1、阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病与糖尿病 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 张希龙张希龙糖尿病糖尿病糖尿病分类1型2型妊娠糖尿病其它类型 病因 内分泌病胰腺疾病遗传 等.糖尿病的主要类型占占 95%+2 型糖尿病最常见的糖尿病占糖尿病的 85-90%临床危险因素:肥胖年龄高血压家族史心脏病或心脏病发作史吸烟高胆固醇代谢调控低下睡眠呼吸紊乱睡眠呼吸紊乱2 型糖尿病的发生与发展型糖尿病的发生与发展2 型糖尿病不是短期内速发的，是多年不良型糖尿病不是短期内速发的，是多年不良生活方式不良积累的结果生活方式不良积累的结果2 型糖尿病发生过程中，要度过数个糖尿病型糖尿病发生过程
2、中，要度过数个糖尿病前期前期（pre-diabetes stages）:葡萄糖耐量损害葡萄糖耐量损害(IGT)OGTT 2小时后，小时后，7.8 血浆血浆葡萄糖葡萄糖 11.1 mmol/L空腹血糖改变空腹血糖改变(IFG)6.1 空腹血糖空腹血糖 7 mmol/L糖尿病的公共卫生问题糖尿病的公共卫生问题估计影响到全球人口的估计影响到全球人口的5-7%，为严重的全球为严重的全球健康问题。健康问题。预计患病人数从预计患病人数从2006年年2.3亿将增加到亿将增加到2025年年 3.5亿。亿。糖尿病患者的总体寿命约会减少糖尿病患者的总体寿命约会减少25%糖尿病患者死亡的主要原因糖尿病患者死亡的主要
3、原因:心血管疾病心血管疾病脑血管疾病脑血管疾病神经病变神经病变糖尿病昏迷糖尿病昏迷感染感染澳大利亚糖尿病发病率1981250,000250,0001983400,000400,0001990550,000550,0001995725,000725,00020001,000,0001,000,000糖尿病的发病率趋势糖尿病的发病率趋势(%):1981-2000Age group(years)%美国糖尿病的发病趋势美国糖尿病的发病趋势亚太地区糖尿病的发病趋势亚太地区糖尿病的发病趋势日本儿童的2型糖尿病发病趋势不幸的是，它还在继续发展不幸的是，它还在继续发展并存疾病并存疾病高血压高血压发生率较普通人
4、群高发生率较普通人群高2倍倍10-30%的的1型糖尿病患者型糖尿病患者30-50%的的2型糖尿病患者型糖尿病患者控制糖尿病患者的高血压非常重要，因为后者控制糖尿病患者的高血压非常重要，因为后者可加重糖尿病的血管并发症。可加重糖尿病的血管并发症。糖尿病患者并存高血压使冠心病发生的危险性糖尿病患者并存高血压使冠心病发生的危险性增高了增高了2-5倍。倍。高血压加重了糖尿病对左心室及其功能的损害。高血压加重了糖尿病对左心室及其功能的损害。并存疾病并存疾病心血管疾病心血管疾病与普通人群相比，糖尿病患者的心脏病、脑卒中和外周血管疾病的发生率要高出约2-4倍。CVD是2型糖尿病I患者最主要的死亡原因(75%
5、)。微血管病变微血管病变视网膜病变肾病神经病变OSAS与与2型糖尿病的型糖尿病的共同致病因素共同致病因素2型糖尿病型糖尿病肥胖肥胖年龄增长年龄增长吸烟吸烟体力活动少体力活动少OSAS 肥胖、颈围肥胖、颈围年龄增长年龄增长 吸烟吸烟体力活动少体力活动少OSA与胰岛素抵抗1985 Guilleminault found 5/12 DM2 patients had SDB1988 Japanese study found 11/28 SDB patients had DM21996 Numerous contradictory reports of association“casual,intrig
6、uing,and highly speculative”KP Strohl1998 OSA postulated as a manifestation of the metabolic syndrome(Syndrome Z=Syndrome X+OSA)obesity,hypertension,hyperlipidemia,insulin resistance and OSA2002-03 Numerous reports link OSA to insulin resistance independent of other factors2005Wisconsin Sleep Cohort
7、 finds independent association between diabetes and OSA2型糖尿病与型糖尿病与OSA相关性的研究相关性的研究YearLocationNProtocol and result1984-94Uppsala University(2000)2668(3069 yrs)Sleep&metabolic disease questionnaireDeveloped DM2:Non snorers 2.4%;Snorers 5.4%Obese non-snorers:8.6%;obese snorers 13.5%1986-96Nurses Health
8、 StudyHarvard Uni(2002)69852(f)(40-65yrs)1957 developed DM2.By questionnaire:Occasional snoring vs non snoring RR=1.48Regular snoring vs non snoring=2.25Indept of BMI,smoking,parental history1994-99Sleep heart health study(2004)2656Glucose intolerance by 2 hr glucose measurementRDI15,OR=1.46Independ
9、ent age,gender,BMI,waist circumference4 yr follow-upWisconsin sleep cohort(2005)1387Diabetes;AHI15,15%;OR=2.3OR for developing DM2 in 4 yrs=1.62Indept of age,sex,body habitus2型糖尿病与OSA并存的发病率普通人群的普通人群的 OSA 预计发病率预计发病率 5%.普通人群的普通人群的 2型糖尿病预计发病率型糖尿病预计发病率 7%.OSA患者中患者中2型糖尿病预计发生率型糖尿病预计发生率 为为20%(Reichmuth AJR
10、CCM 2005)和和 30%(Meslier Eur Resp J 2003).2型糖尿病患者中型糖尿病患者中OSA预计发生率预计发生率 高达高达 58%(Resnick(Diabetes Care 2003)男性中男性中2型糖尿病与型糖尿病与OSA和年龄显著相关和年龄显著相关.65 years was 61%.Corresponding numbers for women:0%,21%and 8%respectively.OSA 与与2型糖尿病相关的原因型糖尿病相关的原因OSA 与以下因素相关与以下因素相关1.交感神经张力增高，血、尿儿茶酚胺增加交感神经张力增高，血、尿儿茶酚胺增加 糖原分
11、解和糖异生增强血糖糖原分解和糖异生增强血糖稳态受影响稳态受影响2.与与胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和2型糖尿病发病相关的炎症型糖尿病发病相关的炎症细胞因细胞因子如子如 IL-6,TNF-,C-反应蛋白反应蛋白增高增高3.血管内皮功能紊乱，有胰岛素抵抗的血管内皮功能紊乱，有胰岛素抵抗的OSA患者患者心心钠素钠素(ANP)及内皮素水平增高。及内皮素水平增高。4.OSA 与脂肪组织因子与脂肪组织因子(廋素廋素、脂联素、脂联素)水平异常相关，水平异常相关，后者对调节血糖稳态的生理过程具有广泛的外周效应后者对调节血糖稳态的生理过程具有广泛的外周效应。OSA、胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和2型糖尿病的相关机理型糖尿病
12、的相关机理(Punjabi et al,J Appl Physiol,Vol 99,Nov 2005)OSA患者交感神经张力增高患者交感神经张力增高Narkiewicz et al 1998 CirculationOSA患者血管内皮功能紊乱患者血管内皮功能紊乱Ip et al 2004 AJRCCMOSA 患者炎症因子水平增高患者炎症因子水平增高Minoguchi et al 2005 AJRCCM血清血清 IL-18 水平在肥胖对照组水平在肥胖对照组(n=16),轻度轻度 OSA组组(n=13),和和中、重度中、重度OSA组组(n=23)近期的研究近期的研究OSA 与胰岛素抵抗和与胰岛素抵抗
13、和2型糖尿病独立相关型糖尿病独立相关。(Punjabi(JAP 2005),Coughlin(Eur heart J 2004),Reichmuth(AMJRCCM 2005).胰岛素抵抗随胰岛素抵抗随OSA的严重程度增高而增强。的严重程度增高而增强。(Ip(AMJRCCM 2002),Punjabi(AMJRCCM 2002).OSAHS导致胰岛素抵抗的可能机制导致胰岛素抵抗的可能机制OSAHS睡眠紊乱睡眠紊乱（睡眠暂停（睡眠暂停 低通气）低通气）高碳酸血症高碳酸血症低氧血症低氧血症化学感受器化学感受器交感神经兴奋交感神经兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺胰岛胰岛细胞细胞内内ATP生成生成肝糖元释放肝糖元
14、释放乳酸乳酸血血 糖糖生长激素细胞生长激素细胞功能受损功能受损生长激素缺乏生长激素缺乏有氧酵解有氧酵解 无氧酵解无氧酵解细胞因子细胞因子（IL-6，TNF-）胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素抵抗胰岛素抵抗流行病学调查流行病学调查每晚睡眠时间不足7小时者 BMI 更高(US National Health and Nutrition Examination survey).睡眠剥夺约多，体重增长越重(US Nurses Health Study)每晚睡眠 7.7 小时者 BMI的预计值最低。(Wisconsin Sleep Cohort Study)儿童晚间少睡眠1小时，发生肥胖的危险性增高80%。睡
15、眠剥夺对激素分泌的影响睡眠剥夺对激素分泌的影响Spiegel,K.J Clin Endo&Met:89(11)5762-5771;2004LeptinCortisolHOMA(IR)OSA对葡萄糖调控的影响对葡萄糖调控的影响 研究提示对有研究提示对有OSA的的2型糖尿病患者行型糖尿病患者行有效的有效的CPAP治疗可治疗可 显著改善显著改善 机体对葡萄机体对葡萄糖的调控机能。糖的调控机能。(Harsch,AJRCCM 2004,Babu Arch Intern Med 2005).21.IA Harsch Department of Medicine I,Friedrich-Alexander
16、University Erlangen Nuremburg,Erlangen,Germany.Am J Respir Crit Care Med.2004;169(2):156-162CPAP 治疗改善治疗改善胰岛素的敏感性胰岛素的敏感性Shows improvement of insulin sensitivity index(ISI)at baseline,2 days and 3 months after onset of CPAP treatment in 31 patents Within 48 hours,significant improvements have been dem
17、onstrated in Insulin Sensitivity using CPAP therapy 21 CPAP治疗3月对空腹和餐后血糖的影响FastingBfastLunchDinnerBabu et al.Arch Intern Med.2005;165:447-521 hr post-prandial*P 7%HbA1c(%)Before CPAPAfter CPAPBabu et al.Arch Intern Med.2005;165:447-52P=0.06P=0.02CPAP治疗治疗3月对月对HbA1c的影响的影响CPAPCPAP治疗前后治疗前后HOMAHOMA指数的比较指数
18、的比较 HbA1c 的改善与的改善与CPAP的每晚使用时间相关的每晚使用时间相关Babu et al.Arch Intern Med.2005;165:447-52CPAP use 4h/dayCPAP use 4h/day使用ApneaLink 仪筛选2型糖尿病患者的糖尿病患者的OSACLINICAL PATHWAYAPNEALINK COMMUNICATIONNotice/article in DA NewsletterLiaison between area sleep physician/DANSW/diabetes educator/endocrinologistEducation
19、night for GPs in the area.Mail out to NDSS membersAPNEALINK SCREENING WITH QUESTIONAIRE BY LOCAL PHARMACIST/DISTRIBUTORNEGATIVE SCREENIf no other symptoms or comorbidities:No further reviewWith symptoms,GP referral to Sleep Specialist for further reviewBORDERLINESCREENGP referral to Sleep Specialist
20、 for further reviewPOSITIVE SCREEN1.Referral to GP.2.GP prescribes auto titration PAP trial OR3.GP referral to Sleep Specialist for review2型糖尿病患者的糖尿病患者的OSA发生率发生率Results of ApneaLink screening of type 2 diabetic patients in the Wagga region(n=54)AHI 1528%34%38%Results of ApneaLink screening of type 2
21、 diabetic patients in Newcastle region(n=142)AHI 1520%36%44%调查结果：调查结果：在在2型型糖尿病患者中糖尿病患者中:1.约约 1/3 有有 中中-重度重度 OSA2.约约 1/3 有有 轻轻-中度中度 OSA3.约约 1/3 睡眠呼吸指标正常睡眠呼吸指标正常4.BMI 与与OSA并无显著相关并无显著相关5.嗜睡与嗜睡与OSA并无显著相关并无显著相关6.年龄与年龄与OSA并无显著相关并无显著相关结论：结论：对对2型型糖尿病患者应常规进行糖尿病患者应常规进行OSA的筛选的筛选 小小 结结1.OSA 与糖尿病相关与糖尿病相关2.相关性的病理
22、生理基础尚未完全阐明相关性的病理生理基础尚未完全阐明 3.治疗并存的治疗并存的 OSA 可改善糖尿病可改善糖尿病4.治疗糖尿病患者中治疗糖尿病患者中OSA可改善心血管并发症。可改善心血管并发症。Type-2 DiabetesOSAHS and Type-2 Diabetes今后的挑战今后的挑战需要进一步研究二者间的因果关系。需要进一步研究二者间的因果关系。需要进一步研究治疗需要进一步研究治疗OSA 对对2型糖尿病的影响。型糖尿病的影响。需要所有从事对需要所有从事对2型糖尿病治疗相关的医务人员接型糖尿病治疗相关的医务人员接受睡眠呼吸紊乱疾病知识的教育、制定相关指南。受睡眠呼吸紊乱疾病知识的教育、制定相关指南。需要教育广大糖尿病患者认识需要教育广大糖尿病患者认识OSA与糖尿病的密切与糖尿病的密切相关性，重视对可能并存相关性，重视对可能并存OSA的防治。的防治。
