1、腹外疝第八外科学教纲腹外疝第八外科学教纲目的和要求目的和要求掌握：腹外疝的概念，腹股沟斜疝与直疝的鉴别要点；绞窄性疝肠管生机的判断。1熟悉：腹股沟区的解剖、腹股沟管的解剖；腹外疝的病因；腹股沟疝手术修补的基本原则。2了解：腹外疝的病理解剖、临床类型；腹股沟疝的发病机制、诊断和鉴别诊断；无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术；嵌顿性疝和绞窄性疝的手术处理原则。腹股沟斜疝修补术的基本操作。3第一节第一节 概论概论一、疝的定义一、疝的定义v 体内的某个脏器或者组织离开其正常的解剖部位，通过先天或者后天形成的薄弱点、缺损或者孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）腹外疝定义：腹腔内的脏器或者组织连同腹膜壁层
2、，经腹壁薄弱点或者空隙，向体表突出而致。v 人类唯一一种长期直立行走的哺乳类动物，而直立行走也给人类带来了它所特有的疾病：疝、痔、下肢静脉曲张和腰椎间盘突出症。二、腹外疝的病因二、腹外疝的病因腹壁强度降低腹外疝的病因腹内压力增高腹壁强度降低肥胖、消瘦发育不全先天管道腹内压力增高妊娠便秘排尿困难咳嗽三、腹外疝的病理解剖三、腹外疝的病理解剖疝内容物以小肠最常疝内容物以小肠最常见，大网膜次之。见，大网膜次之。此外如盲肠、阑尾、此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可，但少膀胱等均可，但少见。见。疝内容物疝环（疝囊颈）疝囊疝外被盖四、腹外疝的临床类型四、腹外疝的临床类型绞窄性疝
3、嵌顿性疝难复性疝易复性疝reducible herniairreducible herniaincarcerated herniastrangulated hernia腹外斜肌及腱膜（External Oblique）疝内容物以小肠最常见，大网膜次之。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。也可在腹股沟韧带下方修补治疗：2岁之前可采取非手术治疗；妊娠。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。腹外斜肌及腱膜（External Oblique）此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。嵌顿时间在3-4小时内了解：腹外疝的病理解剖
4、、临床类型；腹股沟斜疝修补术的基本操作。嵌顿后的肠梗阻症状易掩盖股疝局部症状好发部位：脐上腹壁正中查体：外环口松弛，平卧回纳肿块后压住深环，嘱患者站立咳嗽，肿块不复出现。前腹股沟韧带v 易复性疝（易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。v 难复性疝难复性疝(irreducible hernia):疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。v 嵌顿性疝嵌顿性疝(incarcerated hernia):疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后
5、因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。Richter疝Maydl疝v 绞窄性疝（绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。血管博动消失，肠管已发生血供障碍。第二节第二节 腹股沟疝腹股沟疝v 腹股沟区示意图：腹股沟区示意
6、图：髂前上棘腹直肌外侧缘腹股沟韧带治疗：2岁之前可采取非手术治疗；腹外斜肌及腱膜（External Oblique）1887年 Bassini手术人类唯一一种长期直立行走的哺乳类动物，而直立行走也给人类带来了它所特有的疾病：疝、痔、下肢静脉曲张和腰椎间盘突出症。熟悉：腹股沟区的解剖、腹股沟管的解剖；较多腹股沟区肿块，不伴症状该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。适应征：一周岁以下婴幼儿该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。修补腹股沟管后壁：Halsted法、McVay法、Shouldice法此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑
7、坏死。嵌顿时间在3-4小时内引流物留置过久了解：腹外疝的病理解剖、临床类型；无张力疝修补概念的提出和应用多见儿童及青壮年无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术；嵌顿性疝(incarcerated hernia):疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝发生在腹股沟区的疝斜疝直疝一、腹股沟区解剖概要一、腹股沟区解剖概要自外向内：自外向内：皮肤（skin）皮下脂肪（Campers fascia）思卡帕筋膜（Scarpas Fascia）腹外斜肌及腱膜腹外斜肌及腱膜（Extern
8、al Oblique）腹内斜肌（Internal Oblique）腹横肌（Transversus Abdominus）腹横筋膜腹横筋膜（Transversalis Fascia）腹膜前间隙（Pre-Peritoneal Space）腹膜（Peritoneum）腹腔（Intra-Abdominal Cavity）Posterior View/Pre-Peritoneal Space腹膜前间隙（从后方看）腹膜前间隙（从后方看）内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙前壁：腹外斜肌腱膜后壁：腹横筋膜上壁:腹内斜肌和腹横肌形成的
9、弓状下缘下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带腹股沟管解剖结构腹股沟管解剖结构直疝三角解剖结构直疝三角解剖结构v 直疝三角直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。v 该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。v 由该处发生的疝称为腹股沟直疝。切口感染漏斗形间隙，长1-1.上壁:腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。3、嵌顿性和绞窄性疝的处理原则此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。症状：腹壁切口处逐渐澎隆，有肿块出现（可复性），可伴有腹
10、胀、食欲减退、恶心、便秘等不适。平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）疝内容物以小肠最常见，大网膜次之。好发部位：脐上腹壁正中除上述以外的嵌顿性疝原则上要求紧急手术第四节 其他腹外疝人类唯一一种长期直立行走的哺乳类动物，而直立行走也给人类带来了它所特有的疾病：疝、痔、下肢静脉曲张和腰椎间盘突出症。适应征：一周岁以下婴幼儿腹横筋膜（Transversalis Fascia）无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术；1887年 Bassini手术切口感染腹内斜肌（Internal Oblique）（GPRVS手术）疝环充填式无张力疝修补术二、发病机制二、发病机制先天性解剖异常后天性腹壁薄弱或者
11、缺损发病机制Text三、临床表现和诊断三、临床表现和诊断腹股沟区突出的肿块偶有胀痛难复疝不能完全回纳尚有消化不良、便秘易复性斜疝难复性斜疝肿块可完全回纳嵌顿性斜疝绞窄性斜疝突然增大，明显疼痛肿块发硬，触痛腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气排便临床症状较严重直疝常见于年老体弱者腹股沟区肿块，不伴症状不进入阴囊 斜 疝直 疝发病年龄 多见儿童及青壮年 多见于老年突出途径 腹股沟管 直疝三角进阴囊 可进 很少进疝块外形 椭圆或梨形 半球形，基底宽内环压迫 不再突出 仍突出精索与疝囊 精索在疝囊后方 前外方与腹壁下A 疝囊颈在A外侧 内侧嵌顿机会 较多 极少 斜疝和直疝的鉴别四、分型四、分型疝环缺损1.5
12、cm腹横筋膜有张力腹股沟管后壁完整疝环缺损1.5-3cm腹横筋膜张力降低管后壁不完整疝环缺损3cm腹横筋膜无张力管后壁缺损复发疝五、鉴别诊断五、鉴别诊断睾丸鞘膜积液 肿块完全局限在阴囊内，睾丸触及不清，透光试验可协助鉴别B超可协助鉴别鉴别要点透光试验交通性鞘膜积液鉴别要点外形与睾丸相似，可有可复性表现，透光试验（+）B超或CT可协助鉴别精索鞘膜积液鉴别要点肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸见肿块移动，B超或CT可协助鉴别隐睾鉴别要点隐睾肿块较小，挤压时有胀痛不适患侧阴囊内睾丸缺如B超或CT可协助鉴别急性肠梗阻鉴别要点肠管被嵌顿的疝可伴发易被忽略疝存在B超和下腹部CT可协诊腹股沟斜疝六、腹股沟
13、疝的治疗六、腹股沟疝的治疗非手术治疗非手术治疗t手术治疗手术治疗嵌顿和绞窄疝的处理复发性腹股沟疝的处理1、非手术治疗、非手术治疗适应征：一周岁以下婴幼儿 年老体弱伴有严重疾病而禁忌手术者2、手术治疗、手术治疗传统的疝修补术无张力疝修补术腹腔镜下疝修补术腹股沟疝术前的注意是？导致腹股沟疝发生的基础疾病的治疗中世纪：血与火的黑夜中世纪：血与火的黑夜不上麻醉烙铁、沸油止血切除疝囊及睾丸文艺复兴文艺复兴近代：技术的飞跃近代：技术的飞跃Eduardo Bassini 1844-1924.1887年 Bassini手术腹股沟疝治疗的里程碑Bassini手术手术修补腹股沟管后壁：Halsted法、McVay
14、法、Shouldice法修补腹股沟管前壁：Ferguson法无张力疝修补概念的提出和应用无张力疝修补概念的提出和应用 传统张力手术(tension operation)无张力手术(tension-free operation)平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）巨大补片加强内脏囊修补术 （GPRVS手术）经腹腔镜疝修补术 （LIHR）聚丙烯平片三位一体修补片腔镜手术的补片平片无张力疝修补术Posterior View/Pre-Peritoneal Space腹膜前间隙（从后方看）修补腹股沟管后壁：Halsted法、McVay法、Shou
15、ldice法人类唯一一种长期直立行走的哺乳类动物，而直立行走也给人类带来了它所特有的疾病：疝、痔、下肢静脉曲张和腰椎间盘突出症。腹股沟管好发部位：脐上腹壁正中年老体弱或伴有严重疾病此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。定义：发生于腹壁正中线（白线）处的疝。嵌顿性疝和绞窄性疝的手术处理原则。不再突出 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）牵拉同侧睾丸见肿块移动，治疗：疝块较小，无明显症状者可不必治疗；修补腹股沟管前壁：Ferguson法嵌顿性疝(incarcerated hernia):疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因
16、囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可，但少见。（GPRVS手术）牵拉同侧睾丸见肿块移动，无张力疝修补概念的提出和应用人类唯一一种长期直立行走的哺乳类动物，而直立行走也给人类带来了它所特有的疾病：疝、痔、下肢静脉曲张和腰椎间盘突出症。疝环充填式无张力疝修补术三位一体法修补腹腔镜下疝修补手术（LIHR）嵌顿时间在3-4小时内局部压痛不明显无腹膜刺激征年老体弱或伴有严重疾病肠袢尚未绞窄3、嵌顿性和绞窄性疝的处理原则手法复位除上述以外的嵌顿性疝原则上要求紧急手术手术治疗手术的关键在于正确判断疝内容物的活力？肠系膜根部注
17、射利多卡因温热纱布覆盖送回腹腔刺激后肠管蠕动 肠系膜血管搏动 肠管的颜色光泽弹性视触等 情况允许 切除做1期 情况不允许造瘘或置管做2期切嵌顿疝内肠管活力判断4、复发性腹股沟疝的处理原则、复发性腹股沟疝的处理原则真性复发疝遗留疝新发疝假性复发疝 上述三种情况并不完全相同，分析处理也应有区别。但实际临床中术前难以区分，只能根据每个病例术中所见决定第三节第三节 股疝股疝定义：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。好发：40岁以上女性。原因：女性骨盆宽大；股管上口松弛；妊娠。腹股沟一、股管解剖概要一、股管解剖概要 漏斗形间隙，长1-1.5cm 上口股环 下口卵圆窝 前腹股沟韧带 后耻骨梳韧带 内腔隙
18、韧带 外股静脉股环卵圆窝腹股沟韧带耻骨梳韧带腔隙韧带股静脉二、病理解剖二、病理解剖v 股管几乎垂直，疝块在卵圆窝处转折向前形成锐角，且股环较小，周围韧带坚韧，故易嵌顿。三、临床表现v 疝块不大v 疝块位于腹股沟韧带下方（卵圆窝处）v 咳嗽冲击感不明显v 易发生嵌顿v 嵌顿后的肠梗阻症状易掩盖股疝局部症状四、鉴别诊断四、鉴别诊断股疝脂肪瘤腹股沟斜疝大隐静脉曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿肿大淋巴结五、治疗五、治疗v 确诊后及时手术治疗v 嵌顿后紧急手术v 常用McVay修补法v 也可在腹股沟韧带下方修补腹股沟韧带下方修补法第四节第四节 其他腹外疝其他腹外疝直疝斜疝脐疝切口疝白线疝股疝术中神经损伤嵌
19、顿性疝和绞窄性疝的手术处理原则。腹股沟疝术前的注意是？原因：脐环闭锁不全或脐部组织不够坚强，小儿啼哭和便秘。(tension-free operation)肿块完全局限在阴囊内，了解：腹外疝的病理解剖、临床类型；嵌顿性疝和绞窄性疝的手术处理原则。文艺复兴近代：技术的飞跃回纳疝内容物，无张力拉拢疝环边缘，重叠缝合或人工补片加强也可在腹股沟韧带下方修补牵拉同侧睾丸见肿块移动，显露疝环，解剖各层组织腹股沟疝手术修补的基本原则。由该处发生的疝称为腹股沟直疝。绞窄性疝肠管生机的判断。定义：发生于腹壁正中线（白线）处的疝。疝块位于腹股沟韧带下方（卵圆窝处）也可在腹股沟韧带下方修补引流物留置过久肿块完全局限
20、在阴囊内，一、切口疝一、切口疝v 定义：发生于腹壁手术切口处的疝。v 好发：切口感染或者哆开者，下腹部经腹直肌切口者v 原因：解剖因素 切口感染 引流物留置过久 术中神经损伤 缝合不严密 术后腹部胀气、咳嗽 创口愈合不良v 症状：腹壁切口处逐渐澎隆，有肿块出现（可复性），可伴有腹胀、食欲减退、恶心、便秘等不适。v 治疗原则：手术修补。切除表面切口瘢痕显露疝环，解剖各层组织 回纳疝内容物，无张力拉拢疝环边缘，重叠缝合或人工补片加强二、脐疝二、脐疝v 定义：疝囊通过脐环突出的疝。v 好发：小儿。v 原因：脐环闭锁不全或脐部组织不够坚强，小儿啼哭和便秘。v 治疗：2岁之前可采取非手术治疗；2岁之后，
21、脐环直径1.5cm者手术治疗，5岁以上均应手术。脐疝带三、白线疝三、白线疝v 定义：发生于腹壁正中线（白线）处的疝。v 好发部位：脐上腹壁正中v 治疗：疝块较小，无明显症状者可不必治疗；症状明显者可行手术。腹股沟管症状：腹壁切口处逐渐澎隆，有肿块出现（可复性），可伴有腹胀、食欲减退、恶心、便秘等不适。第四节 其他腹外疝前腹股沟韧带(tension-free operation)该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。strangulated hernia易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者
22、，称滑动性疝。人类唯一一种长期直立行走的哺乳类动物，而直立行走也给人类带来了它所特有的疾病：疝、痔、下肢静脉曲张和腰椎间盘突出症。好发部位：脐上腹壁正中修补腹股沟管前壁：Ferguson法切口感染漏斗形间隙，长1-1.年老体弱伴有严重疾病而禁忌手术者近半年来发现站立时右侧腹股沟区有一肿块，呈梨形，平卧时可消失。手术的关键在于正确判断疝内容物的活力？也可在腹股沟韧带下方修补不再突出课后思考题课后思考题患者男性，65岁，有慢性便秘病史多年。近半年来发现站立时右侧腹股沟区有一肿块，呈梨形，平卧时可消失。查体：外环口松弛，平卧回纳肿块后压住深环，嘱患者站立咳嗽，肿块不复出现。1、患者目前诊断首先考虑？2、为避免术后复发，术前准备中最重要的是什么？3、选择何种手术方式为宜？
