1、子宫输卵管造影在输卵管子宫输卵管造影在输卵管性不孕诊疗中的价值性不孕诊疗中的价值北京妇产医院放射科北京妇产医院放射科 主讲人主讲人：苗杰苗杰管的蠕动功能；伞端造影剂弥散情况了解拾卵功能；但不能准确发现盆腔的病变及输卵管周围粘连情况子宫输卵管造影（子宫输卵管造影（hysterosalpin-gography,HSG）临床价值：观察输卵管内腔的形态；延迟片判断输卵 对比剂：碘水、碘油（超液化）子宫输卵管造影是诊断输卵管通畅性的首选11中华医学会生殖医学分会专家共识中华医学会生殖医学分会专家共识.输卵管性不孕诊治的中国专家共识输卵管性不孕诊治的中国专家共识J.生殖医学杂志，生殖医学杂志，2018,2
2、7（11）：）：1048碘水碘水碘油（超液化）碘油（超液化）操作方便，一次完成检查，延迟片20分钟欠方便，延迟片需要24小时，二次往返医院图像显影欠佳、粘度低、弥散快、稳定性欠佳显影佳，密度高、对比度清晰、细节显示好副作用代谢快、副作用较小，但腹痛发生率稍高吸收慢，可能发生肉芽肿，逆入血管可造成栓塞，罂粟碱碘油腹痛发生率低怀孕率低，对输卵管扩张、疏通能力小高，大分子颗粒扩张能力强价格低高HSG碘油与碘水造影比较碘油与碘水造影比较输卵管解剖输卵管是一对喇叭状弯曲的长管，左右各一条，长约8-15cm，根据其形态分为四部分：1.间质部或称子宫角部：为通入子宫壁内的部分，窄而短，长约0.8-2cm 2
3、.峡部：为间质部外侧的一段，管腔也较窄，长约3-6cm 3.壶腹部：在峡部外侧，管腔较宽大，直径约5-8mm 4.漏斗部或伞部：为输卵管的末端，开口于腹腔，游离端呈漏斗状，有许多须状组织，有拾卵的作用背景背景1.25%的女性不孕是的女性不孕是输卵管因素输卵管因素导致，导致，30%的输卵管性不孕是积水造成的输卵管性不孕是积水造成22.二胎政策放开、备孕年龄增大、社会二胎政策放开、备孕年龄增大、社会压力等压力等3.输卵管造影检查和治疗临床需求很大输卵管造影检查和治疗临床需求很大25%积水积水30%2Practice Committee of the American Society for Rep
4、roductiveMedicine.Role of tubal surgery in the era of assisted reproductivetechnology:a committee poinion.2015.Fertil Sterll 103:e37-43.发病率发病率不孕症不孕症输卵管原因输卵管原因HSG检查增加不孕女性的怀孕几率检查增加不孕女性的怀孕几率The new england journal o f medicine适应症适应症 年龄年龄35岁：岁：精子质量、排卵正常，备孕一年未孕或专精子质量、排卵正常，备孕一年未孕或专业医生指导下连续三个月业医生指导下连续三个月B超
5、检测排卵未孕超检测排卵未孕 年龄年龄35岁：岁：女性在超过女性在超过6个月试孕失败应得到快速评估个月试孕失败应得到快速评估 年龄年龄40岁：岁：女性更应该及时接收评估女性更应该及时接收评估2014年美国妇产科医师学会及美国生殖医学会对与年龄相关的女性生育减退形成共识解读术前准备术前准备 时间：时间：1.月经规律，月经干净后月经规律，月经干净后37天天2.月经紊乱，咨询医生月经紊乱，咨询医生 要求：要求：1.月经干净禁同房月经干净禁同房2.了解患者近期手术、用药等病史了解患者近期手术、用药等病史 检查：妇检、白带（检查：妇检、白带（-）、）、HHT、HCG、血常规、血常规、体温：小于体温：小于3
6、7.5C等等术前准备术前准备器械：妇科子宫输卵管造影手术包术前准备术前准备-药物药物表面麻药：盐酸奥布卡因肌注解痉药：阿托平、654-2口服止痛药：布洛芬等？子宫输卵管造影检查方法子宫输卵管造影检查方法患者仰卧于造影检查台上，两膝弯曲，造影前先拍摄盆腔X线平片一张；常规消毒外阴、阴道，铺消毒无菌手术巾；置入阴道窥器，消毒阴道及宫颈；阴道内使用宫颈钳牵拉宫颈达到固定子宫位置目的，通过检查管向宫腔、输卵管内缓慢推注对比剂，行X线透视及摄片。输卵管造影检查管宫腔注射器宫腔注射器球囊导管球囊导管鞘鞘 管管蘑菇头COOK造影检查管造影检查管球囊置于球囊置于宫腔内宫腔内子宫输卵管造影操作子宫输卵管造影操作
7、图图 A图图 B有有痛痛无无痛痛鞘管置鞘管置于阴道于阴道HSG对异常宫腔、宫颈病变显示图 1图 3图 2图 4子宫输卵管造影（子宫输卵管造影（HSG）影像质控标准）影像质控标准子宫输卵管造影图像子宫输卵管造影图像(4-5幅幅)盆腔定位片盆腔定位片一片一片（注入造影剂后第一次摄片）（注入造影剂后第一次摄片）二片二片（用于补充第一片）（用于补充第一片）.延迟片延迟片（碘水（碘水20分钟、碘油分钟、碘油24小时）小时）宫腔显影要求宫腔显影要求一片一片二片二片通过投照角度的调整显示宫腔最大截面积通过投照角度的调整显示宫腔最大截面积输卵管显影要求多个投照角度显示输卵管一片一片0度角三片18度角二片二片1
8、5度角延迟片子宫输卵管造影影像质控标准子宫输卵管造影影像质控标准造影剂逆入宫旁血管一 片二 片延迟片影像质控的临床价值影像质控的临床价值 标准化影像质控图像各更清晰标准化影像质控图像各更清晰 标准化影像质控可见减少漏诊和误诊标准化影像质控可见减少漏诊和误诊 标准化影像质控提高诊断准确性标准化影像质控提高诊断准确性 标准化影像质控提供更有效的信息标准化影像质控提供更有效的信息HSG诊断诊断通通堵堵重度-不可修复临临床床诊诊断断价价值值通通 畅畅正正 常常通而不畅通而不畅堵堵 塞塞积积水水输卵管的分级诊断输卵管的分级诊断输卵管形态输卵管蠕动功能伞端拾卵功能轻-通而欠畅中-通而不畅重-通而极不畅近
9、端远 端轻度 可修复输卵管的分级诊断价值输卵管的分级诊断价值一 片延迟片分级分级推注造推注造影剂时影剂时的阻力的阻力输卵管输卵管形态形态对比剂对比剂弥散进弥散进入盆腔入盆腔延迟片输延迟片输卵卵管内对比管内对比剂剂残留残留延迟片延迟片盆腔对盆腔对比剂弥比剂弥散散症状症状临床价临床价值值通畅通畅无或无或轻微轻微走形自走形自然然顺利顺利未见未见均匀均匀下腹部发热、下腹部发热、腰酸、似来腰酸、似来月月经感经感可以直可以直接接试孕试孕通而通而欠畅欠畅轻微轻微或有或有欠自然欠自然较顺利较顺利未见或少未见或少许许较均匀较均匀通而通而不畅不畅有有僵直僵直较困难较困难少量少量不均匀不均匀腰酸、下腹腰酸、下腹坠坠
10、涨涨部分可部分可试试孕，部孕，部分分需治疗需治疗通而通而极不极不畅畅极大极大边缘模边缘模糊糊困难困难部分部分不均匀不均匀下腹坠涨、下腹坠涨、有有欲大小便感欲大小便感需要治需要治疗疗后试孕后试孕或或试管婴试管婴儿儿阻塞阻塞极大极大全程或全程或部部分不显分不显影影未见未见显影部分显影部分造造影剂残留影剂残留未见未见下腹轻微胀下腹轻微胀痛痛不适感不适感输卵管的分级诊断标准输卵管的分级诊断标准苗杰，孟颖等.无痛性子宫输卵管造影对输卵管性不孕的诊断价值J.中国医学装备，2017（10）：48.输卵管分级诊断输卵管分级诊断需要强调的是，对输卵管造影片的诊断切不可孤立读片，需要结合病史综合分析判断。1.年龄
11、2.孕产史3.既往是否有盆腔炎、腹膜炎、巧囊病史4.外科妇科手术史5.宫外孕9459人人HSG输卵管造影检查结果输卵管造影检查结果对造影后符合试孕条件的输卵管患者5634人随访一年，总妊娠率31%，宫外孕患者5例，妊娠后胎停育3例显影情况显影情况通畅通畅通而欠畅通而欠畅通而不畅通而不畅通而极不畅通而极不畅积水积水近端阻塞近端阻塞远端阻塞远端阻塞合计合计数目（条）数目（条）269432376359152115742228120118814比例（比例（%）14.317.233.88.18.411.86.4100子宫输卵管造影的临床诊断价值子宫输卵管造影的临床诊断价值输卵管的形态输卵管的蠕动功能输卵
12、管的拾卵功能输卵管积水输卵管诊断假阴性输卵管诊断假阳性间质部峡部壶腹部输卵管形态正常输卵管形态正常-走形自然走形自然造影剂进入子宫腔顺利通过输卵管剂弥散进入盆腔。双侧输卵管自宫角发出，峡部可水平或稍向上、下呈自然流线型或波浪状至壶腹部管径自然变粗在宫体两侧弯曲绕行，输卵管壁光滑、柔软。输卵管形态输卵管形态-异常改变异常改变图图C图图E图图D图图F输卵管蠕动功能输卵管蠕动功能1.输卵管的肌肉收缩称为输卵管的蠕动。输卵管的蠕动有规律性，排卵前输卵管蠕动方向为宫角到伞端称为逆向蠕动，排卵后蠕动方向为伞端到宫角顺向蠕动3。与月经周期性激素水平变化有关。2.蠕动功能下降、蠕动无力是形成不孕的原因之一4。
13、3.输卵管蠕动功能下降，HSG表现为输卵管细长样、一段或全段输卵管轻度增粗略显僵直；输卵管形态不随时间变化而发生改变；延迟片输卵管内造影剂滞留、形态不变等征象。4.激素异常、炎症、子宫内膜异位症等导致蠕动功能下降。3.Jeffrey T Jensen,Eva Patil et al.Tubal patency during the menstrual cycle and during treatment withhormonal contraceptives:a pilot study in women.Acta Radiologica.2017,58(8):1020-1025.4.常剑红等.
14、子宫输卵管造影在诊断与治疗女性不孕症中的价值J.山西医药杂志,1979,6:15输卵管蠕动功能输卵管蠕动功能延迟片输卵管壶腹部内造影剂残留，卵管蠕动功能下降一片延迟片一片延迟片输卵管拾卵功能输卵管拾卵功能在排卵时，输卵管伞端黏膜的纤毛向输卵管壶腹部方向摆动捕获释放出来的卵细胞称之为拾卵5输卵管伞端粘膜发生粘连导致输卵管拾卵功能下降，原因：炎症、内异症、术后黏连等HSG表现为：动态可表现为喷射征6，静态表现为伞端对比剂团片状聚集弥散差，或伴有周围血管显影，延迟片输卵管伞端仍可见对比剂局部聚集5.格氏解剖学(第39版)徐群渊 主译，北京大学医学出版社，20086.贺新朱,吴玲艳.子宫输卵管造影“喷
15、射征”对输卵管伞端粘连的诊断价值j.影像诊断与介入放射学.2012,12(3):198-201.输卵管拾卵功能输卵管拾卵功能一 片造影剂聚集二片伞端血管显影延迟片造影剂聚集输卵管积水输卵管积水 输卵管远端粘连发生阻塞、闭锁，输卵管充满液体膨胀，具有“杵状”、“香肠”状特征 扩张的输卵管液体可为：血性液、脓性液、输卵管液。这取决于阻塞的原因 常见原因：盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、术后粘连（宫外孕）等 输卵管积水造成输卵管结构和功能的损害，导致精卵不能结合，从而导致不孕输卵管积水输卵管积水 1.输卵管远端粘连、阻塞、闭锁 2.输卵管远端膨胀、扩张、增粗一 片延迟片二 片输卵管积水输卵管积水 1.
16、输卵管远端阻塞、闭锁盆腔内未见造影剂弥散，包括延迟片 2.输卵管远端扩张、增粗远端增粗的输卵管直径大于8mm一一 片片延迟片双侧输卵管远端堵塞一一 片片延迟延迟 片片右侧输卵管通而不畅输卵管积水输卵管积水鉴别诊断鉴别诊断一一 片片延迟延迟 片片延迟延迟 片片二二 片片一一 片片HSG 患者乙HSG 患者 甲右侧输卵管通而不畅二二 片片左侧输卵管积水积水管径1.5CM可修复不可修复输卵管积水的诊断分级输卵管积水的诊断分级轻度重度1.5CM积水管径 影像 积积 生殖3.0CM 放射 水水 外科积水管径3.0CM轻度中度重度输卵管检查、诊断输卵管检查、诊断假象假象 HSG检查检查准确率准确率达达80
17、%，灵敏度为，灵敏度为 93.9%，特异，特异度为度为 88.1%，阳性预测值为阳性预测值为81.5%，阴阴 性性 预预 测测值值 为为 96.3%，误，误 诊诊 率率 为为 11.9%，漏，漏 诊诊 率率 为为6.0%7 一个多年不明原因的不孕患者，一个多年不明原因的不孕患者，HSG显示输卵管正显示输卵管正常有可能是假阴性诊断常有可能是假阴性诊断7Anna Roma Dalf,Belen beda,Alicia beda,et al.Diagnostic Val_x0002_ue ofHyst-erosalpingography in the Detection of Intrauterin
18、e Ab_x0002_normalities:AComparis-on with Hysteroscopy.AJR Am J Roentgenol，2004，183(5):1405输卵管造影诊断的假阴性输卵管造影诊断的假阴性HSG检查空间分辨率低，局灶、微小等病变导致的输卵管功能，形态异常会显示阴性表现，尤其是输卵管远端轻度EMS(1期微型)一片延迟片输卵管造影诊断输卵管造影诊断假阳性假阳性输卵管形态 输卵管远端堵塞部分显影输卵管未见显影子宫输卵管造影操作原因导致的假阳性8图6图 图5图7输卵管形态差？输卵管形态差？造影剂剂量不足造影剂剂量不足一片一片二片二片四片四片三片三片一片、二片延迟片、
19、手术记录输卵管部分显影输卵管部分显影假阳性假阳性造影剂压力不够、剂量太少、输卵管收缩、痉挛、患者配合程度等等假阳性假阳性输卵管未显影输卵管未显影HSG:一 片、二片SSG输卵管造影诊断输卵管造影诊断假阳性假阳性 时时刻刻要提醒自己造影图像是否存在假阳性可能 必要时可以做输卵管造影动态检查或者SSG总结总结 HSG临床价值临床价值：1.发现输卵管是否堵塞与了解输卵；管的蠕动功能和伞端发现输卵管是否堵塞与了解输卵；管的蠕动功能和伞端拾卵功能同等重要拾卵功能同等重要;2.观察到输卵管内腔破坏性病变比观察到输卵管内腔破坏性病变比；诊断输卵管堵塞或输；诊断输卵管堵塞或输卵管未显影更重卵管未显影更重 HSG检查放射线辐射剂量微小，检查后次月可以备孕，说检查放射线辐射剂量微小，检查后次月可以备孕，说明这项检查对育龄妇女是安全的。明这项检查对育龄妇女是安全的。输卵管性不孕的诊治需要输卵管性不孕的诊治需要MDT。感谢聆听感谢聆听好医生医学教育中心
