1、骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防指南 深静脉血栓形成 肺栓塞 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)?VTE=DVT+PTE?DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现 一个需要整体理解的概念 专用术语与定义 肺栓塞（PE）：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环 障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综 合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）：是指来自静脉系统或右心的血栓阻
2、塞肺 动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表 现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类 型，通常所称的PE即指PTE。专用术语与定义 深静脉血栓形成（DVT）：是引起PTE 的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及 其分支，PTE 常为DVT 的合并症。静脉血栓栓塞症（VTE）：由于PTE 与DVT 在发病机制上存在 相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表 现，因此统称为VTE。专用术语与定义 经济舱综合征（economy class syndrome，ECS）：是指 由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限
3、的空间内，双 下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生 DVT 和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT 和/或PTE，所以广义的ECS 又称为旅行 者血栓形成。流行病学流行病学 西方国家：VTE是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。年发病率：DVT 1.0 PTE 0.5 发病率：男性女性（但在生育期妇女略高）。主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性PTE。病死率：仅次于冠心病和卒中。急性PTE：围手术期和产褥期患者的首位死因，院内非预期死 亡的常 见原因。国内对PE的警惕性不高,正确诊断率低,误诊率高。重症住院患者病房PE发病率达
4、到2545%。中国估算PE发生人数约120 万年。60.0 76.5 84.0 57.0 11.3 6.0 2.7 19.1 事件发生率%35.5 普外手术 THR TKR 髋部骨折术 0.0 64.3 45.0 40.0 6.9 50.0 36.0 亚洲研究 西方研究 手术后DVT的发生率的发生率 0 40 60 80 100 20 Geerts et al.Chest 2004;Leizorovicz et al.Int J Angiol 2004;Piovella et al.J Thromb Haemost 2005 骨科大手术后VTE发生率较高 术式 DVT(%)PE(%)总发生率
5、近端发生率 总发生率 致命性%THR 42-57 18-36 0.9-28 0.1-2.0 TKR 41-85 5-22 1.5-10 0.1-1.7 髋骨骨折 46-60 23-30 3-11 0.3-7.5 参考文献:静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest 2008;133:381-453 该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防20 余年 亚洲骨科大手术后DVT发病率?02-0703-03 亚洲19个中心407例患者 THR175例（43.0%）TKR136 例（33.4%）髋部骨折手术96例（23.6%）其中278
6、例（77.6%）静脉造影?入选中心 中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国?结果 120例患者（43.2%）发生DVT AIDA研究 国内国内?邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组 11.8%(8/68)未预防组 30.8%(16/52)两组发生率的差异有统计学意义(P?0.05)?余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402)膝关节置换术后DVT发生率 58.2%(109/187)骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群 流行病学调查证实亚
7、洲骨科大手术患者具有流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高很高的的DVT 发生率发生率 骨科大手术患者必需 常规预防DVT PTEPTE定义与分型定义与分型 1.PTE：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临 床综合征。2.肺梗塞：PTE发生肺出血或坏死者。3.大块肺栓塞（massive PTE）：栓塞2个肺叶或以上，或小于 2个肺叶伴血压下降者，SBP90mmHg或下降40mmHg/15m以上 3.非大块肺栓塞（non-MPTE）与次大块肺栓塞（submassive PTE）：右室运动功能减退者。4.肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成。临床表现 急性PTE 呼吸困难：不明原因 胸
8、痛：胸膜炎性、心绞痛样 咳嗽 咯血 晕厥 其他：烦躁不安、焦虑 轻重不一！无特异性！症 状 体 征 发热：多为低热 呼吸系统征象：呼吸急促、干湿啰音、肺血管杂音、胸膜摩擦音、胸腔积液 心血管系统征象：心动过速、心律失常、肺动脉高压、右心衰竭、低血压、休克、心跳骤停 最常见症状是呼吸困难，尤其是劳累性呼吸困难，表现为呼吸困难、胸痛、咯血三联征者不足20%。肺栓塞临床可能性(低度6.0)分值 病人得分 深静脉血栓的临床症状和体征 3.0 不能以其他疾病解释的呼吸困难(:Alternative diagnosis less likely than PE)3.0 心率100 1.5 四周内有制动或外科
9、手术史 1.5 既往深静脉血栓或肺栓塞病史 1.5 咯血 1.0 恶性肿瘤 1.0 合计 临床可能性 肺栓塞临床可能性測评表（PTP）D-Dimer 特异性低，目前采用快速ELISA检测方法。Brown等一项荟萃分析结果提示：急性VTE临床低度、中度可能性患者 D-Dimer500ng/ml,可基本排除PTE-DVT。D-Dimer500ng/ml,出现PTE的概率仅略升高，没有多少实际的辅助诊断价值。国内有学者报告确诊PTE的30例病人，D-Dimer阳性率87%。假阳性：生理、病理情况。假阴性：病史长、栓子小、纤维蛋白溶解异常等。可疑患者 体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心
10、肌酶 高度可疑即可抗凝 肺动脉增强CT或核素肺灌注 危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危 中危 低危 急性肺栓塞诊治流程 院外抗凝 溶栓 抗凝 骨科大手术患者VTE的危险分度 危险度 判断指标 低度危险 手术时间45min 40岁 无危险因素 中度危险 手术时间45min 4060岁 无危险因素 手术时间45min 40岁 无危险因素 高度危险 手术时间45min 60岁 有危险因素 手术时间45min 4060岁 有危险因素 极 高 危 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤 手术时间45min 40岁 有多项危险因素 VTE公认危险因素 1、高龄 7、止血带 2、创伤 8、全身麻醉 3、VTE病
11、史 9、恶性肿瘤 4、肥胖 10、中心静脉插管 5、截瘫 11、静脉瓣功能障碍 6、制动 预防骨科大手术DVT形成的措施?基本预防?物理预防?药物预防 基本预防措施基本预防措施?手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤?规范下肢止血带的应用?术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍?常规静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；?术中和术后补液 多饮水 避免脱水?改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂 基本预防措施是所有三项措施中最容易实现、成本最低、性价比最高、副作用最少的，应优先贯彻执行。物理预防方法物理预防方法 通过物理的医疗行为帮助患者改善静脉血流，促进下肢血流加 速，
12、减少血液滞留，从而达到预防VTE的目的。推荐与药物联合应用，单独应用物理预防仅适用于凝血异常疾病、有高危出血风险的患者，出血风险降低后，仍建议与药物联合应用，在实施前必须常规筛选，出血风险降低后，仍建议与药物联合应用，在实施前必须常规筛选 禁忌症。物理预防方法物理预防方法 梯度压力弹力袜 （GCS）间歇充气加压装置 （IPC）足底静脉泵（VFP）物理预防方法物理预防方法?充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿?下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞?间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等
13、禁 忌 证 物理预防方法物理预防方法?与药物预防联合应用?应用前宜筛查禁忌?单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用 注 意 事 项 药物预防方法药物预防方法?普通肝素?低分子肝素（LMWH）?维生素 K 拮抗剂 华法林?Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班 普通肝素普通肝素 治疗窗窄?需监测APTT并调整剂量?需监测血小板计数 可能会造成(HIT)?长期应用可能会导致骨质疏松 低分子肝素（LMWH）?根据体重调整剂量 皮下注射使用方便?严重出血并发症少 较安全?一般无需常规监测 Xa 因子抑制剂因子抑制剂 治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于HIT?间接抑制
14、剂 磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素效好 安全性相似?直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服 较LMWH效好 不增加出血风险 新型口服抗凝药物利伐沙班 磺达肝癸钠（间接Xa因子抑制剂）利伐沙班 口服 注射 Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa II 纤维蛋白 纤维蛋白原 ATIII Adapted from Weitz&Bates,J Thromb Haemost 2005?通过直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的产生和血栓形成?口服，一天一次?无需监测?固定剂量 HNNONOSClOOORivaroxaban血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）依诺肝素 利伐沙班 10 mg od
15、RECORD III 期临床研究:研究设计 必须行双侧静脉造影 R S U R G E R Y F O L L O W U P 术后68小时 第一天第一天 双盲 静脉造影前一天最后一次给药 30 bid;2 40 od;2 40 od;2?40 od;5 依诺肝素治疗(mg);疗程(周)3148 2531(中国:161）2509(中国:325）4541 随机化的患者 利伐沙班治疗 疗程(周)THR 5 THR 5 TKR 2 TKR 2*RECORD1,2 and 3,#RECORD4 术后12-24 h;?随后口服安慰剂3周 手术前晚 RECORD1,2,and 3 术后1224小时 REC
16、ORD4 RECORD2&3中国亚组结论中国亚组结论 总VTE 重大 VTE 大出血事件*RECORD2(N=325)94(p3.0增加出血风险 易受药物及食物影响 药物预防注意事项药物预防注意事项?注意药物使用说明、注意事项和副作用?肝肾功能损害者 LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物?区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药 停药及拔管时间 区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项?阿司匹林 术前5天停用?华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管?L M W H 末次给药18hr后拔管?肝 素 末次给药812hr后拔管?磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不
17、建议用 药物预防禁忌证药物预防禁忌证?近期活动性出血及凝血障碍?骨筋膜室综合征?严重头颅外伤或急性脊髓损伤?血小板低于20109/L?肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和LMWH?孕妇禁用华法林 绝 对 禁 忌 证 药物预防禁忌证药物预防禁忌证?既往颅内出血?既往胃肠道出血?急性颅内损害/肿物?血小板低于100109/L?类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血 相 对 禁 忌 证 骨科大手术DVT具体预防方案?人工全髋关节置换术（THR）人工全膝关节置换术（TKR）?髋部周围骨折手术 基本预防+物理预防+药物预防 THR 及TKR 后的药物预防?LMWH 术前12hr内不再使用 术后1224h
18、r（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量 或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量?华法林 术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.02.5)3.0?磺达肝癸钠?2.5mg 皮下注射?术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始?利伐沙班?10mg 口服 1次/日?术后610h开始（硬膜外管拔除后610开始）Xa因子抑制剂因子抑制剂 THR 及TKR 后的药物预防?不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐?不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE?高出血风险患者 建议物理预防 风险下降后采用药物联合预防 注意事项注意事项 髋部周围骨折术后的药物预防髋部周围骨折术后的药物预防 伤
19、后12小时内手术者?术后1224hr（硬膜外腔导管拔除后24hr）皮下 常规剂量LMWH 或术后46hr给予常规剂量一半 次日常规剂量?磺达肝癸钠 2.5mg 术后624hr 皮下注射?术前或术后当晚用华法林者 需监测INR(2.02.5)调整药物剂量 髋部周围骨折术后的药物预防髋部周围骨折术后的药物预防 延迟手术者延迟手术者?入院即开始综合预防?术前12小时停用LMWH?术前不建议用磺达肝癸钠（半衰期长）?若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉?术后用法同12小时内手术者?利伐沙班暂无适应证 髋部周围骨折术后的药物预防髋部周围骨折术后的药物预防 高出血风险患者 推荐单独采取物理预防 风险下降后 建议药物联合预防 注意事项 预防VTE的开始时间和时限?骨科大手术围手术期VTE 高发期 术后24hr内 可持续 3个月?权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间?THR比TKR所需的抗凝时限更长?推荐药物预防最少10天 可延长至1135天 关于指南的几点说明关于指南的几点说明?各种预防前 参阅药物及医疗器械生产商提供的 产品说明书?VTE高危患者 综合预防 高出血风险者 慎用药物预防 关于指南的几点说明关于指南的几点说明?不建议单独采用阿司匹林预防VTE?严密观察药物副作用，如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理?药物联用会增加出血的可能性 故不推荐联合用药 谢谢
