1、 DIC的诊断和治疗的诊断和治疗浙二医院血液科浙二医院血液科教学目的与要求教学目的与要求掌握DIC的诊断要点及治疗原则。熟悉DIC的病因和临床表现，主要实验室检查指标的判读。了解DIC的病机理。一、一、DIC的定义的定义弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（Disseminated Disseminated Intravascular Intravascular CoagulationCoagulation，DICDIC）是一种是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发
2、纤溶亢进，引起全身出血的大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征综合征二、二、DICDIC的主要病因的主要病因严重感染严重感染：细菌：细菌/病毒病毒/立克次体立克次体/原虫原虫/螺旋体螺旋体/真菌真菌恶性肿瘤恶性肿瘤：白血病：白血病/淋巴瘤淋巴瘤/恶组恶组/癌播散癌播散病理产科病理产科：羊水栓塞：羊水栓塞/感染性流产感染性流产/死胎滞留死胎滞留/重症妊高重症妊高 症症/子宫破裂子宫破裂/胎盘早剥胎盘早剥手术创伤手术创伤：大手术：大手术/体外循环体外循环/骨折骨折/烧伤烧伤/蛇咬伤蛇咬伤医源性疾病医源性疾病：药物：药物/肿瘤放化疗肿瘤放化疗/溶血性输血反应溶血性输血反应全身系统疾病全身系统疾
3、病：恶性高血压：恶性高血压/肺心病肺心病/ARDS/ARDS/坏死性坏死性胰腺炎胰腺炎/重症肝炎重症肝炎/急进性肾炎急进性肾炎/酮症酸中毒酮症酸中毒/SLE/SLE/溶贫溶贫/GVHDGVHD等等三、发病机制三、发病机制 血液高凝状态血液高凝状态广泛血管内凝血广泛血管内凝血 消耗凝血因子消耗凝血因子凝血机制障碍凝血机制障碍 出血倾向出血倾向PLTPLT粘粘附聚集附聚集PLTPLT减减少消耗少消耗继发性继发性纤亢进纤亢进FibFib降解降解FDP 低纤维蛋低纤维蛋白质血症白质血症血液低凝状态血液低凝状态抗凝作用抗凝作用促凝物质入血或其它因素促凝物质入血或其它因素DICDIC相关的原发疾病相关的原
4、发疾病凝血系统活化凝血系统活化广泛的纤维蛋白沉积广泛的纤维蛋白沉积 血小板和凝血因子消耗血小板和凝血因子消耗微血管血栓形成微血管血栓形成 血小板减少及凝血因子缺陷血小板减少及凝血因子缺陷 器官衰竭器官衰竭 出血出血DICDIC的进程的进程人类卵黄囊旋回培养中造血岛人类卵黄囊旋回培养中造血岛四、临床表现四、临床表现 症状与体征具有高度可变性症状与体征具有高度可变性基本症状基本症状 出血（多部位性出血（多部位性 ）低血压或休克（不明性）低血压或休克（不明性）栓塞（广泛性）栓塞（广泛性）溶血（微血管性）溶血（微血管性）人骨髓人骨髓CD34+c-Kit low 细胞（细胞（LTC-IC）四、临床表现四
5、、临床表现DICDIC特殊体征特殊体征出血点出血点紫癜紫癜血泡血泡周围性紫癜周围性紫癜爆发性坏爆发性坏疽疽外科伤口出血外科伤口出血外伤伤口出血外伤伤口出血静脉穿刺部位出血静脉穿刺部位出血动脉渗血动脉渗血皮下血肿皮下血肿 DICDIC微血栓所致的终末器官功能紊乱微血栓所致的终末器官功能紊乱皮肤皮肤 70 70肺肺 50 50肾肾 50 50垂体后叶垂体后叶 50 50肝脏肝脏 35 35肾上腺肾上腺 30 30心脏心脏 20 20 器官系统器官系统 发病率（发病率（%）五、实验室检查五、实验室检查1 1、消耗性凝血障碍（、消耗性凝血障碍（PLTPLT及凝血因子及凝血因子）1 1）PLT 2 2）
6、PT延长延长3 3）Fib 4 4）ATIII含量及活性含量及活性5 5）血浆因子血浆因子VIII:C活性活性五五、实验室检查实验室检查2 2、继发性纤维蛋白溶解亢继发性纤维蛋白溶解亢进进1 1）纤溶酶原含量及活性纤溶酶原含量及活性 2 2）纤维蛋白（原）降解产生纤维蛋白（原）降解产生FDP明显明显 3 3）3P实验实验+4 4）乙醇胶实验乙醇胶实验+5 5）D-二聚体二聚体 Pre-DIC(DICPre-DIC(DIC前状态前状态)DICDIC前的高凝状态前的高凝状态,即指存在即指存在DICDIC的诱发因素和凝的诱发因素和凝血血-纤溶异常纤溶异常,但尚未达到但尚未达到DICDIC的确诊标准的
7、确诊标准,其临床其临床表现往往不突出表现往往不突出,有赖于实验室检查协助诊断有赖于实验室检查协助诊断DICDIC诊断标准诊断标准20012001年全国第七届血栓与止血会议标准年全国第七届血栓与止血会议标准 存在易致存在易致DICDIC的基础疾病的基础疾病，如感染、恶性，如感染、恶性 肿瘤、病肿瘤、病 理产科、大型手术及创伤理产科、大型手术及创伤等等 有下列有下列2 2项以上临床表现项以上临床表现 实验室检查符合下列条件实验室检查符合下列条件1 1）严重或多发性出血倾向）严重或多发性出血倾向2 2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克）不能用原发病解释的微循环障碍或休克3 3）广泛性皮肤和粘膜栓塞
8、、灶性缺血性坏死、脱落及溃）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃 疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭4 4）抗凝治疗有效）抗凝治疗有效1 1）PLT100PLT10010109 9/L/L（白血病、肝病白血病、肝病501.51.5或或44.0.0g/Lg/L（白血病白血病 1.81.8/肝病肝病 2020mg/Lmg/L（肝病肝病6060）/D-D-二聚体二聚体正常正常4 4倍倍4 4）PTPT/3S3S（肝病（肝病55S S）；）；APTTAPTT/10S10S5 5）AT-AT-IIIIII活性活性60%60%或蛋白或蛋白
9、C C活性活性6 6）血浆纤溶酶原抗原（）血浆纤溶酶原抗原（PLgPLg：AgAg200mg/L200mg/L）7 7）因子）因子VIIIVIII：C50%C8080ngng/L/L/凝血酶调节蛋白（凝血酶调节蛋白（TMTM）正常正常2 2倍倍 同时有下列同时有下列3 3项以上实验室异常项以上实验室异常肝病合并肝病合并DICDIC的实验室诊断标的实验室诊断标准准n1 1、血小板、血小板505010109 9/L Ln2 2、纤维蛋白原纤维蛋白原1.01.0g/Lg/Ln3 3、血浆因子血浆因子:C C活性活性5050n4 4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长5 5s s以上或呈动态性变化以上
10、或呈动态性变化n5 5、3 3P P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDPFDP60mg60mgL L或或 D-D-二聚体水平升高二聚体水平升高白血病并发白血病并发DIC实验室诊断标准实验室诊断标准n1 1、血小板、血小板505010109 9/L L或呈进行性下降或呈进行性下降n2 2、血浆纤维蛋白原含量、血浆纤维蛋白原含量1.81.8g/Lg/L。n3 3、血浆因子血浆因子:C C活性活性5050。n4 4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长5 5s s以上或呈动态性变化。以上或呈动态性变化。n5 5、3 3P P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDPFDP60mg60mgL L或或 D D二聚体
11、水平升高。二聚体水平升高。1 1危险性评估：患者是否存在与危险性评估：患者是否存在与DICDIC有关的原发疾病有关的原发疾病 若有：继续若有：继续 若无：不使用本打分系统若无：不使用本打分系统2 2行全面的凝血试验行全面的凝血试验(PTPT、PLTPLT、FgFg、纤维蛋白的相关标志物纤维蛋白的相关标志物)3 3检测结果的评分检测结果的评分lPLT(x109/L)(100=0PLT(x109/L)(100=0，100=1,50=2)100=1,50=2)l纤维蛋白的标志物升高纤维蛋白的标志物升高(如如D-D-D D、FDPsFDPs)，未升高未升高=o o，中度升高中度升高=2=2极度升极度升
12、 高高=3=3lPTPT延长延长(3(6s=2)6s=2)lFgFg含量含量(lglgL L=0=0，lglgL L=1)=1)4 4积分计算积分计算 5 5符合符合DICDIC诊断：每天重复打分诊断：每天重复打分 5 808010109 9/L/L ；PT20SPT11.5g/L.5g/L八、八、肝素抗凝问题肝素抗凝问题肝素应用指征肝素应用指征1 1、病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用 2 2、拟手术去除病因、防术中拟手术去除病因、防术中/后促凝物质入血，可短期用后促凝物质入血，可短期用 3 3、DICDIC高凝状态、多发栓塞、多部位
13、出血、顽固性休克高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克4 4、拟抗纤溶或补充凝血物质前拟抗纤溶或补充凝血物质前5 5、亚急性亚急性/慢性较安全，急性慢性较安全，急性DICDIC伴血管破损或新创慎用伴血管破损或新创慎用.6 6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用八、八、肝素抗凝问题肝素抗凝问题 1 1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等肝素治疗禁忌症肝素治疗禁忌症 2 2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病 3 3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等
14、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等 4 4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者 5 5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者严重肝病，多种凝血因子合成障碍者八、八、肝素抗凝问题肝素抗凝问题肝素治疗几点原则肝素治疗几点原则1 1、严格掌握适应症和禁忌严格掌握适应症和禁忌症症2 2、经常查血经常查血PHPH，及时纠正酸中毒。补充叶酸及及时纠正酸中毒。补充叶酸及VitKVitK3 3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）4 4、监测肝素血中浓度监测肝素血中浓度,剂量尽量个体化剂量尽量个体化 5
15、 5、临床常以临床常以APTT(APTT(正常值正常值40405 5S)S)延长延长60-100%,60-100%,最适剂最适剂量量 八、八、肝素抗凝问题肝素抗凝问题肝素用法与用量肝素用法与用量用用法法用用量量微剂量微剂量小剂量小剂量中剂量中剂量大剂量大剂量超剂量超剂量1025mg/d50120mg/d121300mg/d 300mg/d 500mg/d八、八、肝素抗凝问题肝素抗凝问题肝素的用法与用量肝素的用法与用量近年有人采用微量肝素治疗近年有人采用微量肝素治疗DICDIC取得较好疗效，方法：取得较好疗效，方法：250250-750U-750U，q6hq6h，试管法凝血时间试管法凝血时间 2
16、0 20分则停药分则停药 有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（8080U/KgU/Kg，q46hq46h）安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量低分子量肝素（低分子量肝素（分子量分子量 400mg/L较治疗前较治疗前 50 109/L较治疗前较治疗前 1/41/4较治疗前较治疗前缩短缩短5 5S S以上以上转为正常转为正常回升回升八、八、肝素抗凝问题肝素抗凝问题停用肝素指征停用肝素指征诱发诱发DICDIC的原发病已控制或缓解的原发病已控制或缓解临床上明显好转临床上明显好转PTPT缩短接近正常缩短接近正常,Fi
17、bFib升至升至1.51.5g/Lg/L以上以上,PLTPLT逐渐回升逐渐回升 凝血时间超过肝素治疗前凝血时间超过肝素治疗前2 2倍以上或超过倍以上或超过3030分钟分钟 出现肝素过量的症状出现肝素过量的症状 体征及实验室检查异常体征及实验室检查异常八、八、肝素抗凝问题肝素抗凝问题 如何判断肝素过量如何判断肝素过量2 2h h内内iv iv 100100mgmg，观察观察44h h，经补充凝血因子，出血无改，经补充凝血因子，出血无改善或加重，试管法凝血时间善或加重，试管法凝血时间3030分钟，应考虑肝素过量分钟，应考虑肝素过量2 2h h内内iv iv 100100mgmg，经补充凝血因子，出
18、血无改善或出现经补充凝血因子，出血无改善或出现 新的出血部位或出血量增多，试管法凝血时间新的出血部位或出血量增多，试管法凝血时间3030分钟分钟应考虑肝素过量应考虑肝素过量非紧急情况下监测血中肝素水平及非紧急情况下监测血中肝素水平及试管法凝血时间试管法凝血时间肝素过量如何处理肝素过量如何处理八、八、肝素抗凝问题肝素抗凝问题轻度过量轻度过量，加大输注凝血因子或新鲜血用量及速度纠正，加大输注凝血因子或新鲜血用量及速度纠正明显过量明显过量，用鱼精蛋白中和（，用鱼精蛋白中和（1 1mgmg中和中和1 1mgmg）原发病未去除，诱因未得到有效控制原发病未去除，诱因未得到有效控制八、八、肝素抗凝问题肝素抗
19、凝问题肝素治疗肝素治疗DICDIC无效的可能原无效的可能原因因病人出血表现明显，已进入病人出血表现明显，已进入DICDIC后期后期DICDIC实验室指标不敏感，未早期确诊实验室指标不敏感，未早期确诊/确诊时病情严重确诊时病情严重DICDIC进入继发性纤溶为主阶段，存在多种恶性循环进入继发性纤溶为主阶段，存在多种恶性循环PLTPLT大量破坏，大量破坏，PF4PF4大量释放，大量释放，PF4PF4可中和肝素可中和肝素 DICDIC时患者血中时患者血中AT-IIIAT-III消耗太多，肝素作用减弱消耗太多，肝素作用减弱某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DICDIC，肝素无作
20、用肝素无作用LMWH为一组由标准肝素裂解或分离出的低为一组由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在30006000之间。由于其具有某些药理学优势，之间。由于其具有某些药理学优势，近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素之近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素之势。势。低分子量肝素低分子量肝素(low molecular weight heparin,LMWH)与与标准肝素相比，标准肝素相比，LMWH有以下药理有以下药理学特点：学特点：抗因子抗因子a a作用更强，其抗因子作用更强，其抗因子a a与抗凝血酶活性之与抗凝血酶活性之比例为比例
21、为4:14:1，而标准肝素为，而标准肝素为1:11:1。一般认为抗因子。一般认为抗因子a a活性，活性，与其抗血栓形成之能力密切相关；而抗凝血酶活性则与用与其抗血栓形成之能力密切相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发症有关药后的出血并发症有关 LMWHLMWH去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见发血小板减少及功能障碍者相对少见 用量较小，对用量较小，对AT-AT-的依赖性较低，且不诱发的依赖性较低，且不诱发ATAT水水平下降，此点在平下降，此点在DICDIC治疗中特别具有重要意治疗中特别具有重要意义义 皮下注射吸
22、收率高达皮下注射吸收率高达90%90%，(标准肝素标准肝素50%)50%)，抗因子，抗因子a a作用可持续作用可持续2424小时小时(标准肝素标准肝素0.680.68小时小时)，每日皮下注射，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便；一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便；促内皮细胞释放促内皮细胞释放t-PAt-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期此对早、中期DICDIC治疗有利；治疗有利；与内皮细胞的亲和力较弱，诱发与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HITTHITT者较标准肝素少；者较标准肝素少；与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子与鱼精蛋白
23、结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子a a之活性；之活性；尚未见引起骨质疏松之报道。尚未见引起骨质疏松之报道。LMWH药理学特点：药理学特点：适应症及禁忌证适应症及禁忌证:基本同标准肝素基本同标准肝素,尺度可适当放宽尺度可适当放宽用法：用法：预防预防 每日每日5050100 100 IU/kgIU/kg，一次或分二次皮下注射一次或分二次皮下注射，疗程，疗程5 51010天或更长。由于用药方便，在天或更长。由于用药方便，在DICDIC预防中更为预防中更为常用。但有限的资料尚未显示其疗效优势；常用。但有限的资料尚未显示其疗效优势；治疗治疗 每日每日200 200 IU/kgIU/kg，分两次皮下注射，用药间隔分两次皮下注射，用药间隔时间时间8 81212小时，疗程小时，疗程5 58 8天。临床有效率天。临床有效率86.4%86.4%，疗效略，疗效略高于标准肝素高于标准肝素(P P0.05)0.05)LMWH适应症适应症/禁忌证及用法禁忌证及用法
