1、上海市级医院“转方式、调结构、转机制”实践与思考郭永瑾上海申康医院发展中心概况?成立时间：2005年9月，全国第一个省部级（直辖市）层面卫生管办分开改革的产物，第一个省部级层面专职办医机构，今年是十周年?单位性质：事业法人、全额预算单位、部门预算主管单位?职责定位：市政府办医主体+市级医院出资人代表?机构规模：部门8个，编制58个治理架构28家市级医院10家合作共建医院申康中心理事会市卫计委、国资委、发改委、财政局、教委、人保局、食药监局、医学院校理事会领导下的主任负责制按照所有权与经营权分离原则，积极探索对公立医院实行非行政化、灵活高效的管理体制和运行机制，使之成为独立、非营利性的医疗市场主
2、体。申康中心上海申康医院发展中心概况?管理范围：38家三级医院?28家市级三级医院、10家部市合作共建三级医院?18家三级综合性医院、4家三级中医医院、16家三级专科医院在职员工5.90万人占29.2%开放床位3.65万占30.3%6812万占28%172万占50%105万占59%门急诊人次数出院人数手术人数38家三级医院基本数据占全市比例 2014年转方式、调结构、转机制的实施背景?连续9年开展院长绩效考核，国内实施最早、持续时间最长。它的重要导向之一是 引导医院严格控制规模，提高现有资源利用效率，产出更高效益，走内涵发展道理?所有考核指标去规模化，如考核每医生人均业务量、万元国资产出的业务
3、量、每百名卫技人员科研经费；考核平均住院日等?引导医院控制床位、人员、资产规模，加快周转，提高效率?2005-2014年，平均住院日大幅下降?从16.1天降至7.3天，8.8天，55%，年均 0.97天?提高加快床位周转，相当于增加了3.2万张床的住院服务量，相当于上海市级医院床位总数翻了2.2倍！?2005-2014年，业务量快速增长的同时，市级医院的床位规模、人员规模得到有效控制：?规模最大的市级综合性医院核定床位也在1800床以内?核定床位增幅比全市医疗机构床位增幅低2.1个百分点?职工人数增幅比全市医疗机构职工人数增幅低7.6个百分点转方式、调结构、转机制的实施背景?连续十年开展全面预
4、算管理，已建立一套较为完善的申康-医院-科室的预算管理体系，将医院所有收支纳入预算，每季度编制季度财务分析报告，对医院收支、预算执行、成本效率情况进行分析?预算编制的科学性与合理性?预算执行的约束性与严肃性?医院经济运行专业化管理水平?转方式、调结构、转机制的实施背景?但在2009 年至2011年间，市级医院业务量快速增长过程中，出现以下情况，长此以往，医院发展将不可持续?业务量增长业务收入增长业务支出增长工资总额增长?2012 年，上海要积极推进事业单位绩效工资改革，绩效工资的平均线、封顶线，与市级医院实际情况相差甚远转方式、调结构、转机制?为了进一步引导医院扭转外延规模型发展模式，同时扭转
5、 4个不等式的不可持续发展趋势，同时为了保住医务人员现有分配基数，且每年能合理平稳增长?申康中心于2012年开始，在市委、市政府支持下，组织市级医院“先行先试”、“自我革命”，通过三个抓手积极推动医院运行机制改革，努力引导医院院运行机制改革，努力引导医院“转方式、调结构、转机制转方式、调结构、转机制”转方式、调结构、转机制?转方式，就是实施“双控双降”和工资总额预算管理，引导医院发展方式从规模扩张、追求数量向控制规模、核定收支、注重内涵建设，加强专业化、精细化、规范化管理方向转变?调结构，就是实施诊疗难度考核和病种绩效信息公布，调整病种和手术结构，提高三级医院疑难杂症和急危重症的诊治能力，为分
6、级诊疗做好准备?转机制，就是推动医院实施内部绩效与分配制度改革，以转变运行机制为主线，引导医院“坚持公益性、保持高效率、调动积极性、发展可持续”提 纲转方式双控双降01转机制绩效分配改革02调结构看大病解难症03体会与思考04转方式，实施双控双降和工资总额预算管理壹?改革目的是扭转医院粗放型“大进大出”的收支结构，扭转医院“业务量增幅 医疗收入增幅 医疗成本支出增幅2的病例数、增长率、构成比?计算每个医院的 病种难度指数CMI，并加以比较2014 年三级综合性医院分析医院名称病种组数CMI一院5480.97新华医院5460.99六院5361.03瑞金医院5271.02仁济医院5251.07长海
7、医院5161.10中山医院5111.20平均4821.04?9家医院病种组数高于综合性医院平均组数，说明综合性强，专科覆盖面广?5家医院CMI高于综合性医院平均水平，说明病种构成复杂性、病种难度高于综合性医院平均水平?其中4家医院，两个指标均高于综合性医院平均水平；说明其综合性、专科覆盖面、病种复杂性和难度均较高医院名称病种组数CMI十院5080.95长征医院5051.15九院4801.03三院4570.97华东医院3960.92同济医院3650.81华山医院3321.22平均4821.042014 年综合性医院RW2病例分析医院名称2014年数量（例）较上年增长（例）较上年增长(%)占本院出
8、院病人()中山医院1479512249.016.8华山医院9813100811.415.2长征医院8331110315.315.1九院72464790195.012.6长海医院10830-310-2.812.3六院100981331.310.8仁济医院10027207026.010.2合计1052781431915.710.32014 年综合性医院RW2病例分析医院名称2014年数量（例）较上年增长（例）较上年增长(%)占本院出院病人()瑞金医院823794012.99.1新华医院75071782.47.7一院7449119819.27.3华东医院246474743.56.8十院4525655
9、16.96.4三院157057657.95.2同济医院238670.34.7合计1052781431915.710.312.7 14.6 7.9 -3.6 7.2 10.8 14.4 18.02013年2014年2015年1-6月RW2 的病例数（万）15%14.1%?RW2 的病种增长更快，比一般病种快3个百分点?RW10 的病种增长更快，比 RW2 的病种快18.6 个百分点34474439401803605407209002013年2014年2015年上半年RW10 的病例数（例）116.3%32.7%高难度病种增长快，充分调动三级医院收治高难度病种积极性手术难度考核?目的：?鼓励医院开
10、展三四级手术，提高三级医院高难度手术能力?科学合理评价手术量，同质化比较，树立正确绩效管理理念?引导方向?注重手术数量 优化手术结构 提升手术质量?提高手术质量：希望医院在手术分级基础上，引导临床医生同步提高手术技能与手术质量?关注非计划二次手术率、手术并发症、死亡率等手术质量指标?考核内容：?三四级手术量、占本院手术总量比例?三四级手术增长率、占全市三级医院三四级手术总量比例手术难度考核手术难度考核三级综合性医院三四级手术分析三级综合性医院三四级手术分析医院名称三级手术例数四级手术例数三四级手术合计三四级手术增幅三四级手术占本院比(%)占综合性医院三四级手术比例(%)华山医院10104485
11、91496310.145.48.56长征医院890544471335229.543.77.63瑞金医院978657071549310.034.58.86仁济医院1509163802147132.632.212.28中山医院1202962391826816.931.910.45长海医院88715185140563.231.68.04九院94732156116298.229.26.65合计1155535933517488818.130.1-三级综合性医院三四级手术分析医院名称三级手术例数四级手术例数三四级手术合计三四级手术增幅三四级手术占本院比(%)占综合性医院三四级手术比例(%)华东医院2338
12、1111344944.328.01.97一院1005081541820432.228.010.41六院942156961511712.927.58.64同济医院33591267462627.123.32.65新华医院940749201432714.422.58.19十院53022786808817.022.54.62三院1417428184548.414.81.05合计1155535933517488818.130.1-三四级手术显著增长，充分调动三级医院开展高难度手术积极性21.8 26.2 13.9 -7.00 14.00 21.00 28.00 35.002013年2014年2015年1
13、-6月三四级手术例数（万）20.3%14.2%?四级手术增长更快，比三级手术快17.6个百分点?三四级手术增长更快，比一二级快5.5个百分点6.7 8.1 4.6 -3.0 6.0 9.02013年2014年2015年1-6月四级手术例数（万）22%25.9%病种绩效信息公布病种绩效信息公布?监测33个病种，每季度简报向所有三级医院公布绩效数据?监测每个病种7项绩效指标?出院人数、均次费用、均次药费、药占比、平均住院日?手术病种增加：术前等待时间、均次卫材费、卫材占比?目的：?开展同一病种的院际比较分析，促进医院相互借鉴与思考，引导医院加强管理、合理控费、规范流程、提高效率、提高质量公布绩效信
14、息的病种公布绩效信息的病种10.128.815.77%17%18%0%4%8%12%16%20%07142128352013年（8种）2014年（33种）2015年1-6月（33种）例数及比例例数（万例）占出院人数比例（%）16.780.149.66%27%31%0%7%14%21%28%35%018365472902013年（8种）2014年（33种）2015年1-6月（33种）费用及比例费用（亿元）占住院费用比例（%）以严重危害生命健康和体现三级医院技术水平为依据，选择代表性病种（8个33个）3333个病种一览表个病种一览表类别病种普外科（7）甲状腺恶性肿瘤手术、结直肠恶性肿瘤手术、乳腺恶
15、性肿瘤手术、胃部恶性肿瘤手术、胰腺恶性肿瘤手术、腹腔镜下胆囊切除术、肝恶性肿瘤手术胸外科（2）肺部恶性肿瘤手术、食道恶性肿瘤手术泌尿外科（3）膀胱恶性肿瘤手术、前列腺恶性肿瘤手术、肾恶性肿瘤手术心外科（3）冠状动脉旁路移植术、室间隔/房间隔缺损修补术、心脏瓣膜手术神经外科（1）垂体瘤手术骨科手术（3）髋关节置换术、膝关节置换术、椎间盘手术妇产科（4）子宫肌瘤手术、顺产、卵巢恶性肿瘤手术、宫颈恶性肿瘤手术眼科（2）白内障加人工晶体植入术、玻璃体视网膜手术心内科（4）急性心梗行支架术、择期PCI、心律失常射频消融、心脏起搏器、除颤器植入或更换内科（3）2型糖尿病、急性胰腺炎、支气管哮喘儿科（1）小
16、儿肺炎?含恶性肿瘤手术14个，心脏大血管手术操作7个?含外科手术24个，含内外科手术操作28个胃部恶性肿瘤手术胃部恶性肿瘤手术序号医院名称病例数均次费用平均住院日术前等待时间均次药费药占比均次卫生材料费卫生材料费占比1中山医院1040513061518129.60%1663932.40%13.84.22肿瘤医院819587232056835.00%2020634.40%15.84.63长海医院814551121702430.90%1991036.10%12.73.34瑞金医院701451891353630.00%1461132.30%20.35.45仁济医院692496751099922.10
17、%2168443.70%17.54.96长征医院416540482056138.00%1628130.10%174.27华山医院323668352118431.70%2525337.80%16.35.38第一人民医院242679382164031.90%1754425.80%22.25.99新华医院224719732485534.50%1483020.60%22.14.310 华东医院178731322972840.60%2045728.00%24.27.711 第六人民医院122743213510647.20%1566121.10%26.67.412 第十人民医院89465061337928
18、.80%1584934.10%20.1913 瑞金北院86538642045438.00%1107020.60%21.15.214 同济医院67705382084529.60%2976942.20%19.76.515 曙光医院61678644056259.80%2012429.70%21.26.116 仁济南院56529971817234.30%2023138.20%18.85.217 第九人民医院47697902624237.60%2316733.20%21.87.3其他医院168合计6145564941842432.60%1859832.90%17.34.833个病种的费用指标明显改善（2
19、015年上半年与2014年比较）12个病种均次费用降低15个病种均次药费降低19个病种药占比降低?药费下降最多：卵巢恶性肿瘤手术 2536 元?降幅最大：宫颈恶性肿瘤手术 25.05%45%36%58%?降幅最大：卵巢恶性肿瘤手术 6.5个百分点?费用下降最多：心脏瓣膜手术 1545元?降幅最大：白内障人工晶体植入术 8.85%5个病种卫材费占比降低7个病种均次卫材费降低33个病种的费用指标明显改善（2015年上半年与2014年比较）21%15%?材料费下降最多：心脏瓣膜手术 1564元?降幅最大：心脏瓣膜手术 3.31%?降幅最大：心脏起搏器、除颤器植入或更换 5.6个百分点14个病种术前等
20、待天数缩短27个病种平均住院日缩短?天数下降最多：心脏瓣膜手术 2.07天?降幅最大：?心脏瓣膜手术 10.67%?前列腺手术 8.41%42%82%?天数下降最多：心脏瓣膜手术 0.61天?降幅最大：?心脏瓣膜手术 11.44%?垂体瘤手术 9.22%33个病种的住院效率指标明显改善（2015年上半年与2014年比较）成效：为院长加强内部管理提供强有力抓手?所有医院高度重视，为院长加强临床医疗管理，优化诊疗流程，有效控制费用，提供了强有力的抓手，33个病种的所有绩效指标都改善?每月组织科主任学习解读，每月编印院内病种简报，加强分析讲评，明确差距，查找原因，设立目标，积极采取综合措施，努力改善
21、病种绩效?下一步将引导医院 狠抓医疗质量?高度重视非计划二次手术率、临床主要诊断与病理诊断符合率、死亡率（含自动出院率）等各类医疗质量核心指标?为医院以病种（专病）为抓手、加强学科建设、提升核心竞争力，提供了有益参考体会与思考肆转方式、调结构、转机制取得积极进展?思想逐步统一，理念逐步转变?不等式基本成立，调整了医院经济运行结构，扭转了不可持续发展的状况，同时保住了医务人员的现有分配基数，每年保持合理平稳有序增长?内部绩效考核与收入分配制度改革扎实推进，在绩效分配上率先体现劳务价值，充分调动医务人员积极性，运行机制逐步转变?病种和手术结构向好，疑难杂症和急危重症的诊治能力不断提升，也为实施分级
22、诊疗做好准备体会与思考?对于公立医院改革的设计，对于公立医院改革的设计，外部改革是从完善补偿机制着是从完善补偿机制着手，包含了增加财政投入、调整价格体系、完善医保支付手，包含了增加财政投入、调整价格体系、完善医保支付方式、药品零加成等改革举措?外因要通过内因起作用，外部改革政策必须通过医院转变，外部改革政策必须通过医院转变内部运行机制才能有效发挥作用，才能达到改革目的内部运行机制才能有效发挥作用，才能达到改革目的?申康中心实行“转方式、调结构、转机制”，目的就在于改革医院内部运行机制，三项工作的目标一致，内外结合改革医院内部运行机制，三项工作的目标一致，内外结合，相辅相成，在医院、临床科室、医务人员三个层面 发挥发挥作用，努力引导医院的作用，努力引导医院的发展模式从外延规模型向内涵质量型转变?医院内部经济运行机制改革的推进，尚需外部补偿机制改尚需外部补偿机制改革的支撑。市级医院通过“双控双降”、“工资总额预算管理”，实施以“两切断、一转变”为核心的内部绩效和分配制度改革，引导医院看大病、解难症，构建了公立医院内部运行新机制，但如果投入补偿机制的改革不同步联动，医疗服务价格调整不到位，面上改革不整体推进，市级医院的经济运行新机制将面临考验体会与思考
