1、小儿气道管理小儿气道管理浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院急诊科急诊科/PICU /PICU 杨子浩杨子浩1内容内容 解剖结构和发育的特点解剖结构和发育的特点 描述如何评估呼吸系统描述如何评估呼吸系统 儿童呼吸道疾病的诊断和治疗儿童呼吸道疾病的诊断和治疗 呼吸衰竭的症状和体征呼吸衰竭的症状和体征 气管插管气管插管2一、儿童一、儿童解剖结构和发育的特点解剖结构和发育的特点鼻子短，小鼻子短，小舌头相对于口腔偏大舌头相对于口腔偏大咽喉水平高，咽喉水平高，C2 C3/C4 C5/C6C2 C3/C4 C5/C6会厌长而软会厌长而软喉部呈漏斗状喉部呈漏斗状气管内径小，气管短气管内径小，
2、气管短胸壁弹性足胸壁弹性足3二、描述如何评估呼吸系统二、描述如何评估呼吸系统病例病例1 1 一个一个6 6个月龄男孩出现犬吠样咳嗽和呼吸困难。个月龄男孩出现犬吠样咳嗽和呼吸困难。体格检查发现有明显的肋间凹陷，听诊进气管处可闻体格检查发现有明显的肋间凹陷，听诊进气管处可闻 及高调的吸气性干罗音。及高调的吸气性干罗音。4评估呼吸状态：呼吸频率评估呼吸状态：呼吸频率不同不同的年龄正常的呼吸频率不同的年龄正常的呼吸频率不同呼吸频率呼吸频率最好通过观察来评估：暴露儿童的胸部，观察最好通过观察来评估：暴露儿童的胸部，观察 胸部和腹部的起伏胸部和腹部的起伏呼吸频率呼吸频率仅仅6060次次/分，对于任何年龄段
3、的儿童都是异常分，对于任何年龄段的儿童都是异常 的的呼吸频率呼吸频率异常缓慢可能提示呼吸衰竭异常缓慢可能提示呼吸衰竭5评估呼吸状态：呼吸做功评估呼吸状态：呼吸做功随着呼吸困难的进展，三凹征（肋间、肋下和胸骨上凹）随着呼吸困难的进展，三凹征（肋间、肋下和胸骨上凹）越来越明显越来越明显鼻翼扇动是为了增加气道直径鼻翼扇动是为了增加气道直径 呻吟是机体通过产生呼气末正压来防止气道塌陷而产生的呻吟是机体通过产生呼气末正压来防止气道塌陷而产生的 呼气噪音呼气噪音6评估呼吸状态：肺部听诊评估呼吸状态：肺部听诊呼吸音，有无异常呼吸音呼吸音，有无异常呼吸音上气道上气道/胸腔外的阻塞或狭窄（鼻、咽后壁、喉和声门下
4、胸腔外的阻塞或狭窄（鼻、咽后壁、喉和声门下 位置）会导致吸气相的症状位置）会导致吸气相的症状 喘鸣喘鸣是因为吸气性梗阻引起的是因为吸气性梗阻引起的下气道下气道/胸腔内的阻塞或狭窄导致呼气相的症状胸腔内的阻塞或狭窄导致呼气相的症状 哮鸣音哮鸣音是由呼气时梗阻引起是由呼气时梗阻引起7评估呼吸状态：体格检查评估呼吸状态：体格检查肌张力和自主、被动运动肌张力和自主、被动运动说话和哭吵的能力说话和哭吵的能力 发声和哭都需要气流的运动发声和哭都需要气流的运动 精神状态（精神状态（AVPUAVPU）警觉警觉/与周围环境或照料者之间的互动与周围环境或照料者之间的互动 无法安抚的哭吵或激惹无法安抚的哭吵或激惹皮
5、皮肤肤/粘膜的颜色和温度粘膜的颜色和温度心率心率8评估呼吸状态评估呼吸状态呼吸频率呼吸频率呼吸做功呼吸做功通气量通气量皮肤皮肤/粘膜的颜色和温度粘膜的颜色和温度意识意识心率心率9三、儿童呼吸道疾病的诊断和治疗三、儿童呼吸道疾病的诊断和治疗回到病例回到病例1 1 一个一个6 6个月龄男孩出现犬吠样咳嗽和呼吸困难。个月龄男孩出现犬吠样咳嗽和呼吸困难。体格检查发现有明显的肋间凹陷，听诊进气管处可闻体格检查发现有明显的肋间凹陷，听诊进气管处可闻 及高调的吸气性罗音。及高调的吸气性罗音。10引起上气道梗阻的解剖结构异常引起上气道梗阻的解剖结构异常意识改变意识改变扁桃体腺样体肥大扁桃体腺样体肥大 声门下狭
6、窄声门下狭窄巨舌和小颌畸形巨舌和小颌畸形 声带麻痹声带麻痹 鼻后孔狭窄和闭锁鼻后孔狭窄和闭锁 皮尔皮尔-罗宾综合征罗宾综合征 11气道受压气道受压内部受压内部受压 气道肿瘤、血管瘤、血肿、囊肿和乳突状瘤气道肿瘤、血管瘤、血肿、囊肿和乳突状瘤 外部受压外部受压 血管环和吊带血管环和吊带 前纵膈或中纵膈肿块前纵膈或中纵膈肿块 霍奇金和非霍奇金淋巴瘤霍奇金和非霍奇金淋巴瘤 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病12上气道梗阻的常见感染性疾病上气道梗阻的常见感染性疾病特点特点喉炎喉炎会厌炎会厌炎咽后壁脓肿咽后壁脓肿起病起病病毒感染前驱症状，病毒感染前驱症状，1-71-7天天快速起病，快速起病，6-126
7、-12小时小时病毒感染前驱症状，然后病毒感染前驱症状，然后快速恶化快速恶化发病年龄发病年龄6 6个月个月44岁岁2828岁岁5 吸气），导致气体潴留、过度通气、吸气），导致气体潴留、过度通气、V/Q V/Q失衡失衡 因为过度通气、横膈变成而使肺功能受损因为过度通气、横膈变成而使肺功能受损 呼气成为主动过程呼气成为主动过程 导致组织缺氧、呼吸肌疲劳、甚至呼吸衰竭导致组织缺氧、呼吸肌疲劳、甚至呼吸衰竭24哮喘管理哮喘管理给氧：湿化，维持给氧：湿化，维持 PaOPaO2 2 60 mmHg 60 mmHg，SaOSaO2 2 95%95%雾化治疗：雾化治疗：糖皮质激素、糖皮质激素、2 2受体激动剂、
8、抗胆碱能药物受体激动剂、抗胆碱能药物全身糖皮质激素全身糖皮质激素25%25%硫酸镁硫酸镁0.1ml/kg+5%GS q12h0.1ml/kg+5%GS q12h氨茶碱氨茶碱合理补液合理补液控制感染控制感染25下呼吸道疾病鉴别诊断下呼吸道疾病鉴别诊断先天性畸形先天性畸形 气管软化、气管支气管狭窄、肺气肿、肺囊肿、血管气管软化、气管支气管狭窄、肺气肿、肺囊肿、血管 环和胃食道返流环和胃食道返流 异物异物急性支气管炎急性支气管炎/肺炎肺炎 常见于婴幼儿呼吸道合胞病毒和其它呼吸道病毒感染常见于婴幼儿呼吸道合胞病毒和其它呼吸道病毒感染 临床症状包括咳嗽、鼻塞、喘息和逐渐加重的呼吸困临床症状包括咳嗽、鼻塞
9、、喘息和逐渐加重的呼吸困 难难 病情可能发展成呼吸衰竭病情可能发展成呼吸衰竭26病例病例3 3既往体健的既往体健的3 3岁男孩。他妈妈将他带到急诊室。他妈妈说岁男孩。他妈妈将他带到急诊室。他妈妈说 他已经流涕和咳嗽他已经流涕和咳嗽1 1周了，最近周了，最近1212小时出现了发热和进行小时出现了发热和进行 性加重的昏睡。性加重的昏睡。体格检查：心率体格检查：心率155155次次/分，大气下血氧饱和度分，大气下血氧饱和度88%88%，发现，发现 肋下凹陷，双肺湿罗音，右肺呼吸音减低。肋下凹陷，双肺湿罗音，右肺呼吸音减低。胸片示散在斑片影胸片示散在斑片影 胸片示局灶性或弥漫性斑片影27肺炎：病理生理
10、肺炎：病理生理 肺炎是细菌或病毒感染引起的肺实质炎症肺炎是细菌或病毒感染引起的肺实质炎症特点是肺容量减少、肺顺应性下降特点是肺容量减少、肺顺应性下降进行性肺泡受累和气体交换障碍会导致呼吸窘迫和呼吸进行性肺泡受累和气体交换障碍会导致呼吸窘迫和呼吸 衰竭衰竭28治疗治疗该患儿首先予以了鼻导管吸氧、静脉补液和应用广谱抗该患儿首先予以了鼻导管吸氧、静脉补液和应用广谱抗 生素。生素。但在上述治疗下，他仍然出现进行性加重的呼吸困难。但在上述治疗下，他仍然出现进行性加重的呼吸困难。100%100%纯氧面罩吸入下他的血氧饱和度仍然只有纯氧面罩吸入下他的血氧饱和度仍然只有80%80%，且，且 反应欠佳。反应欠佳
11、。29四、呼吸衰竭的症状和体征四、呼吸衰竭的症状和体征 呼吸频率：增快呼吸频率：增快 减慢减慢呼吸做功：增加呼吸做功：增加 减少减少通气量：减少通气量：减少皮肤皮肤/粘膜的颜色和温度：苍白、青紫，皮温低粘膜的颜色和温度：苍白、青紫，皮温低意识水平改变意识水平改变心率由快变慢心率由快变慢30回到病例回到病例3 3该患儿首先予以了鼻导管吸氧、静脉补液和应用广谱抗该患儿首先予以了鼻导管吸氧、静脉补液和应用广谱抗 生素。生素。但在上述治疗下，他仍然出现进行性加重的呼吸困难。但在上述治疗下，他仍然出现进行性加重的呼吸困难。100%100%纯氧面罩吸入下他的血氧饱和度仍然只有纯氧面罩吸入下他的血氧饱和度仍
12、然只有80%80%，且，且 反应欠佳。反应欠佳。31五、气管插管五、气管插管适应征：适应征：呼吸疲劳、呼吸疲劳、低通气量低通气量 呼吸衰竭（低氧血症或二氧化碳储留呼吸衰竭（低氧血症或二氧化碳储留 ）上气道梗阻上气道梗阻血液动力学不稳定（休克）血液动力学不稳定（休克）预防应用：如肺水肿、手术需要、昏迷误吸预防应用：如肺水肿、手术需要、昏迷误吸 32气管插管的设备和装置气管插管的设备和装置用品用品备注备注心肺监护仪和脉博血氧饱和度监护仪心肺监护仪和脉博血氧饱和度监护仪气管插管用品和设备气管插管用品和设备吸引装置吸引装置事先测试口腔和气管导管吸引功能事先测试口腔和气管导管吸引功能导丝导丝确保粗细合适
13、，容易取出确保粗细合适，容易取出储气袋、面罩和氧气装置储气袋、面罩和氧气装置事先测试大小和功能事先测试大小和功能口或鼻咽通气管口或鼻咽通气管气管导管气管导管床旁准备比预期尺寸大和小的各种导管床旁准备比预期尺寸大和小的各种导管3ml3ml针筒，用于导管气囊充气针筒，用于导管气囊充气确保气囊功能良好确保气囊功能良好喉镜喉镜确保光线够亮，床边准备不同尺寸的喉镜和镜片确保光线够亮，床边准备不同尺寸的喉镜和镜片呼气末二氧化碳检测仪呼气末二氧化碳检测仪探测到二氧化碳时能显示黄色探测到二氧化碳时能显示黄色麦吉尔镊子麦吉尔镊子经鼻插管时用来夹住和输送气管导管经鼻插管时用来夹住和输送气管导管氧气通管丝氧气通管丝
14、用来指引气管导管放置时冲入氧气用来指引气管导管放置时冲入氧气带子或固定导管装置带子或固定导管装置胶粘剂胶粘剂听诊器听诊器插管后用的药品插管后用的药品33与麻醉医师联系与麻醉医师联系告之患儿年龄、体重告之患儿年龄、体重等待时用气囊加压辅助呼吸等待时用气囊加压辅助呼吸呼吸机准备：管道、初设参数呼吸机准备：管道、初设参数34麻醉医师麻醉医师/专业医师插管专业医师插管 清理呼吸道清理呼吸道 适当镇静以便插管：安定，必要时用肌松剂适当镇静以便插管：安定，必要时用肌松剂 阿托品阿托品 准备胶带准备胶带 协助插管协助插管 计算并开维持镇静药物医嘱计算并开维持镇静药物医嘱35开放气道开放气道36插管（管号选择
15、：插管（管号选择：4 4年龄年龄4 4）37插管深度（插管深度（1212年龄年龄2 2）38气管插管手法气管插管手法3940胶布固定胶布固定41判断插管是否成功判断插管是否成功听诊听诊胸廓抬举胸廓抬举观察观察SaOSaO2 2呼出呼出COCO2 2胸片证实胸片证实紫色表示没有二氧化碳呼出紫色表示没有二氧化碳呼出黄色表示有二氧化碳呼出黄色表示有二氧化碳呼出424344插管困难的气道插管困难的气道插管前应制定插管困难的解决方案插管前应制定插管困难的解决方案无经验的实习生应该有专业人员陪同无经验的实习生应该有专业人员陪同 应培训麻醉医生、五官科医生和儿科重症监护医生成为应培训麻醉医生、五官科医生和儿
16、科重症监护医生成为 专家来处理困难的气管插管专家来处理困难的气管插管45总结总结准确评估呼吸运动、气道通畅和意识是气道管理中至关准确评估呼吸运动、气道通畅和意识是气道管理中至关 重要重要在气道管理中，用人工手法保持气道通畅是非常重要的在气道管理中，用人工手法保持气道通畅是非常重要的 技能技能插管前备齐所有的物品和相关工作人员都必须到场插管前备齐所有的物品和相关工作人员都必须到场要尽可能让患儿保持舒服的姿势要尽可能让患儿保持舒服的姿势任何干预都应该关注快速评估呼吸损害的类型和严重程任何干预都应该关注快速评估呼吸损害的类型和严重程 度，而不是确切的病因度，而不是确切的病因诊断严重的上气道梗阻，正确的做法是在手术室，由训诊断严重的上气道梗阻，正确的做法是在手术室，由训 练有素的麻醉科、五官科医生直接检查呼吸道练有素的麻醉科、五官科医生直接检查呼吸道46感谢大家的聆听！感谢大家的聆听！47
