1、外科学烧伤和冻伤外科学烧伤和冻伤第第1 1节节热烧伤热烧伤(四四)康复期康复期深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些器功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深度和度和度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、反复出现度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、反复出现水疱水疱 (blister)(blister)，甚至破溃，并发感染，形成，甚至破溃，并发感染，形成“残余创残余创面面”(residual wound)(residual wo
2、und)，这种现象的终止往往需要较长，这种现象的终止往往需要较长时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需员多感全身不适，常需2 23 3年调整适应过程。年调整适应过程。二、临床表现和诊断二、临床表现和诊断 正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化和全身情况。和全身情况。(一一)烧伤面积和深度估计烧伤面积和深度估计 1面积的估计面积的估计 是指皮肤烧伤区域占全身体表面积是指皮肤烧
3、伤区域占全身体表面积(total body surface area)的百分数。有多种估计方法。的百分数。有多种估计方法。国内常用中国九分法国内常用中国九分法(role of nine)和手掌法。和手掌法。(1)中国九分法：中国九分法：(2)手掌法：手掌法：中国九分法中国九分法将全身体表面积划分为若干9%的等分手掌法手掌法无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%，若医务人员与患者的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。2深度的估计深度的估计 目前惯用三度四分法目前惯用三度四分法 (1)(1)度烧伤度烧伤(first degree burns)(first degree burns
4、)：为表皮角质层、透明层、颗粒：为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高，层的损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高，3 35 5天后局部由红转淡褐色，表皮皱缩脱落愈合。可有短时间色素沉着，天后局部由红转淡褐色，表皮皱缩脱落愈合。可有短时间色素沉着，不留瘢痕。不留瘢痕。（2 2）度烧伤度烧伤 (second degree burns)(second degree burns)：局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为：根据伤及皮肤的深浅分为：1）浅）浅度烧伤度烧伤(superf
5、icial partial thickness burns)伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉凝固的胶冻物。去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网，伤后络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网，伤后12天更天更明显。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏明显。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约感。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后短期内可周可愈。愈后短期内可有
6、色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。浅浅度烧伤度烧伤 2）深）深度烧伤度烧伤(deep partial thickness burns)伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后粒般大小红色小点，伤后12天更为明显，系天更为明显，系汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩
7、张汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩张充血或栓塞的小血管枝充血或栓塞的小血管枝(真皮血管丛充血或栓真皮血管丛充血或栓塞塞)，多提示深，多提示深度烧伤较深。度烧伤较深。2）深）深度烧伤度烧伤(deep partial thickness burns)由于各部位真皮的厚度不一，深由于各部位真皮的厚度不一，深度烧伤临度烧伤临床变异较多，浅的接近浅床变异较多，浅的接近浅度，深的临界度，深的临界度。度。由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮。如无感染，一般生上皮。如无感染，一般3 34 4周可自行愈合。但周可自行愈合。但因深因深度创面在未被增殖的上
8、皮小岛覆盖之前，度创面在未被增殖的上皮小岛覆盖之前，已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可有瘢痕已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可有瘢痕和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。还由于愈合后和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。还由于愈合后的上皮多脆弱，缺乏韧性和弹性，摩擦后易出现的上皮多脆弱，缺乏韧性和弹性，摩擦后易出现水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。深深度烧伤度烧伤3）度烧伤度烧伤(third degree burns)全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。皮全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。皮肤坏死、脱水后形成焦痂肤坏死、脱水后形成焦痂(e
9、schar)，故又称为焦痂型烧伤。，故又称为焦痂型烧伤。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网(真真皮下血管丛栓塞皮下血管丛栓塞)，以四肢内侧皮肤薄处较为典型。但有时，以四肢内侧皮肤薄处较为典型。但有时需待需待12天焦痂干燥后方显示，特别是烫伤。由于皮肤及其天焦痂干燥后方显示，特别是烫伤。由于皮肤及其附件全部被毁，附件全部被毁，34周后焦痂脱落，创面修复有赖于手术植周后焦痂脱落，创面修复有赖于手术植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多
10、形成瘢痕，正常皮皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形肤功能丧失，且常造成畸形(deformation)。度烧伤度烧伤 对烧伤深度的估计，目前也有对烧伤深度的估计，目前也有“四度五分四度五分法法”，与三度四分法的不同之处在于将三度四与三度四分法的不同之处在于将三度四分法分法度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为度烧伤（度烧伤（forth degree burns）。）。(二二)烧伤严重程度烧伤严重程度目前多采用目前多采用1970年全国烧伤会议拟订的分类标准：年全国烧伤会议拟订的分类标准：轻度烧伤轻度烧伤(mild degr
11、ee burns)面积在面积在9%以下的以下的度烧伤。度烧伤。中度烧伤中度烧伤(moderate degree burns)总面积在总面积在10%29%之间的之间的度烧伤，或度烧伤，或度烧伤面积不足度烧伤面积不足10%。重度烧伤重度烧伤(severe degree burns)烧伤面积在烧伤面积在30%49%，或或度烧伤面积在度烧伤面积在10%19%之间，或烧伤面积不足之间，或烧伤面积不足30%，但，但有下列情况之一者：有下列情况之一者：全身情况较重或已有休克；全身情况较重或已有休克；较重的复较重的复合伤；合伤；中、重度吸入性损伤。中、重度吸入性损伤。特重烧伤特重烧伤(major burns)
12、总面积在总面积在50%以上；或以上；或度烧伤度烧伤面积面积20%以上。以上。三、现场急救三、现场急救灭火灭火尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加的衣服。衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤，迅速离开密闭和通风头面部烧伤或吸入性损伤，迅速离开密闭和通风不良的现场；及时冷疗。一般适用于中小面积烧不良的现场；及时冷疗。一般适用于中小面积烧伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中水下淋洗或浸入水中 (水温一般为水温一般为151520)20)，或，或用冷
13、水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷疗停止后不再有剧痛为止，多需疗停止后不再有剧痛为止，多需0.50.51 1小时。小时。灭火后的处理灭火后的处理检查有无心跳、呼吸停止及大出血、窒息、开放性气胸、检查有无心跳、呼吸停止及大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等危及患者生命的情况。同时将患者撤离现场。保严重中毒等危及患者生命的情况。同时将患者撤离现场。保持呼吸道通畅、镇静止痛；初步估计烧伤面积和深度持呼吸道通畅、镇静止痛；初步估计烧伤面积和深度,判断判断伤情。注意有无吸入性损伤、复合伤等；用敷料或用清洁衣伤情。注意有无吸入性损伤、复合伤等；用敷料或用清洁衣
14、服、被单等包扎创面，防止污染及搬运过程中再损伤；处理服、被单等包扎创面，防止污染及搬运过程中再损伤；处理复合伤；补液治疗，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮复合伤；补液治疗，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。料，防单纯大量饮水发生水中毒。在现场急救后，轻患者即可转送。烧伤面积较大者在现场急救后，轻患者即可转送。烧伤面积较大者,如如不能在伤后不能在伤后1 12 2小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送。克治疗，待休克被控制后再转送。四、烧伤的早期处理四、烧伤的早期处理（一）轻度烧伤的早期处理（一）轻度
15、烧伤的早期处理 1 1一般处理一般处理 疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。伤风抗毒素。2 2创面初期处理创面初期处理 剃净创面及其附近毛发，擦净周剃净创面及其附近毛发，擦净周围健康皮肤，用灭菌水或消毒液冲洗创面，用纱布轻轻拭围健康皮肤，用灭菌水或消毒液冲洗创面，用纱布轻轻拭净污垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。浅净污垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。浅度创面的完度创面的完整水疱皮予以保留，已脱落及深整水疱皮予以保留，已脱落及深度创面的水疱皮均应移度创面的水疱
16、皮均应移除。根据情况选择除。根据情况选择包扎包扎(dressing)(dressing)、暴露、暴露 (exposure)(exposure)或或半暴露半暴露 (semi-exposure)(semi-exposure)治疗。治疗。方法：方法：根据烧伤面积、深度、部位及污染或根据烧伤面积、深度、部位及污染或感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面积小者多趋向于包扎。深积小者多趋向于包扎。深度、度、度烧伤，除面积小度烧伤，除面积小的外，宜用暴露；浅的外，宜用暴露；浅度烧伤，宜用包扎。四肢多考度烧伤，宜用包扎。四肢多考虑包扎；头面、颈、会阴、臀等
17、部位由于不易包扎，虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；躯且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；躯干部烧伤，面积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者干部烧伤，面积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感染时，尤其是铜绿假单胞菌、真菌感染，宜改用暴露。染时，尤其是铜绿假单胞菌、真菌感染，宜改用暴露。从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合扎疗法较确实可靠。双手的
18、烧伤宜多用包扎。有骨、关节合并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。根据伤员神志及全身根据伤员神志及全身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。根据当时当地的环根据当时当地的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，则可根据其它条容时，如
19、果一时无法供应大批包扎敷料时，则可根据其它条件，有选择性地先多采用暴露疗法。件，有选择性地先多采用暴露疗法。3包扎疗法包扎疗法 有保护创面、防止创面干燥，防止再有保护创面、防止创面干燥，防止再损伤、减轻疼痛、减少污染和及时引流创面渗液的作用。损伤、减轻疼痛、减少污染和及时引流创面渗液的作用。清创后，先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷料，外加脱清创后，先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷料，外加脱脂纱布多层（厚度约脂纱布多层（厚度约23cm）均匀加压包扎。包扎的范）均匀加压包扎。包扎的范围宜超出创周围宜超出创周5cm。早期污染不重的浅。早期污染不重的浅度烧伤，如无感度烧伤，如无感染迹象，可争取一次包扎
20、即愈合；深度烧伤一般应在染迹象，可争取一次包扎即愈合；深度烧伤一般应在2天天左右更换敷料。左右更换敷料。4暴露疗法暴露疗法 是将创面暴露于干燥空气中是将创面暴露于干燥空气中,使使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。要求环境清洁、温暖、干燥，室温面。要求环境清洁、温暖、干燥，室温3032，相对湿度相对湿度40%，接触创面用品应灭菌。通常在，接触创面用品应灭菌。通常在48小时后形成干痂。小时后形成干痂。痂壳形成后要勤翻身，防止长痂壳形成后要勤翻身，防止长期受压，有痂下感染时，应及时引流。实施暴露期受压，有痂下感染时，应及时引流。实施暴露疗法的早期
21、，也可涂以收敛性较强的中草药制剂，疗法的早期，也可涂以收敛性较强的中草药制剂，促使创面干燥成痂。也可涂布促使创面干燥成痂。也可涂布1%磺胺嘧啶银霜剂、磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等外用抗菌药物。碘伏等外用抗菌药物。（二）中、重度烧伤的早期处理（二）中、重度烧伤的早期处理1处理程序处理程序 了解病史，询问体重；判断伤情，估计面积了解病史，询问体重；判断伤情，估计面积和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查有无复合伤、中毒或吸入性损伤，保证呼吸道有无复合伤、中毒或吸入性损伤，保证呼吸道通畅；镇痛镇静；迅速建立静脉通道，检查血通畅；镇痛镇静；迅速建立静脉通道，检查血型
22、、电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血常规、型、电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血常规、血气、血粘度、渗透压等。血气、血粘度、渗透压等。根据烧伤面积根据烧伤面积(、度度)和体重拟定抗休和体重拟定抗休克补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋白克补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋白尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋于平使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋于平稳后进行创面初期处理或切稳后进行创面初期处理或切(削削)痂手术，据情痂手术，据情采取包扎或暴露疗法，选用有效外用药物。对采取包扎或暴露疗法，选用有效外用药物。对环形
23、、缩窄性焦痂，痂下张力较高者环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者,应尽早应尽早行行焦痂切开减张术焦痂切开减张术(escharotomy)。2烧伤休克的防治烧伤休克的防治烧伤休克主要为烧伤局部或远隔部位毛细烧伤休克主要为烧伤局部或远隔部位毛细血管通透性增加导致体液丢失所致，一般发展血管通透性增加导致体液丢失所致，一般发展较缓慢，且体液丧失量多可以从烧伤严重程度较缓慢，且体液丧失量多可以从烧伤严重程度进行预测，若给予及时适当处理，常可预防其进行预测，若给予及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。主要措施有：发生或减轻其严重程度。主要措施有：（1）补液治疗补液治疗(fluid replacemen
24、t)1）补液公式：伤后第）补液公式：伤后第1个个24小时补液量：成人每小时补液量：成人每1%、度烧伤面积每度烧伤面积每kg体重补充胶体液体重补充胶体液0.5ml和电解质和电解质液液1ml，另加基础水分，另加基础水分2000ml。伤后伤后8小时内输入一半小时内输入一半,后后16小时补入另一半。伤后第小时补入另一半。伤后第2个个24小时补液量：胶体及小时补液量：胶体及电解质均为第电解质均为第1个个24小时实际输入量的一半，另加水分小时实际输入量的一半，另加水分2000ml。上述补液公式，只是估计量，应仔细观察患者尿量上述补液公式，只是估计量，应仔细观察患者尿量(应达应达1mlkgh)、精神状态、皮
25、肤黏膜色泽、血压和心、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。2）液体的选择：）液体的选择：胶体：包括血浆、血浆胶体：包括血浆、血浆代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉、代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉、4%琥珀酰明胶琥珀酰明胶等。有下列情况等。有下列情况,可考虑输全血：补液后休克无明可考虑输全血：补液后休克无明显好转，血细胞压积低于显好转，血细胞压积低于40%；大面积深度烧伤；大面积深度烧伤或深度电烧伤，红细胞破坏
26、严重者，合并出血者；或深度电烧伤，红细胞破坏严重者，合并出血者；血浆来源困难时。血浆来源困难时。电解质溶液：选用平衡盐溶电解质溶液：选用平衡盐溶液液,可按可按2份等渗盐水和份等渗盐水和1份等渗碳酸氢钠溶液的比份等渗碳酸氢钠溶液的比例补充例补充,或给予乳酸林格液。或给予乳酸林格液。水分水分:5%10%葡葡萄糖溶液。萄糖溶液。3）延迟复苏）延迟复苏(delayed resuscitation)患者的补液治疗：延迟复苏是指因种种原因，患者的补液治疗：延迟复苏是指因种种原因，烧伤后未予及时补液或补液不足，入院时已有明烧伤后未予及时补液或补液不足，入院时已有明显休克者。可在有创血流动力指标严密监护下，显
27、休克者。可在有创血流动力指标严密监护下，按以下公式进行快速补液治疗，即于入院后按以下公式进行快速补液治疗，即于入院后12小时内补足按公式计算应该补充的液体量小时内补足按公式计算应该补充的液体量,以尽以尽快改善组织灌流，使心输出量和血压接近正常水快改善组织灌流，使心输出量和血压接近正常水平。同时，还应积极采用其它综合措施。平。同时，还应积极采用其它综合措施。第一个第一个24小时预计补液量小时预计补液量=实际实际TBSA()体重体重(kg)2.6m1（胶体与电解质之比为（胶体与电解质之比为1:1，各为，各为1.3 m1），另加水分另加水分=2000mL。在有创血流动力指标严密监护下，。在有创血流动
28、力指标严密监护下，复苏的前复苏的前2h将第一个将第一个24小时液体总量的小时液体总量的12快速补入，快速补入，另另12于余下时间均匀补入。于余下时间均匀补入。第二个第二个24小时预计补液量小时预计补液量=实际实际TBSA()体重体重(kg)1ml（胶体与电解质之比为（胶体与电解质之比为1:1，各为，各为0.5 m1），另，另加水分加水分2000 ml。于。于24小时内均匀补入。小时内均匀补入。4）体表烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：）体表烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：应处理好重度吸性损伤肺水肿与抗休克治疗的应处理好重度吸性损伤肺水肿与抗休克治疗的矛盾。一般认为，烧伤伴吸入性损伤的早期补液量，矛盾
29、。一般认为，烧伤伴吸入性损伤的早期补液量，不应有意控制，以能迅速纠正休克为目的，但应在不应有意控制，以能迅速纠正休克为目的，但应在严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择方面，严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择方面，早期应用胶体或电解质液均无大的差别，但应维持早期应用胶体或电解质液均无大的差别，但应维持血浆白蛋白在血浆白蛋白在30g/L以上。以上。近年来的研究发现，严重烧伤后即早出现的近年来的研究发现，严重烧伤后即早出现的心肌损害和功能降低可能参与了烧伤休克的发生心肌损害和功能降低可能参与了烧伤休克的发生和发展，因此提出了和发展，因此提出了“容量补充容量补充”加加“动力扶持动力扶持”的烧
30、伤休克复苏方案，即按照传统补液公式补充的烧伤休克复苏方案，即按照传统补液公式补充丧失的液体量的同时，给予心肌保护或心力扶持丧失的液体量的同时，给予心肌保护或心力扶持的药物，增强心脏的循环的药物，增强心脏的循环“动力动力”功能。功能。（2）保持良好的呼吸功能：）保持良好的呼吸功能：主要是保持呼吸主要是保持呼吸道通畅，维持良好的气体交换和氧供。道通畅，维持良好的气体交换和氧供。（3）镇静止痛：）镇静止痛：剧痛和烦躁可加重休克，故剧痛和烦躁可加重休克，故镇静止痛对休克的防治有辅助作用。应注意的是，镇静止痛对休克的防治有辅助作用。应注意的是，血容量不足可使脑缺氧而烦躁不安，此时需注意血容量不足可使脑缺
31、氧而烦躁不安，此时需注意补充血容量。补充血容量。（4）其他药物治疗：）其他药物治疗：经过上述积极处理后，经过上述积极处理后，若休克仍不能纠正，可使用其它药物，包括强若休克仍不能纠正，可使用其它药物，包括强心药物、血管活性药物、皮质激素等。烧伤休心药物、血管活性药物、皮质激素等。烧伤休克时常有心肌器质性损害（休克心），是休克克时常有心肌器质性损害（休克心），是休克期心功能降低的原因之一。扶持心功能、改善期心功能降低的原因之一。扶持心功能、改善心肌营养与代谢有助于纠正血流动力紊乱、改心肌营养与代谢有助于纠正血流动力紊乱、改善组织器官灌流。善组织器官灌流。五、烧伤创面的处理五、烧伤创面的处理 (一一
32、)浅度创面的处理浅度创面的处理 度烧伤创面主要是止痛和保护勿再损伤；度烧伤创面主要是止痛和保护勿再损伤；浅浅度烧伤创面除止痛外，主要是防止感染，度烧伤创面除止痛外，主要是防止感染，促其早日愈合。可采用暴露、半暴露或包扎疗法。促其早日愈合。可采用暴露、半暴露或包扎疗法。创面可应用中、西药物。如有感染，一般可采用淋创面可应用中、西药物。如有感染，一般可采用淋洗、湿敷等方法清洁创面，全身使用抗生素以控制洗、湿敷等方法清洁创面，全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，创面感染较重时，可改用半暴感染。如原系包扎，创面感染较重时，可改用半暴露或暴露疗法。露或暴露疗法。（二）深度创面的处理（二）深度创面的处理
33、尽可能采取暴露疗法，如需包扎，一般不宜超过尽可能采取暴露疗法，如需包扎，一般不宜超过35天。对天。对10%以下的小面积深度烧伤，全身情况稳定者，应以下的小面积深度烧伤，全身情况稳定者，应争取早期一次手术去痂（切、削痂），用自体皮全覆盖。争取早期一次手术去痂（切、削痂），用自体皮全覆盖。中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂，如有休克或中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂，如有休克或深度不易判明时，则应在休克基本被纠正后进行。烧伤面深度不易判明时，则应在休克基本被纠正后进行。烧伤面积积30%以上者，一般应于伤后以上者，一般应于伤后48小时后，待血流动力方面小时后，待血流动力方面和全身情况趋于稳
34、定时再行切痂。但如果有良好的心、肺和全身情况趋于稳定时再行切痂。但如果有良好的心、肺及血流动力学监护，且患者伤前体质较好，也可于迅速补及血流动力学监护，且患者伤前体质较好，也可于迅速补充血容量后早期切痂。手术可一次或分次进行，一般每次充血容量后早期切痂。手术可一次或分次进行，一般每次切除面积以切除面积以15%30%为宜。在良好血流动力监护下，甚为宜。在良好血流动力监护下，甚至可将至可将60%左右的左右的度创面一次全部切除。度创面一次全部切除。1切痂植皮切痂植皮(escharectomy)是将深度烧伤的皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切是将深度烧伤的皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除。主要用于除。
35、主要用于度烧伤及手与关节等功能部位的深度烧伤及手与关节等功能部位的深度烧度烧伤。头面部不肯定的伤。头面部不肯定的度烧伤，一般伤后不立即切痂。切度烧伤，一般伤后不立即切痂。切痂平面除手背及颜面外，一般达深筋膜，若筋膜和肌肉有痂平面除手背及颜面外，一般达深筋膜，若筋膜和肌肉有坏死，应一并切除。坏死，应一并切除。度烧伤周围的少量深度烧伤周围的少量深度创面通常度创面通常亦同时切除。切痂后，创面一般应立即用自体皮和亦同时切除。切痂后，创面一般应立即用自体皮和/或异或异体体(异种异种)皮全覆盖，以免创面外露，增加感染机会。有充皮全覆盖，以免创面外露，增加感染机会。有充足皮源时，功能部位尽可能用大张中厚皮移
36、植。足皮源时，功能部位尽可能用大张中厚皮移植。123 41 创面2 切痂3 微粒皮异体皮覆盖2削痂植皮削痂植皮(tangential excision)用辊轴取皮刀将深度坏死组织削除，使之成为健用辊轴取皮刀将深度坏死组织削除，使之成为健康或近乎健康的创面，然后用皮片覆盖，达到封闭创康或近乎健康的创面，然后用皮片覆盖，达到封闭创面的目的。主要适用于深面的目的。主要适用于深度烧伤。对削痂后组织是度烧伤。对削痂后组织是否健康的辨认方法是：在用止血带下，健康真皮为乳否健康的辨认方法是：在用止血带下，健康真皮为乳白或磁白色、致密，有光泽、血管无栓塞，放松止血白或磁白色、致密，有光泽、血管无栓塞，放松止血
37、带则出血活跃，密布针尖样出血点。创面较浅者，单带则出血活跃，密布针尖样出血点。创面较浅者，单纯用抗生素溶液纱布包扎即可，但如自体皮源充足，纯用抗生素溶液纱布包扎即可，但如自体皮源充足，功能部位仍以采用大张中厚自体皮移植为好；较深者，功能部位仍以采用大张中厚自体皮移植为好；较深者，则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。削痂植皮削痂植皮 3蚕食脱痂蚕食脱痂 即自然脱痂。一般于伤后即自然脱痂。一般于伤后3周左右周左右进行。当焦痂或痂皮与其深部组织分离后，从焦痂边进行。当焦痂或痂皮与其深部组织分离后，从焦痂边缘开始，在其深面剪断纤维带，尽量减轻对创基的损缘开始，在
38、其深面剪断纤维带，尽量减轻对创基的损伤，以减少细菌和毒素入血的机会。脱痂后一般为新伤，以减少细菌和毒素入血的机会。脱痂后一般为新鲜肉芽创面，经淋洗、快速湿敷后，应尽早植皮全覆鲜肉芽创面，经淋洗、快速湿敷后，应尽早植皮全覆盖。若肉芽创面感染重，或有侵蚀现象，可待感染控盖。若肉芽创面感染重，或有侵蚀现象，可待感染控制，坏死组织脱净后再行植皮。制，坏死组织脱净后再行植皮。4药物脱痂药物脱痂 较少采用。临床上使用的有多种消化较少采用。临床上使用的有多种消化酶，如蛋白酶、胶原酶等，也有中草药，如水火烫伤酶，如蛋白酶、胶原酶等，也有中草药，如水火烫伤膏、水火烫伤膏加膏、水火烫伤膏加10%化腐生机散等。每次
39、脱痂面积化腐生机散等。每次脱痂面积应控制在体表面积的应控制在体表面积的5%左右。左右。（三）植皮术（三）植皮术多数深度烧伤创面均需采用游离皮片移植多数深度烧伤创面均需采用游离皮片移植(free skin grafting)才能愈合。某些特殊原因或特殊部位的烧伤如局才能愈合。某些特殊原因或特殊部位的烧伤如局限性深度电烧伤或热压伤等，需采用限性深度电烧伤或热压伤等，需采用皮瓣皮瓣(flap)修复修复。常用。常用游离皮移植的方法有：游离皮移植的方法有：1大张中厚自体皮移植大张中厚自体皮移植 多用于手等功能部位切、削多用于手等功能部位切、削痂后的创面及清创彻底的肉芽创面、颜面部深度烧伤创面痂后的创面及
40、清创彻底的肉芽创面、颜面部深度烧伤创面等。用鼓式或电动取皮机或取皮刀切取中厚自体皮，覆盖等。用鼓式或电动取皮机或取皮刀切取中厚自体皮，覆盖于创面，将皮片边缘缝合。缝合时，应使皮片保持一定张于创面，将皮片边缘缝合。缝合时，应使皮片保持一定张力，使之紧贴创面，然后加压包扎，一般力，使之紧贴创面，然后加压包扎，一般7天左右更换包天左右更换包扎敷料。愈合后瘢痕少，有弹性，功能和外观均较好。扎敷料。愈合后瘢痕少，有弹性，功能和外观均较好。2小片或邮票状自体皮移植小片或邮票状自体皮移植 将较大的刃厚皮片将较大的刃厚皮片剪成如邮票状大小，移植于受区创面，间距剪成如邮票状大小，移植于受区创面，间距0.5cm1
41、.0cm，如皮源充裕，则不留间隙。此法多用于自体皮，如皮源充裕，则不留间隙。此法多用于自体皮源充足的中小面积深度烧伤。愈合后瘢痕亦较少。源充足的中小面积深度烧伤。愈合后瘢痕亦较少。3点状植皮点状植皮 将刃厚皮片剪将刃厚皮片剪(或压皮机压切或压皮机压切)成成0.30.5cm大小的方形皮片，如皮源较多，也可稍大，散在大小的方形皮片，如皮源较多，也可稍大，散在移植于创面，间距移植于创面，间距0.51.0cm，也可密植。主要优点是，也可密植。主要优点是易于存活，节约皮源，较适用于大面积烧伤。但瘢痕增易于存活，节约皮源，较适用于大面积烧伤。但瘢痕增生多，不适用于颜面、功能和关节部位。生多，不适用于颜面、
42、功能和关节部位。4自、异体自、异体(异种异种)皮相间混植皮相间混植 将异体将异体(异种异种)皮剪皮剪成宽成宽0.71.0cm的条状或邮票状，自体皮剪成条状或的条状或邮票状，自体皮剪成条状或0.30.5cm点状，两者相间密植于烧伤创面，使烧伤创点状，两者相间密植于烧伤创面，使烧伤创面得到初步全覆盖。一般于面得到初步全覆盖。一般于1421天，异体皮覆盖的创天，异体皮覆盖的创面可由两侧的自体皮片扩展得到覆盖，异体皮的表皮和面可由两侧的自体皮片扩展得到覆盖，异体皮的表皮和浅层真皮变为干痂而脱落，残留的异体真皮被自体上皮浅层真皮变为干痂而脱落，残留的异体真皮被自体上皮所覆盖，最后被吸收消失，多不出现创面
43、。但如果创面所覆盖，最后被吸收消失，多不出现创面。但如果创面在异体皮被排斥前未被扩展的自体表皮覆盖，则仍可出在异体皮被排斥前未被扩展的自体表皮覆盖，则仍可出现创面，需换药和再植自体皮。现创面，需换药和再植自体皮。5大张异体大张异体(种种)皮开洞嵌植点状自体皮皮开洞嵌植点状自体皮 适用于广泛适用于广泛深度烧伤大面积切、削痂后的创面。方法是先将大张开洞深度烧伤大面积切、削痂后的创面。方法是先将大张开洞(洞的直径洞的直径0.5cm，间距，间距1cm)的异体的异体(种种)皮移植于已切、削皮移植于已切、削痂的创面，缝合包扎。痂的创面，缝合包扎。2天后打开观察，天后打开观察，若异体若异体(种种)皮存活，皮
44、存活，即于开洞处嵌植点状自体皮（图即于开洞处嵌植点状自体皮（图20-8，采用，采用7年制图年制图21-8），），待异体待异体(种种)皮溶解脱落时，自体皮多已扩展并覆盖创面。也皮溶解脱落时，自体皮多已扩展并覆盖创面。也可于移植异体皮的同时嵌植自体皮。用此法植皮一般可扩可于移植异体皮的同时嵌植自体皮。用此法植皮一般可扩大自体皮面积约大自体皮面积约810倍。倍。大张异体大张异体(种种)皮开洞嵌植点状自体皮皮开洞嵌植点状自体皮 6微粒皮移植微粒皮移植 为一种解决自身皮源不为一种解决自身皮源不足的方法。将自体皮片用剪刀或碎皮机剪成足的方法。将自体皮片用剪刀或碎皮机剪成1mm以下的微小皮粒，置等渗盐水中做
45、成悬以下的微小皮粒，置等渗盐水中做成悬液，将皮浆均匀涂布于异体液，将皮浆均匀涂布于异体(种种)皮真皮面，再皮真皮面，再植于切痂创面，自体皮粒即在异体植于切痂创面，自体皮粒即在异体(种种)皮保护皮保护下生长并扩展融合成片。下生长并扩展融合成片。微粒皮移植微粒皮移植123 41 创面2 切痂3 微粒皮异体皮覆盖 7网状皮移植网状皮移植(mesh graft)将切取的大张中将切取的大张中厚自体皮，用尖刀或在网状切皮机上切出相间错厚自体皮，用尖刀或在网状切皮机上切出相间错位的密集孔洞，拉开皮片成为网状位的密集孔洞，拉开皮片成为网状(面积可增大面积可增大36倍倍)，移植于创面（图，移植于创面（图20-9
46、，采用，采用7年制图年制图21-9）。其优点是：）。其优点是：节约植皮时间；节约植皮时间；与小片自体与小片自体皮不同，网状皮仍有一定连续性，其网络可分割皮不同，网状皮仍有一定连续性，其网络可分割瘢痕，挛缩相对较轻。网状皮移植后，上面最好瘢痕，挛缩相对较轻。网状皮移植后，上面最好覆盖异体覆盖异体(种种)皮等，以减少感染机会，提高存活率。皮等，以减少感染机会，提高存活率。8培养表皮细胞膜片移植培养表皮细胞膜片移植 体外培养的异体表皮细胞膜片的组织结构与正常表体外培养的异体表皮细胞膜片的组织结构与正常表皮相似，多数为皮相似，多数为26层细胞，个别培养较久的膜片可达层细胞，个别培养较久的膜片可达10多
47、层。移植时将贴附于油纱布的培养表皮细胞膜片基多层。移植时将贴附于油纱布的培养表皮细胞膜片基底面紧贴创面，然后用多层纱布或碎纱布轻压固定。近底面紧贴创面，然后用多层纱布或碎纱布轻压固定。近年来还开展了培养表皮细胞与年来还开展了培养表皮细胞与“真皮真皮”的复合移植以及的复合移植以及组织工程皮肤的移植。组织工程皮肤的移植。9.组织工程化皮肤移植组织工程化皮肤移植 目前研制的产品有目前研制的产品有Intergra、Dermagraft-TM、Dermagraft-TC、Appligraft-super(TM)等，但多属临时性创面覆盖物等，但多属临时性创面覆盖物,临床应用还很局临床应用还很局限限,也不能
48、重建感觉、体温调节、毛发等皮肤附也不能重建感觉、体温调节、毛发等皮肤附件功能。成体干细胞如骨髓间充质干细胞移植件功能。成体干细胞如骨髓间充质干细胞移植可望成为修复烧伤创面的新手段。可望成为修复烧伤创面的新手段。(四四)感染创面的处理感染创面的处理1预防：加强无菌管理，定时翻身，避免长时间受压，预防：加强无菌管理，定时翻身，避免长时间受压，给予抗生素和局部用药。已成痂的创面，应保持完整和干给予抗生素和局部用药。已成痂的创面，应保持完整和干燥。包扎创面有感染时，尤其是铜绿假单胞菌感染，应改燥。包扎创面有感染时，尤其是铜绿假单胞菌感染，应改为暴露或或半暴露。为暴露或或半暴露。2及早充分引流，去除坏死
49、组织，尽快封闭创面。及早充分引流，去除坏死组织，尽快封闭创面。3浅浅度创面感染时，应将水疱全部去除，并采用淋度创面感染时，应将水疱全部去除，并采用淋洗、浸泡、湿敷等方法引流脓液，局部用抗生素纱布行湿洗、浸泡、湿敷等方法引流脓液，局部用抗生素纱布行湿敷或半暴露。敷或半暴露。4有计划地去痂植皮有计划地去痂植皮脱痂后的创面如残留坏死组织，可用湿脱痂后的创面如残留坏死组织，可用湿敷或浸泡（浴），促其尽快脱落；或先用异敷或浸泡（浴），促其尽快脱落；或先用异体（种）皮覆盖，每体（种）皮覆盖，每23天更换一次，待创天更换一次，待创面洁净后，再植自体皮。面洁净后，再植自体皮。5对表浅的铜绿假单胞菌感染，可用消
50、毒液淋对表浅的铜绿假单胞菌感染，可用消毒液淋洗或浸泡，再用洗或浸泡，再用10%磺胺咪隆、磺胺咪隆、1%磺胺嘧啶银、磺胺嘧啶银、0.1%庆大霉素等抗生素液纱布行半暴露保持创面庆大霉素等抗生素液纱布行半暴露保持创面干燥，大都可以控制。对侵袭性铜绿假单胞菌感干燥，大都可以控制。对侵袭性铜绿假单胞菌感染（如出现创面加深、恶臭、崩溃、出血坏死斑染（如出现创面加深、恶臭、崩溃、出血坏死斑等），除加强全身抗感染等措施外，局部可采用等），除加强全身抗感染等措施外，局部可采用10%磺胺咪隆霜涂敷，并尽快切除焦痂或坏死肉磺胺咪隆霜涂敷，并尽快切除焦痂或坏死肉芽组织、植皮封闭创面。芽组织、植皮封闭创面。6创面浅层的
