1、协和医院协和医院 妇产科妇产科 居我国孕产妇死亡居我国孕产妇死亡首要原因首要原因，占总分娩数，占总分娩数23%。预后预后:与失血量、失血速度及产妇体质有关。与失血量、失血速度及产妇体质有关。Sheehans 综合征综合征：产妇短时大量失血，长期休克引：产妇短时大量失血，长期休克引起的脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退。起的脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退。子宫收缩乏力子宫收缩乏力:产妇精神紧张；体质虚弱或合并慢性全身性疾病l产科因素产科因素：产程过长；前置胎盘、胎盘早搏、宫腔感染等并发症l子宫因素子宫因素：子宫肌纤维过度伸展；子宫肌壁损伤；子宫病变l药物因素：药物因素：临产后过多
2、使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。胎盘因素：胎盘因素：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带。：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带。l膀胱充盈：膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔使已剥离胎盘滞留宫腔l 宫缩剂使用不当，粗暴按摩。宫缩剂使用不当，粗暴按摩。：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜。：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜。：根据侵入深度：粘连、植入、穿透根据侵入深度：粘连、植入、穿透根据植入面积：部分性、完全性根据植入面积：部分性、完全性植入原因：子宫内膜受损植入原因：子宫内膜受损 附着部位异常附着部位异常 子宫手术史子宫手术史 经产妇经产妇凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘 软产道损伤软产道损伤l l 凝血功能障
3、碍凝血功能障碍l妊娠合并凝血功能障碍性疾病：再障、肝病妊娠合并凝血功能障碍性疾病：再障、肝病l 妊娠并发症：羊水栓塞、胎盘早搏、死胎妊娠并发症：羊水栓塞、胎盘早搏、死胎产后出血量评估1、称重（容积）法：失血ml =总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)产后出血量评估2、面积法:双层单:16cmx17cm/10ml 单层单:17cmx18cm/10ml 四层纱布垫:11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！产后出血量评估3、血红蛋白、红细胞压积测定 HCT30%以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估计1000ml 下降1g约失血
4、 400ml-500ml 产后出血量评估4、休克指数:脉搏/收缩压（mmHg)SI=0,5 无休克 SI=1.0 2.0 50%(2500ml以上)子宫收缩乏力子宫收缩乏力l常为分娩过程中宫缩乏力的延续。常为分娩过程中宫缩乏力的延续。l出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。l子宫底高、软如袋状，轮廓不清。子宫底高、软如袋状，轮廓不清。胎盘因素胎盘因素l 胎盘娩出前阴道血量多胎盘娩出前阴道血量多,首先考虑胎盘因素首先考虑胎盘因素l 粘连或部分植入时粘连或部分植入时,已剥离部分出血不止已剥离部分出血不止l 剥离不全或宫腔滞留时剥离不全或宫腔滞留时,
5、常伴子宫收缩乏力常伴子宫收缩乏力l 副胎盘副胎盘 软产道裂伤软产道裂伤胎儿娩出后胎儿娩出后,出血持续不断出血持续不断,血色鲜红但能自凝血色鲜红但能自凝l 宫颈裂伤多发生于两侧宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段严重者延及子宫下段l 阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴l会阴裂伤分会阴裂伤分4度度n I度：度：会阴皮肤粘膜撕裂，未达肌层会阴皮肤粘膜撕裂，未达肌层n II度：裂伤达会阴肌层，度：裂伤达会阴肌层，n III度；肛门括约肌断裂，甚至直肠前壁裂伤度；肛门括约肌断裂，甚至直肠前壁裂伤,nIV度：阴道、肛门、直肠完全贯通，肠腔外露度：阴道、肛门、直肠完全贯通，肠腔外露
6、 凝血功能障碍凝血功能障碍l孕前或妊娠期亦有易出血倾向；孕前或妊娠期亦有易出血倾向；l子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝；凝；l血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功能的血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查有助于诊断。实验室检查有助于诊断。迅速止血、补充血容量纠正休克，预防感染迅速止血、补充血容量纠正休克，预防感染 胎盘因素的处理胎盘因素的处理l胎盘已剥离胎盘已剥离:排空膀胱排空膀胱,牵拉脐带牵拉脐带,协助胎盘娩出协助胎盘娩出.l 胎盘剥离不全或粘连胎盘剥离不全或粘连:徒手剥离胎盘徒手剥离胎盘l 胎盘植入的处理胎盘植入的处理:保守治疗保守治疗
7、/切除子宫切除子宫l残留胎盘胎膜组织残留胎盘胎膜组织,清宫术清宫术l胎盘嵌顿在子宫狭窄环胎盘嵌顿在子宫狭窄环,全麻下收手取胎盘全麻下收手取胎盘 宫缩乏力宫缩乏力 按摩子宫按摩子宫.应用宫缩剂应用宫缩剂:催产素、麦角新碱、催产素、麦角新碱、前列腺素类前列腺素类 填塞宫腔：纱条、球囊填塞宫腔：纱条、球囊 子宫压缩缝合：子宫压缩缝合：B-Lynch缝合，缝合，缩窄缝合，豆腐块缝合缩窄缝合，豆腐块缝合 结扎盆腔血管结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞术髂内动脉或子宫动脉栓塞术 切除子宫切除子宫 软产道裂伤软产道裂伤l宫颈裂伤缝合宫颈裂伤缝合.l 阴道裂伤缝合阴道裂伤缝合:l 会阴裂伤缝合会阴裂伤缝合
8、凝血功能障碍凝血功能障碍l排除宫缩乏力、胎盘及软产道因素排除宫缩乏力、胎盘及软产道因素l补充压积红、血浆、冷沉淀、血小板等补充压积红、血浆、冷沉淀、血小板等积极处理第三产程积极处理第三产程产后产后2h2h内出血内出血400ml400ml求助求助建立两条可靠的静脉通道建立两条可靠的静脉通道吸氧吸氧监测生命体征、尿量监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理出血量出血量500-1500ml500-1500ml抗休克治疗抗休克治疗病因治疗病因治疗处理线：二级急救处理处理线：二级急救处理预警线：一级急救处理预警线：一级急救处理图一
9、 产后出血的处理流程扩容给氧扩容给氧监测出血监测出血量、生命体征和尿量、量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等血氧饱和度、生化指标等宫缩乏力凝血功能障碍胎盘因素产道损伤按摩子宫、使用宫缩剂宫腔水囊或纱布填塞B-Lnych及其他子宫缝合术子宫血管结扎补充凝血因子新鲜冰冻血浆、冷沉淀凝血酶原复合物、血小板等人工剥离刮宫等缝合裂伤清除直径3cm血肿恢复子宫解剖位置病因治疗病因治疗抗休克治疗抗休克治疗出血量出血量1500ml1500ml继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗呼吸管理、容量管理呼吸管理、容量管理DICDIC的治疗、使用血管活性药物的治疗、使用血管活性药物纠正酸中毒、应用抗生素纠正酸
10、中毒、应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心脑肺肾重要脏器功能保护：心脑肺肾重症监护（麻醉科、血液科、重症监护（麻醉科、血液科、ICUICU等）等）危重线：三级急救处理危重线：三级急救处理全国产后出血防治协作组：产后出血预测评分 产前、产时两部分 累积评分5分 产后出血 累积评分7分者 做好产后出血的急救准备。0分 1分 2分 3分妊高病 无 轻 中 重宫底高度（cm）32 32 35 40刮宫史（次）无 1 2 3合并影响凝血机制的疾病 无 轻 中 重前置胎盘及胎盘早剥 无 有血小板数（109/L）8 80 50 20 0分 1分 2分 3
11、分产程（依产程图）正常 潜伏期 或伴活跃期延长 停滞分娩方式 顺产 阴道手术产第三产程（min）10 10 15 20李笑天等预测产后出血 35岁 2次以上流产史 剖宫产史 前壁的前置胎盘、完全性前置胎盘 有产前出血史 无产前检查、有妊娠合并症或并发症，有1项者为1分，。总评分总评分3 3分，可能产后出血；分，可能产后出血；总评分总评分4 4分，可能严重产后出血分，可能严重产后出血 产前预防产前预防l对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜妊娠对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜妊娠.l 积极治疗各种血液系统疾病及各种并发症积极治疗各种血液系统疾病及各种并发症,及时处理产程及时处理产程 产时预防产时预防l第一产程第一产程,防止产程延长防止产程延长.l第二产程第二产程,适时行会阴侧切适时行会阴侧切,阴道手术操作正规阴道手术操作正规,产后及时给予缩宫素产后及时给予缩宫素l 第三产程第三产程:严密观察产后出血量；严密观察产后出血量；如胎儿娩出后如胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出分钟胎盘仍未娩出或出血过多，或出血过多，及时宫腔探查。及时宫腔探查。产后预防产后预防:l80%发生在产后发生在产后2h，失血多及时补充血容量，及时排空膀胱，早期，失血多及时补充血容量，及时排空膀胱，早期哺乳。哺乳。
