1、1这次医院体检我有脂这次医院体检我有脂肪肝！郁闷！肪肝！郁闷！Me too！2脂肪肝的定义脂肪肝的定义v当肝细胞内的脂质超过肝湿重的当肝细胞内的脂质超过肝湿重的5，或组织学，或组织学上每单位面积有上每单位面积有13以上的肝细胞脂肪变性时，以上的肝细胞脂肪变性时，称为脂肪肝。称为脂肪肝。3非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)(NAFLD)的定义的定义4 非酒精性脂肪肝是一种无过量饮酒史，肝实质细非酒精性脂肪肝是一种无过量饮酒史，肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。疾病谱随病程的进展表现不一，包括单纯脂肪肝、疾病谱随病程的进
2、展表现不一，包括单纯脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。2002非酒精性脂肪性肝病诊断标准草案非酒精性脂肪性肝病诊断标准草案5 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和是指除外酒精和其其他明确的损肝因素所致的他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞，以弥漫性肝细胞大泡性大泡性脂肪变为主要特征脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化，和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切
3、。2006年非酒精性脂肪性肝病诊疗指南年非酒精性脂肪性肝病诊疗指南6 是一种与胰岛素抵抗是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关的和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病与酒精性肝病(ALD)相似相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝精性单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化和及其相关肝硬化和肝细胞癌。肝细胞癌。2010年非酒精性脂肪性肝病诊疗指南修订版年非酒精性脂肪性肝病诊疗指南修订版7脂肪肝研究的里程碑脂肪肝研究的里程碑v肝细
4、胞脂肪变和脂肪浸润最早仅是作为一种病理学改变，由肝细胞脂肪变和脂肪浸润最早仅是作为一种病理学改变，由Bowman（1842）通过尸体解剖嗜酒者肝脏标本而发现。）通过尸体解剖嗜酒者肝脏标本而发现。v1962年年Thaler在文献中开始描述非嗜酒者脂肪肝。在文献中开始描述非嗜酒者脂肪肝。v1979年有文献分别报道肥胖、糖尿病相关脂肪肝发生肝硬化。年有文献分别报道肥胖、糖尿病相关脂肪肝发生肝硬化。vLudwig（1980）和）和Schaffner（1986）相继提出非酒精性脂肪性）相继提出非酒精性脂肪性肝炎（肝炎（NASH）和）和NAFLD的概念。的概念。然而当时脂肪肝主要还是作为然而当时脂肪肝主要
5、还是作为一种无关紧要的影像学表现见诸于一种无关紧要的影像学表现见诸于B超和超和CT等检查结论之中，有关等检查结论之中，有关NASH/NAFLD的研究仍仅零星报道。的研究仍仅零星报道。v直到直到Day（1998）等发现等发现NASH可并发进展性肝纤维化和肝硬化，可并发进展性肝纤维化和肝硬化，NASH方得到学术界极大关注。方得到学术界极大关注。v2002年以后逐渐认识到年以后逐渐认识到NAFLD的危害并不仅限于肝脏，其作为的危害并不仅限于肝脏，其作为“危险因素危险因素”对代谢紊乱的促进作用不容低估，对代谢紊乱的促进作用不容低估，NAFLD可能是代可能是代谢综合征的重要组成之一。谢综合征的重要组成之
6、一。8非酒精脂肪性肝病的指南9意大利肝病学会非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（意大利肝病学会非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010）国外的指南10非酒精性脂肪肝诊断标准非酒精性脂肪肝诊断标准(草案草案)2002年年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 国内的指南11为什么要关注脂肪肝？为什么要关注脂肪肝？121 1、发病率高、发病率高v欧美等西方发达国家：欧美等西方发达国家：普通成人患病率：普通成人患病率：NAFLD：20-30%，其中，其中NASH：10-20%肝硬化：肝硬化：2-3%。肥胖症患者肥胖症患者患病率患病率:NAFL：60-90%，其中
7、，其中 NASH：20-25%肝硬化：肝硬化：2-8%。2型糖尿病型糖尿病：NAFLD：28-55%。高脂血症患者高脂血症患者：NAFLD：27-92%。v亚洲国家：亚洲国家：中国（上海、广州、香港）：成人患病率在中国（上海、广州、香港）：成人患病率在15%左右左右。132 2、脂肪肝低龄化、脂肪肝低龄化v有研究显示在儿童人群中有研究显示在儿童人群中NAFLD的患的患病率为病率为2.6%-9.6%。v2004年香港地区肥胖儿童脂肪肝的患年香港地区肥胖儿童脂肪肝的患病率高达病率高达77%。v2000年我国教育部，卫生部等五部委年我国教育部，卫生部等五部委联合组织的全国学生肥胖调查结果，联合组织的
8、全国学生肥胖调查结果，城市城市7一一12岁学生肥胖率为岁学生肥胖率为12%，另，另一项对一项对100名名10一一14岁肥胖儿童检查岁肥胖儿童检查统计资料表明，脂肪肝检出率达统计资料表明，脂肪肝检出率达18%，因此，估计我国儿童脂肪肝的患病率因此，估计我国儿童脂肪肝的患病率为为2%-4%。总体而言，与成人相比，。总体而言，与成人相比，儿童儿童NAFLD的患病率相对较低。的患病率相对较低。143 3、部分演变肝硬化、肝癌、部分演变肝硬化、肝癌vNAFLD进展很慢进展很慢,随访随访1020年肝硬化发生率低年肝硬化发生率低(0.6%3%),而而NASH患者患者10 15 年年内肝硬化发生率高达内肝硬化
9、发生率高达15%25%。vNASH和进展性肝纤维化的危和进展性肝纤维化的危险因素：险因素：年龄年龄 50 50岁、肥胖岁、肥胖(特特别是内脏性肥胖别是内脏性肥胖)、高血压、高血压、2 2型糖尿病、型糖尿病、ALTALT增高、增高、ASTAST与与ALTALT比值比值 1 1以及血小板计数减少等以及血小板计数减少等指标。指标。15脂肪肝的发病机制脂肪肝的发病机制“二次打击二次打击学说学说”16正常脂肪在肝脏中的代谢正常脂肪在肝脏中的代谢食物的脂肪食物的脂肪脂肪组织分解脂肪组织分解的脂肪酸的脂肪酸食物中的碳水化合物食物中的碳水化合物在肝脏合成脂肪酸在肝脏合成脂肪酸肝脏肝脏-氧化提供能量氧化提供能量
10、合成甘油三酯形成合成甘油三酯形成低密度脂蛋白或低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白储存在脂肪组织储存在脂肪组织60%25%15%17甘油三酯甘油三酯线粒体线粒体 b b-氧化氧化 脂肪分解脂肪分解肝脏合成肝脏合成VLDLApoB内质网内脂化内质网内脂化脂肪分解脂肪分解肠吸收的肠吸收的乳糜微粒水解乳糜微粒水解肝脏合成肝脏合成FFA：游离脂肪酸：游离脂肪酸 VLDL：极低密度脂蛋白：极低密度脂蛋白入血入血18“第一次打击第一次打击”脂肪在肝脏蓄积脂肪在肝脏蓄积v自自1998年，年，“二次打击二次打击”学说被学说被Day等提出；等提出；v胰岛素抵抗是胰岛素抵抗是“第一次打击第一次打击”的始作俑
11、者。的始作俑者。还有很多细胞因子帮凶还有很多细胞因子帮凶:瘦素、脂联素、肿瘤坏死因子、瘦素、脂联素、肿瘤坏死因子、细胞色素细胞色素P450基因、脂肪酸转运蛋白基因、解偶联蛋白基因基因、脂肪酸转运蛋白基因、解偶联蛋白基因脂肪在肝脏蓄积脂肪在肝脏蓄积胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症脂肪酸增多脂肪酸增多代谢产物代谢产物脂肪分解脂肪分解19第二次打击第二次打击氧化应激与脂质过氧化氧化应激与脂质过氧化甘油三酯的过量储积，甘油三酯的过量储积，FFA在线粒体的大量氧化在线粒体的大量氧化产生过多的超氧阴离子产生过多的超氧阴离子和活性氧和活性氧(ROS)ROS可损伤线粒体可损伤线粒体导致继发性导致继
12、发性氧化途径受损氧化途径受损ROS与多价不饱和脂肪酸结合，与多价不饱和脂肪酸结合，引起脂质过氧化，产生丙二醛引起脂质过氧化，产生丙二醛(MDA)和和一羟化壬烯一羟化壬烯(HNE)HNE和和MDA可水解可水解ApoB一一100，减少甘油，减少甘油三酯转变为三酯转变为VLDL 第第2次打击主要为氧化应激导致的脂质过氧化损伤次打击主要为氧化应激导致的脂质过氧化损伤及其异常细胞因子的作用致肝脏炎症和纤维化。及其异常细胞因子的作用致肝脏炎症和纤维化。促进促进TNFt和转化生长因子和转化生长因子生成，加重炎症坏死，激活肝星形细胞转生成，加重炎症坏死，激活肝星形细胞转变为成肌纤维细胞，促进胶原合成，从而参与
13、肝纤维化发生。变为成肌纤维细胞，促进胶原合成，从而参与肝纤维化发生。进一步促进一步促进肝细胞进肝细胞脂肪变性脂肪变性20脂肪性肝病的发病机制脂肪性肝病的发病机制二次打击学说二次打击学说正常肝脏正常肝脏脂肪变性脂肪变性 炎症、纤维化炎症、纤维化(NASH)1st hit2nd hit Multi-hits?!21临床特点临床特点v伴随的基础疾病如肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等不同而不伴随的基础疾病如肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等不同而不同。同。v多数患者多数患者(48-100)无肝病症状，少数会有乏力、右上腹不适无肝病症状，少数会有乏力、右上腹不适或隐痛等非特异性症状。或隐痛等非特异性症状。v肝
14、肿大常是许多患者的唯一体征，儿童患者中可发现黑棘皮病。肝肿大常是许多患者的唯一体征，儿童患者中可发现黑棘皮病。v肝功能多正常或转氨酶轻度升高，并肝功能多正常或转氨酶轻度升高，并以以ALT为主为主，且，且ASTALT1，但，但ALT升高程度与肝组织学改变无相关性升高程度与肝组织学改变无相关性，ALT正常正常者不能排除脂肪性肝炎及脂肪性肝纤维化可能者不能排除脂肪性肝炎及脂肪性肝纤维化可能。v部分患者进展为终末期肝病时，可出现黄疸、腹水、消化道出部分患者进展为终末期肝病时，可出现黄疸、腹水、消化道出血等表现。血等表现。22临床诊断标准临床诊断标准(2006版版)凡具备下列第凡具备下列第15项和第项和
15、第6项或第项或第7项中任何一项者即可诊断为项中任何一项者即可诊断为NAFLD。1无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周 140 g，女性每周，女性每周 70 g。2除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病可导致脂肪肝的特定疾病。3除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等肿大等非特异性症状及体征非特异性症状及体征。4可有体重超重和可有体重超重和(或或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高内脏性肥胖、
16、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等血压等代谢综合征代谢综合征相关组分。相关组分。5血清转氨酶和谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高血清转氨酶和谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于小于5倍正常倍正常值上限值上限)通常以通常以ALT增高为主。增高为主。6影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。7肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。23诊断标准（诊断标准（2010版）版）v临床诊断临床诊断:明确明确NAFLD的诊断需符合以下的诊断需符合以下3项条件项条件:(1)无饮酒史无饮酒史或饮
17、酒折合乙醇量小于或饮酒折合乙醇量小于140g/周周(女性女性 90 cm(男性男性),80 cm(女性女性),和和(或或)BM I 25 kg/m2。(2)甘油三酯甘油三酯(TG)增高增高:血清血清TG1.7mmol/L,或已诊断或已诊断为高为高TG血症。血症。(3)高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL2C)降低降低:HDL2C 1.03 mmol/L(男性男性),1.29 mmol/L(女性女性)。(4)血压增高血压增高:动脉血压动脉血压130/85 mm Hg或已诊断为高或已诊断为高血压病。血压病。(5)空腹血糖空腹血糖(FPG)增高增高:FPG5.6 mmol/L或已诊断为或已诊
18、断为2型糖尿病型糖尿病33代谢危险因素代谢危险因素v内脏性肥胖内脏性肥胖v2型糖尿病型糖尿病v血脂紊乱血脂紊乱v高血压病高血压病v代谢综合征代谢综合征v以及近期体重增加或急剧下降以及近期体重增加或急剧下降34诊断诊断NAFLD一些问题一些问题v在将影像学或病理学脂肪肝归结于在将影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前之前,需除外需除外酒精性肝病酒精性肝病(ALD)、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病。肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病。v除外药物除外药物(他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲
19、氨蝶呤、糖皮质激素等糖皮质激素等)、全胃肠外营养、炎症性肠病、甲状腺、全胃肠外营养、炎症性肠病、甲状腺功能减退症、库欣综台征、功能减退症、库欣综台征、脂蛋白缺乏血症以及一些脂蛋白缺乏血症以及一些与与IR相关的综合征相关的综合征(脂质萎缩性糖尿病、脂质萎缩性糖尿病、Mauriac综合征综合征)等可导致脂肪肝的特殊情况。等可导致脂肪肝的特殊情况。35v对于无过量饮酒史的慢性对于无过量饮酒史的慢性HBV以及非基因以及非基因3型型HCV 感感染患者染患者,并存的弥漫性脂肪肝通常属于并存的弥漫性脂肪肝通常属于NAFLD范畴。范畴。诊断诊断NAFLD一些问题一些问题36v对于血清转氨酶持续异常的对于血清转
20、氨酶持续异常的HBsAg阳性患者阳性患者,若其血若其血清清HBV DNA 载量低于载量低于104 拷贝拷贝/ml且存在代谢危险因且存在代谢危险因素素,则转氨酶异常更有可能是由则转氨酶异常更有可能是由NAFLD所致。所致。诊断诊断NAFLD一些问题一些问题37v每周饮用乙醇介于少量每周饮用乙醇介于少量(男性男性 140 g/周周,女性女性 280 g/周周,女性女性 140 g/周周)之间之间的患者的患者,其血清酶学异常和脂肪肝的原因通常难以其血清酶学异常和脂肪肝的原因通常难以确定确定,处理这类患者时需考虑酒精滥用和代谢因素处理这类患者时需考虑酒精滥用和代谢因素并存的可能。同样并存的可能。同样,
21、对于代谢综合征合并嗜肝病毒对于代谢综合征合并嗜肝病毒现症感染和现症感染和(或或)酒精滥用者酒精滥用者,需警惕病毒性肝炎与脂需警惕病毒性肝炎与脂肪性肝病以及肪性肝病以及ALD与与NAFLD并存的可能。并存的可能。诊断诊断NAFLD一些问题一些问题38NAFLD病理特征病理特征v为肝腺泡为肝腺泡3 3区大泡性或区大泡性或以大泡为主的混合性以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变肝细胞脂肪变,伴或不伴或不伴有肝细胞气球样变、伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维胞浸润以及窦周纤维化。化。39 1型型 仅脂肪变性仅脂肪变性 2型型 脂肪变性脂肪变性+炎症炎症 3型型 脂肪变性
22、脂肪变性+气球样变性气球样变性 4型型 脂肪变性脂肪变性+纤维化纤维化 和和/或或 Mallory小体小体 3 3型和型和4 4型可诊断为型可诊断为NASHMatteoni CA,et al,Gastroenterology,1999,116:1413-141940肝脏脂肪变性肝脏脂肪变性+气球样变性气球样变性+Mallory小体小体低倍镜低倍镜高倍镜高倍镜41脂肪变性脂肪变性+纤维化纤维化低倍镜低倍镜高倍镜高倍镜42非酒精性脂肪性肝病的防治非酒精性脂肪性肝病的防治43割肝救子的暴走妈妈陈玉蓉：母爱齐天 这是一场命运的马拉松。这是一场命运的马拉松。她忍住饥饿和疲倦，不敢她忍住饥饿和疲倦，不敢停
23、住脚步。上苍用疾病考停住脚步。上苍用疾病考验人类的亲情，她就舍出验人类的亲情，她就舍出血肉，付出艰辛，守住信血肉，付出艰辛，守住信心。她是母亲，她一定要心。她是母亲，她一定要赢，她的脚步为人们丈量赢，她的脚步为人们丈量出一份伟大的亲情。出一份伟大的亲情。44治疗对策治疗对策v鉴于鉴于NAFLD为代谢综合征的重要组分并且大多数患为代谢综合征的重要组分并且大多数患者肝组织学改变处于者肝组织学改变处于NAFL阶段，治疗阶段，治疗NAFLD的首的首要目标为改善要目标为改善IR，防治代谢综合征及其相关终末期，防治代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延长存活时间；器官病变，从而改善患者
24、生活质量和延长存活时间；v次要目标为减少肝脏脂肪沉积并避免因次要目标为减少肝脏脂肪沉积并避免因“二次打击二次打击”而导致而导致NASH和肝功能失代偿，和肝功能失代偿，NASH患者则需阻患者则需阻止肝病进展，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症止肝病进展，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生的发生。45NAFLD的首要目标为改善的首要目标为改善IRv而改善而改善IR的基本治疗就是的基本治疗就是减肥！减肥！v有研究显示多数有研究显示多数NAFLD患者只要有一定程度患者只要有一定程度的体重下降往往就伴有肝功能生物化学指标的体重下降往往就伴有肝功能生物化学指标和影像学改善。因此，减肥是防治体重过重和影像
25、学改善。因此，减肥是防治体重过重和肥胖性脂肪肝必不可少的手段。和肥胖性脂肪肝必不可少的手段。46减肥减肥目标半年目标半年5-10%v饮食治疗饮食治疗v运动治疗运动治疗v医疗干预医疗干预47饮食治疗饮食治疗v建议限制热卡饮食建议限制热卡饮食25kcal/kg，或肥胖成人每日，或肥胖成人每日热量摄入需减少热量摄入需减少5001000千卡；千卡；v改变饮食组分改变饮食组分,建议低糖低脂的平衡膳食，减少建议低糖低脂的平衡膳食，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入并含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入并增加膳食纤维含量；增加膳食纤维含量；v增加多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄取增加多不饱和脂肪
26、酸和单不饱和脂肪酸的摄取而改善胰岛素抵抗和肝脂肪变性。而改善胰岛素抵抗和肝脂肪变性。48运动治疗运动治疗v中等量有氧运动中等量有氧运动,每周每周4次以上次以上,累计锻炼时间至少累计锻炼时间至少150分钟分钟。通常需要有一定程度的体质量通常需要有一定程度的体质量下降才能有益于包括下降才能有益于包括NAFLD在内的代谢综合征组分的康在内的代谢综合征组分的康复复。v研究显示中高等强度的有氧运研究显示中高等强度的有氧运动动(30min次，次，35次周次周)对减少肥胖的并发症最为理想，对减少肥胖的并发症最为理想，有助于促进有助于促进NAFLD患者血清患者血清ALT恢复正常。恢复正常。49医疗干预医疗干预
27、v基础治疗基础治疗6个月体重下降个月体重下降27kgm2合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者，考虑加用西布曲明（者，考虑加用西布曲明（5-羟色胺重吸收拮抗剂，抑制羟色胺重吸收拮抗剂，抑制食欲）或奥利司他（脂肪酶抑制剂，减少食物中脂肪吸食欲）或奥利司他（脂肪酶抑制剂，减少食物中脂肪吸收）等减肥药物；对于收）等减肥药物；对于BMI40kgm2或或BMI35kgm2合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者，可考合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者，可考虑手术治疗。虑手术治疗。50药物治疗药物治疗v胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂v降血脂药物降血脂药物v针对肝病的辅助
28、药物针对肝病的辅助药物51胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂最有前景最有前景v二甲双胍：二甲双胍可以增强外周组织对胰岛素的敏感性，二甲双胍：二甲双胍可以增强外周组织对胰岛素的敏感性，调节糖代谢，减轻体重，抑制调节糖代谢，减轻体重，抑制TNF-表达，减少肝脏脂肪组表达，减少肝脏脂肪组织蓄积及织蓄积及ATP消耗。消耗。v噻唑烷二酮类药物：噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类药物：噻唑烷二酮类（TZD）药物是一种新型）药物是一种新型的胰岛素增敏剂，代表药物有吡格列酮、曲格列酮和罗格列的胰岛素增敏剂，代表药物有吡格列酮、曲格列酮和罗格列酮，可通过激活脂肪组织过氧化物酶增殖体激活受体酮，可通过激活脂肪组织过氧化物酶增殖体激
29、活受体 PPAR减少游离脂肪酸的形成，提高组织的胰岛素敏感性，从而减减少游离脂肪酸的形成，提高组织的胰岛素敏感性，从而减少肝脏的脂肪浸润；少肝脏的脂肪浸润；TZD还可参与脂肪代谢、调节脂肪激素还可参与脂肪代谢、调节脂肪激素和脂肪因子在肝脏中的表达。和脂肪因子在肝脏中的表达。52降血脂药物降血脂药物v贝特类主要用于以甘油三酯升高为主的高血脂症，同时贝特类主要用于以甘油三酯升高为主的高血脂症，同时可升高高密度脂蛋白；可升高高密度脂蛋白；v他汀类是他汀类是HMG-CoA还原酶抑制剂，降低血浆总胆固醇和还原酶抑制剂，降低血浆总胆固醇和低密度脂蛋白效果好；低密度脂蛋白效果好；v血脂紊乱经基础治疗和血脂紊
30、乱经基础治疗和/或应用减肥降糖药物或应用减肥降糖药物36个月以个月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并两个以上危险上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并两个以上危险因素者，可以考虑加用贝特类、他汀类降血脂药物，然因素者，可以考虑加用贝特类、他汀类降血脂药物，然而目前缺乏长期应用该类药物可以改善而目前缺乏长期应用该类药物可以改善NAFLD的证据。的证据。53肝保护剂肝保护剂vNAFID 伴肝功能异常伴肝功能异常(例如例如血清转氨酶大于血清转氨酶大于3倍正常值上倍正常值上限限)、代谢综合征、代谢综合征、经基础治疗经基础治疗36个月仍无效个月仍无效，以及肝，以及肝活体组织检查证实为活体组织检查证实为
31、NASH和病程呈慢性进展性经过者。和病程呈慢性进展性经过者。可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯维化，可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽以及、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽以及熊去氧胆酸等相关药物但不宜同时应用多种药物。熊去氧胆酸等相关药物但不宜同时应用多种药物。54治疗中的注意事项治疗中的注意事项v减少附加打击以免加重肝脏损害：减少附加打击以免加重肝脏损害：vNAFLD特别是特别是NASH患者应避免体质量急剧下患
32、者应避免体质量急剧下降，体重每周减少不超过降，体重每周减少不超过1.6kg。v禁用极低热卡饮食和空禁用极低热卡饮食和空-回肠短路手术减肥，避回肠短路手术减肥，避免小肠细菌过度生长，避免接触肝毒物质，慎免小肠细菌过度生长，避免接触肝毒物质，慎重使用可能有肝毒性的中西药物和保健品严禁重使用可能有肝毒性的中西药物和保健品严禁过量饮酒。过量饮酒。55保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化 保肝抗炎药物在保肝抗炎药物在NAFLD 防治中的作用和地位至今仍有争论防治中的作用和地位至今仍有争论,目前并无足够证据推荐目前并无足够证据推荐NAFLD/NASH患者常规使用这类药物。患者常规使用这
33、类药物。在基础治疗的前提下在基础治疗的前提下,保肝抗炎药物作为辅助治疗用于以下情况保肝抗炎药物作为辅助治疗用于以下情况:(1)肝组织学确诊的肝组织学确诊的NASH患者患者;(2)临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和肝损伤和(或或)进展性肝纤维化者进展性肝纤维化者,例如合并血清转氨酶增高、代谢例如合并血清转氨酶增高、代谢综合征、综合征、2型糖尿病的型糖尿病的NAFLD患者患者;(3)拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者者,或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者;(4)合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者。合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者。建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格,合理选用多合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素(宾宾)、甘草酸制剂、双环醇、维生素、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、熊去氧胆酸、S2腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等12种中西药种中西药材材,疗程通常需要疗程通常需要612个月以上。个月以上。5657Me too！兄弟！我该减肥了！兄弟！我该减肥了！5859
