表现为脑干损伤综合征如右图所示：中脑损伤综合征如右图所示：中脑损伤综合征上运动神经元性
28、瘫痪各部病变瘫痪特点部位部位主要特点主要特点瘫痪类型瘫痪类型主要病因主要病因皮质型皮质型上下肢或面部的中上下肢或面部的中枢性瘫痪枢性瘫痪单瘫单瘫肿瘤压迫、动脉肿瘤压迫、动脉皮质支梗死皮质支梗死内囊型内囊型感觉与运动传导集感觉与运动传导集中损害中损害三偏征三偏征急性脑血管病急性脑血管病（CVA）脑干型脑干型病变侧脑神经麻痹病变侧脑神经麻痹和对侧肢体中枢性和对侧肢体中枢性瘫痪瘫痪交叉性瘫交叉性瘫痪痪脑干肿瘤、脑干脑干肿瘤、脑干血管闭塞血管闭塞脊髓型脊髓型脊髓横贯性损害，脊髓横贯性损害，双侧锥体束损害而双侧锥体束损害而出现双侧肢体的瘫出现双侧肢体的瘫痪痪截瘫，四截瘫，四肢瘫肢瘫脊髓炎、外伤或脊髓炎、
29、外伤或肿瘤压迫脊髓肿瘤压迫脊髓49-52-端脑端脑 间脑间脑 脑干脑干 中脑中脑 脑桥脑桥 延髓延髓 小脑小脑 脑分部：脑分部：端脑端脑 间脑间脑 小脑小脑 脑干脑干 中脑中脑 脑桥脑桥 延髓延髓 6.10.书写中枢书写中枢（8）11.（22）12.（39）844663 121741423125.平衡觉区平衡觉区7.1.躯体运动中枢躯体运动中枢（4、6 区）区）2.躯体感觉中枢躯体感觉中枢（3、1、2 区）区）3.听觉中枢听觉中枢（41、42 区）区）4.视觉中枢视觉中枢（17 区）区）9.运动性语言运动性语言(说话说话)中枢中枢（44、45）Wernicke 区Broca 区5354大脑皮质
30、运动区的可塑性大脑皮质运动区的可塑性l 周围代偿周围代偿l 远隔代偿远隔代偿l 区域性功能重组区域性功能重组l 神经突触的再生和再联系神经突触的再生和再联系可塑性的发生：需要有功能的刺激，即要可塑性的发生：需要有功能的刺激，即要使用肢体。使用肢体。55 运动传导通路：大脑皮质到运动传导通路：大脑皮质到躯体运动效应器的神经联系躯体运动效应器的神经联系，由上运动神经元和下运动，由上运动神经元和下运动神经元组成。神经元组成。锥体系：由皮质（中央前回锥体系：由皮质（中央前回和中央旁小叶前部及额叶、和中央旁小叶前部及额叶、顶叶部分区域的锥型细胞）顶叶部分区域的锥型细胞）发出的皮质脊髓束（经过延发出的皮质
31、脊髓束（经过延髓锥体，可称锥体束）和皮髓锥体，可称锥体束）和皮质核束（不经过延髓锥体）质核束（不经过延髓锥体）。运动神经系统：由上运动神经元、下运动神经元、锥体外系统和小脑组成，完成各种精细而协调的复杂系统。锥体系锥体系 运动传导通路运动传导通路四肢肌躯干肌躯干肌中央前回中上2/3中央旁小叶前部中央前回下1/3内囊膝内囊后肢中脑：脚底中3/5脑桥基底部延髓锥体75纤维皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓皮质脊髓前束前束沿途陆续离开锥体束，终止于躯体运动和特殊内脏运动8核。发动发动随意运动随意运动四肢近端肌-57-是指锥体系以外的影响是指锥体系以外的影响和控制躯体运动的一切传导和控制躯体运动的一切传
32、导路径，其结构十分复杂，包路径，其结构十分复杂，包括大脑皮质、纹状体、背侧括大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、红核、黑质、前庭神丘脑、红核、黑质、前庭神经核、小脑等。经核、小脑等。锥体外系锥体外系 功能：调节肌张力，协调肌肉运动；调节肌张力，协调肌肉运动；维持和调整体态姿势；维持和调整体态姿势；担负半自动的刻板运动及反射运担负半自动的刻板运动及反射运动，如：走路时两臂摇摆等联带动，如：走路时两臂摇摆等联带动作、防御反射和饮食动作等动作、防御反射和饮食动作等大脑大脑水平的反应水平的反应视觉翻正反射视觉翻正反射平衡反映平衡反映u 先行性姿势调整先行性姿势调整u 倾斜反应倾斜反应u 髋策略髋策略u 踝策略
33、踝策略u 防御反应防御反应u 降落伞反应降落伞反应上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元效应器效应器损损伤伤症症状状鉴鉴别别瘫痪瘫痪肌张力肌张力腱反射腱反射病理反射病理反射浅反射浅反射肌萎缩肌萎缩痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪(硬瘫硬瘫)迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪(软瘫软瘫)亢进亢进阳性阳性(+)或消失或消失无无(短期内不出现)消失消失阴性阴性 ()消失消失出现出现反射弧反射弧中断中断锥体束对下神经元锥体束对下神经元的抑制性影响消失的抑制性影响消失(锥体束损伤的确凿证据锥体束损伤的确凿证据婴幼儿除外婴幼儿除外)(下神经元不断发放冲动保证肌肉的营养代谢)59大脑皮质损伤 异常姿势 去皮质强直：上肢屈曲
34、，去皮质强直：上肢屈曲，下肢伸直下肢伸直 异常运动模式代偿运动：当正常的运动当正常的运动受到影响时，机体为完成受到影响时，机体为完成某种运动功能，可利用某某种运动功能，可利用某些健全的肌群来代偿完成些健全的肌群来代偿完成，出现各种代偿运动。，出现各种代偿运动。联合反应联带运动60上肢典型联带运动：肩关节屈上肢典型联带运动：肩关节屈曲时伴随着外展、外旋，所以曲时伴随着外展、外旋，所以手摸头部有困难，造成上肢上手摸头部有困难，造成上肢上举时不能完成梳头、洗脸、刷举时不能完成梳头、洗脸、刷牙等一切需要配合内收、内旋牙等一切需要配合内收、内旋的动作。的动作。由于下肢屈肌联带由于下肢屈肌联带运动的影响，
35、髋关运动的影响，髋关节屈曲时伴随着外节屈曲时伴随着外展，外旋，所以当展，外旋，所以当患者抬腿时，下肢患者抬腿时，下肢必须向外偏歪，影必须向外偏歪，影响步态响步态屏状核屏状核尾状核尾状核杏仁核杏仁核头头体体尾尾壳壳苍白球苍白球-64-大脑的内部结构大脑的内部结构 纹状体纹状体 尾状核尾状核豆状核豆状核新纹状体新纹状体 苍白球苍白球旧纹状体旧纹状体 壳壳 1 1基底核基底核 ：位于大脑半球底部的灰质核团：位于大脑半球底部的灰质核团l 尾状核：尾状核：C C型弯曲型弯曲l 豆状核：尾状核和背侧丘脑的外侧豆状核：尾状核和背侧丘脑的外侧l 杏仁体：杏仁体：l 屏状核：豆状核和岛叶皮质之间的薄层灰质屏状核
36、：豆状核和岛叶皮质之间的薄层灰质在运动控制中的功能：在运动控制中的功能：1.随意运动产生和稳定随意运动产生和稳定2.肌张力的调节肌张力的调节3.本体感觉传入冲动型信本体感觉传入冲动型信息的处理息的处理4.参与运动的设计及编程参与运动的设计及编程纹状体纹状体尾状核尾状核壳核壳核新纹状体新纹状体病变时出现肌张力降低，病变时出现肌张力降低，运动过多运动过多病变时出现肌张力增高，病变时出现肌张力增高，运动减少运动减少苍白球苍白球旧纹状体旧纹状体豆状核豆状核基底节与运动障碍基底节与运动障碍 动作迟缓 肌强直 运动不能运动减少 舞蹈 抽动运动增多66 拇指与食指“搓丸样”动作(pill-rolling),
37、46Hz静止性震颤 静止性震颤特点:安静时出现,随意运动减轻紧张时加剧,入睡后消失舞蹈症表现为肢体及头面部不规则的、无节律的和无目的的动作如：耸肩转颈、挤眉弄眼、噘嘴、伸舌、伸臂等，上肢重，可出现步态不稳见于：各类舞蹈病手足徐动症-又称指划动作 肢体远端游走性肌张力增高和减低动作，出现缓缓的如蚯蚓在爬行的扭转样蠕动，伴肢体远端过度伸展 表现为腕及手指作缓慢交替性的伸屈动作 见于：手足徐动型脑瘫、新生儿窒息、脑炎后遗症、药物中毒共济运动 躯体的运动必须有主动肌、对抗肌、协同肌、固定肌四躯体的运动必须有主动肌、对抗肌、协同肌、固定肌四组肌肉的参与才能完成，并有赖于神经系统的协调与平组肌肉的参与才能
38、完成，并有赖于神经系统的协调与平衡。衡。动作过程是否准确顺利取决于这些肌肉在速度、幅度和动作过程是否准确顺利取决于这些肌肉在速度、幅度和力量等方面的密切协调。力量等方面的密切协调。肌肉之间这种协调配合称为共济运动。肌肉之间这种协调配合称为共济运动。共济失调：在肌力没有减退的情况下，肢体运动的协调动作失调，在肌力没有减退的情况下，肢体运动的协调动作失调，不平稳与不协调。不平稳与不协调。ataxia simply means lack of coordination.73各级神经各级神经主要功能主要功能瘫痪类瘫痪类型型康复治康复治疗方法疗方法大脑皮层大脑皮层随意运动，高级脑功能随意运动，高级脑功能
39、上 运 动上 运 动神 经 元神 经 元瘫痪瘫痪神经促神经促通技术通技术为主为主基底节基底节运动的设计及肌张力控制运动的设计及肌张力控制小脑小脑运动中的平衡、协调、肌张运动中的平衡、协调、肌张力力脑干脑干中脑中脑翻正反射（四肢支撑）、平翻正反射（四肢支撑）、平衡反应（双足支撑）衡反应（双足支撑）上 运 动上 运 动神 经 元神 经 元或 合 并或 合 并脑 神 经脑 神 经下 运 动下 运 动神 经 元神 经 元瘫痪瘫痪脑桥脑桥状态反射，翻正反射状态反射，翻正反射延髓延髓咽喉、舌肌运动，内脏运动咽喉、舌肌运动，内脏运动神经系统对姿势与运动的控制作业治疗的实践模式作业治疗的实践模式 人、环境与作
40、业模式人、环境与作业模式（Person-Environment-Occupation Model,PEO）人类作业模式人类作业模式（Model of Human Occupation，MOHO）EPO作业作业表现表现姿势控制姿势控制控制身体在空间的位置以达到方向性和稳定性的双重目的方向性：身体与位置关系稳定性：平衡空间关系障碍空间关系障碍（disturbance of spatial relation）不能感知两物体不能感知两物体之间以及物体与自身之间的位置关系。之间以及物体与自身之间的位置关系。穿衣时把领口与袖口弄错，两条腿同时伸进一条裤腿穿衣时把领口与袖口弄错，两条腿同时伸进一条裤腿驱动轮
41、椅时把手放在扶手上坐驱动动作驱动轮椅时把手放在扶手上坐驱动动作摆放餐具时不能将盘子、碗、筷子等放在合适的位置摆放餐具时不能将盘子、碗、筷子等放在合适的位置不能判断钟表时针和分针的关系而不能正确的读出时间不能判断钟表时针和分针的关系而不能正确的读出时间把眼镜戴戴颠倒把眼镜戴戴颠倒不能正确的放置假牙不能正确的放置假牙正常姿势控制正常姿势控制理想矢状位对线理想矢状位对线参与姿势控制的系统参与姿势控制的系统1.神经系统2.肌群：核心肌群（core muscles）3.骨与关节4.筋膜p 覆盖肌组织、脏器和身体的外形p 丰富的本体感受器p 连接多个肌肌链p 分隔各个组织p 固定p 形成神经、血管、淋巴通
42、道83附着在人体核心上的肌肉如腹直肌、腹横肌、背肌、腹斜肌、下背肌和竖脊肌、臀肌、旋髋肌、股后肌群等29对肌肉 核心稳定性核心稳定性是指运动中控制骨盆和躯干部位肌肉的稳定姿态，为上是指运动中控制骨盆和躯干部位肌肉的稳定姿态，为上下肢运动创造支点，并协调上下肢的发力，使力量的产生、传递和下肢运动创造支点，并协调上下肢的发力，使力量的产生、传递和控制达到最佳化。控制达到最佳化。身体核心部位在运动中的身体核心部位在运动中的3 3个主要功能个主要功能:产生力量、传递力量和控制产生力量、传递力量和控制力量。力量。核心稳定性取决于位于核心部位的肌肉、韧带和结缔组织的力量以核心稳定性取决于位于核心部位的肌肉
43、、韧带和结缔组织的力量以及它们之间的协作，即及它们之间的协作，即核心力量核心力量。异常姿势：分析异常姿势产生的原因，通过改善，代偿，替代来纠正异常姿势：分析异常姿势产生的原因，通过改善，代偿，替代来纠正偏瘫患者：骨盆后倾，脊柱偏瘫患者：骨盆后倾，脊柱向健侧凸出，患肩低向健侧凸出，患肩低偏瘫患者单足负重时对线偏瘫患者单足负重时对线患侧肢体的痉挛模式和抗痉挛模式患侧肢体的痉挛模式和抗痉挛模式基本体位和姿势：基本体位和姿势：u 上肢：肩胛骨向前、肩前屈、上肢：肩胛骨向前、肩前屈、伸肘伸肘u 下肢：稍屈髋、屈膝、踝中下肢：稍屈髋、屈膝、踝中立位立位偏瘫患者站立位：头前伸，偏瘫患者站立位：头前伸，重心偏
44、检测，患侧髋关节外重心偏检测，患侧髋关节外旋旋痉挛性脑瘫：凸腹、骨盆前倾，痉挛性脑瘫：凸腹、骨盆前倾，膝过伸膝过伸或低头、拱背、骨盆后倾、屈膝或低头、拱背、骨盆后倾、屈膝步态控制步态控制步态为模式化运动，步态控制要完成：步态为模式化运动，步态控制要完成：前进、姿势稳定和避开障碍物前进、姿势稳定和避开障碍物前进及迈过障碍物训练前进及迈过障碍物训练异常步态异常步态表现表现原因原因减痛步态减痛步态步长缩短，患侧下肢支撑时间缩步长缩短，患侧下肢支撑时间缩短短减少患侧下肢负重时的疼痛减少患侧下肢负重时的疼痛见于下肢关节炎、创伤等见于下肢关节炎、创伤等划圈步态划圈步态上肢摆动时肩、肘、腕及手指关上肢摆动时
45、肩、肘、腕及手指关节屈曲、内收；迈步时患侧骨盆节屈曲、内收；迈步时患侧骨盆上抬，髋关节外展外旋，膝关节上抬，髋关节外展外旋，膝关节伸直，足下垂内翻伸直，足下垂内翻上肢联带运动及屈肌痉挛，下上肢联带运动及屈肌痉挛，下肢联带运动及伸肌痉挛，屈髋。肢联带运动及伸肌痉挛，屈髋。伸膝、足内翻，骨盆代偿上升伸膝、足内翻，骨盆代偿上升异常步态异常步态表现表现原因原因痉挛型脑瘫步态痉挛型脑瘫步态（剪刀步态）（剪刀步态）髋关节内收，双下肢交叉，膝内髋关节内收，双下肢交叉，膝内侧摩擦碰撞，足尖着地侧摩擦碰撞，足尖着地内收肌群和跖屈肌痉挛内收肌群和跖屈肌痉挛小脑共济失调步小脑共济失调步态态目视地面，双臂张开，双足间
46、距目视地面，双臂张开，双足间距增大，肢体小幅摆动增大，肢体小幅摆动增大稳定角，视觉代偿保持平增大稳定角，视觉代偿保持平衡衡异常步态异常步态表现表现原因原因帕金森步态帕金森步态（慌张步态）（慌张步态）启动困难，身体前倾，步幅小，启动困难，身体前倾，步幅小，步频快步频快为保持平衡，重心前移，为保持平衡，重心前移，启动困难，停止困难启动困难，停止困难臀大肌步态臀大肌步态躯干前后摆动显著增加，仰胸躯干前后摆动显著增加，仰胸挺腰腹，类似鹅行走，又称鹅挺腰腹，类似鹅行走，又称鹅步步臀大肌肌力减退臀大肌肌力减退上肢运动控制及障碍上肢运动控制及障碍上肢运动要素 各级神经中枢运动信号的发出各级神经中枢运动信号的
47、发出 动态的姿势控制动态的姿势控制 锁定目标锁定目标 具有前馈能力具有前馈能力 具有反馈能力具有反馈能力 伸手够物的上肢肌力及协同能力伸手够物的上肢肌力及协同能力 足够的抓握能力足够的抓握能力异常上肢运动异常上肢运动 目标定位障碍（辨距不良）目标定位障碍（辨距不良）伸手够物障碍伸手够物障碍 手抓握障碍手抓握障碍 失用症失用症 上运动神经元瘫痪：上肢代偿、联合反应和联带运动上运动神经元瘫痪：上肢代偿、联合反应和联带运动上肢典型联带运动：肩关节屈上肢典型联带运动：肩关节屈曲时伴随着外展、外旋，所以曲时伴随着外展、外旋，所以手摸头部有困难，造成上肢上手摸头部有困难，造成上肢上举时不能完成梳头、洗脸、刷举时不能完成梳头、洗脸、刷牙等一切需要配合内收、内旋牙等一切需要配合内收、内旋的动作。的动作。肩关节水平外展时：躯干旋转代偿，肩关节外展时联肩关节水平外展时：躯干旋转代偿，肩关节外展时联带肩关节外旋带肩关节外旋肩关节前屈时：躯干旋转性侧弯，联带肩关节外展和肩关节前屈时：躯干旋转性侧弯，联带肩关节外展和肘关节屈曲肘关节屈曲
