1、Stanford A型主动脉夹层（TAAD）的现代治疗策略常光其常光其 教育部国家重点学科卫计委国家重点临床专科中山大学血管外科研究中心卫计委外周血管基地培训中心中山大学附属第一医院血管外科广东省血管疾病诊治工程技术研究中心12一旦确诊，即有急诊手术指征传统开放手术杂交或复合手术（Hybrid surgery）完全血管腔内修复术 Bental、Wheat、Cabrol、主动脉全弓置换等，这些手术技术难度大，须在深低温麻醉和体外循环的支持下进行，操作复杂，创伤大，手术时间长，并发症发生率和死亡率高 适应于身体状况较好的患者，一般情况差者无法耐受手术。30%30%的的TAADTAAD患者无法耐受开
2、放患者无法耐受开放手术手术传统开放手术传统开放手术杂交手术杂交手术 多数TAAD患者因夹层累及冠状动脉开口，或裂口靠近各分支血管，单纯腔内植入覆膜支架可能会封闭重要分支血管导致严重后果，应用受到限制。通过外科手术重建主动脉弓（包括冠状动脉及分支血管重建），然后直接术中植入覆膜支架或术后再行腔内修复术，以保证冠状动脉和分支血管的血液供应，这种手术方式称为杂交手术，它充分结合了外科手术与介入治疗的优点。5分为型杂交（主动脉置换式杂交）和型杂交（弓部去分支式杂交）型杂交 低温停循环下行升主动脉+主动脉弓置换，然后利用支架型血管重建弓的后半部和胸降主动脉 所需要的技术条件高，操作难度大，创伤较大，但能
3、够较彻底切除病变部位，效果确切6型杂交全弓替换加支架象鼻2002年Kato首次报道：一期支架象鼻术治疗TAAD经典术式：全/半弓替换+支架象鼻术 J Thorac Cardiovasc Surg,2002,124(3):531-540782011年孙立忠报道411例TAAD，291例行支架象鼻术（SET），120例行传统手术（CSR）住院死亡率:SET=3.09%vs CSR=5%假腔内完全血栓形成率:急性TAAD SET=94.2%vs CSR=14.5%慢性TAAD SET=92%vs CSR=10.3%Circulation 2011;123:971-978.9本中心经验-病例1 女性，
4、47岁，DeBakey 型主动脉夹层 裂口位于升主动脉 主动脉瓣轻度关闭不全12 全弓置换需要深低温，对神经、心肺、凝血系统有潜在损害，不适合于年老体弱等高危患者 2003年来，主动脉弓去分支+弓部TEVAR开始应用于不能耐受传统修复的高危弓部病变患者13特点：升主动脉替换完成近端修复并提供可靠锚定区-主动脉弓去分支并完成弓上分支血管重建-主动脉弓TEVAR，促进降主动脉的重塑-避免低体温麻醉，使得高危人群可耐受手术14常谦常谦.Stanford A 型夹层的高危患者型夹层的高危患者：Hybrid全主动脉弓修复的应用研究和全主动脉弓修复的应用研究和临床疗效临床疗效评价评价.2014SEC.15
5、术前特征术前特征全弓全弓+支架象鼻支架象鼻(n=459)(n=459)去分支去分支+TEVAR+TEVAR(n=60)(n=60)P P男性男性75%75%65%65%0.1860.186年龄年龄444410.3410.3461616.846.840.0020.002急性急性65%65%82%82%0.0190.019MarfanMarfan12%12%-高血压病高血压病65%65%78%78%0.1800.180冠心病冠心病4%4%10%10%0.0090.009脑卒中病史脑卒中病史2%2%10%10%0.0280.028COPDCOPD5%5%15%15%0.0350.035EF50%EF
6、140mmol140mmol13%13%25%25%0.0460.04616围术期结果围术期结果全弓全弓+支架象鼻支架象鼻(n=459)(n=459)去分支去分支+TEVAR+TEVAR(n=60)(n=60)P P死亡死亡4.9%4.9%3.3%3.3%0.0820.082血滤血滤14.2%14.2%5.0%5.0%0.0130.013脑卒中脑卒中6.4%6.4%1.6%1.6%0.0090.009轻瘫轻瘫6.4%6.4%0 0-胃肠道并发症胃肠道并发症10.1%10.1%9.7%9.7%0.1720.172肺部感染肺部感染21.8%21.8%8.3%8.3%0.0080.008术后低心排术
7、后低心排8.4%8.4%3.3%3.3%0.0320.032二次开胸止血二次开胸止血4.8%4.8%1.6%1.6%0.0240.02417 全弓替换仍是一种复杂、风险性高的手术 远端主动脉吻合和左锁骨下动脉吻合困难陈良万陈良万.主动脉弓部夹层开放术主动脉弓部夹层开放术中三中三分支支架植入技术分支支架植入技术及中期及中期随访结果随访结果.2014SEC.18改良型杂交（升主置换+三分支支架植入技术）福建医大附属协和医院陈良万团队首创使用三分支支架植入技术19 主干支架血管和三分支支架血管分别用绑线捆绑收缩在四根输送杆上20 手术步骤21 2008年6月到2010年6月，78例TAAD行主动脉弓
8、全弓替换+开放式三分支支架植入术结果结果例数例数脑部并发症 3（3.8%）呼吸并发症 2（2.6%）开胸止血 0血透 3（3.8%）手术死亡3（3.8%）远期死亡3（3.8%）22型杂交(弓部去分支式杂交）采用解剖外旁路重建预期要覆盖的弓部分支血管，通过外科手术“创造”腔内技术的PLZ 与型杂交相比手术创伤较小，手术条件要求不高，风险也较小，但不能彻底切除病变部位，一旦出现并发症给后续治疗带来困难J Vasc Surg 2003;37:582-585.Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:255-261.解剖外旁路手术较为常用解剖外旁路手术较为常用旁 路 通 畅 率
9、：术 后旁 路 通 畅 率：术 后 3 年年88%，术后，术后5年年 84%Z0：AO-LCCA-RCCA（部分病例需重建（部分病例需重建LSA）Z1：RCCA-LCCA（部分（部分病例需重建病例需重建LSA）2005年本中心报道2例TAAD，内膜撕裂口位于升主动脉，先行LSA-LCCA-RCCA血管旁路手术，然后将带膜支架植入升主动脉封闭内膜撕裂口，术后随访升主动脉夹层消失，无内漏，1例患者存活7年，1例患者至今已存活9年常光其，常光其，中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2005(12):741-742.2011年本中心报道45例TAAD，内膜裂口位于升主动脉10例，主动脉弓14例，降主动脉
10、近端21例25例仅行腔内治疗，20例行II型杂交手术9例发生I型内漏（1例术中死亡，4例球囊扩张后内漏消失，4例植入cuff后内漏消失）1例发生II型内漏（植入封堵器封闭内漏）总体技术成功率97.8%，30天死亡率6.7%Ye.CS,Chang,GQ,Eur J Vasc Endovasc Surg 2011,42:787-794.Endovascular repair38Hybrid surgery25Male 55Female 8Mean age50.8（38-79）Acute TAAD45Chronic TAAD18DeBakey I13DeBakey I:endovascular re
11、pair10DeBakey I:hybrid3本中心2001-2013完成63例TAAD的治疗RevascularizationNumber of casesAO-LCCA-LSA3LCCA-LSA4RCCA-LCCA15LSA-LCCA-RCCA3Chimney stent for LSA3Chimney stent for LCCA1整体成功率:98.4%（62/63,1 例术中死亡）围手术期神经系统并发症:6.3%（4/63）围手术期死亡率:11.1%（7/63）平均随访时间:51.327.4 m随访期间生存率:84.1%（53/63）旁路通常率:92%（23/25）结果病例病例1：男性
12、，男性，42岁，岁，TAAD，裂口位于，裂口位于LCCA与与 LSA之间之间 先行先行RCCA-LCCA旁路手术旁路手术 RCCA-LCCA旁路术后置入支架，锚定于旁路术后置入支架，锚定于Z1 DSA及及CTA提示无名动脉、双侧颈总动脉通畅，无内漏提示无名动脉、双侧颈总动脉通畅，无内漏左：左：术前，术前，右：右：术后术后术后无迟发内漏，假腔内血栓形成术后无迟发内漏，假腔内血栓形成32完全血腔内治疗创伤小恢复快、短中期效果好接受传统开放手术治疗的TAAD患者中，有50%患者符合腔内治疗的条件然而，目前用于治疗TAAD的覆膜支架数量只占所有胸主动脉覆膜支架数量的4%Eur Heart J 2006
13、;27:489-498.Circulation 2008;117:1460-1473.Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42:442-447.封堵破口，恢复真腔血流，减少假腔内血流防止夹层早期破裂，挽救生命促进假腔内血栓形成，降低远期破裂风险病变之血管未切除，治疗未能彻底N Engl J Med 1999;340:15461552.Circulation 2008;117:1460-1473.2000年Dorros等报道第一例Debakey I型夹层的腔内治疗2002年，王深明报道经左颈总动脉入路将覆膜支架送入升主动脉封闭内膜裂口，治疗DeBakey I型主动脉夹层。
14、2002年，汪忠镐报道经右股动脉入路导入覆膜支架至升主动脉封堵内膜裂口治疗DeBakey I型主动脉夹层 J Endovasc Ther,2000,7(6):506-512 J Endovasc Ther,2000,7(6):506-512汪忠镐，中华普通外科杂志汪忠镐，中华普通外科杂志 2002(12):755-756.王深明，中国实用外科杂志王深明，中国实用外科杂志 2002(1):53-54.2002-2014,本中心通过完全腔内修复技术共治疗13例内膜撕裂口位于升主动脉的TAAD9例急性DeBakey型夹层，4例慢性DeBakey 型夹层 技术成功率84.6%分支支架：1999年 In
15、oue 等首先报道1例Stanford A型夹层，植入3分支覆膜支架分别重建了无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，术后无名动脉的覆膜支架远端发生内漏，再次植入一个短覆膜支架跨越覆盖原分支后内漏消失。利用烟囱技术重建弓部双或单分支血管，短中期效果良好通过植入带分支覆膜支架的方式重建弓上血管，可以避免开胸和夹闭主动脉，减小手术创伤。但随着植入的分支增多，操作的复杂性和脑卒中的发生率呈指数性增加Circulation,1999,100(19 Suppl):I316-I321.Circulation,1999,100(19 Suppl):I316-I321.Perspect Vasc Surg End
16、ovasc Ther 2007;19:188-192.内膜裂口位于主动脉弓远端或降主动脉内膜裂口位于主动脉弓远端或降主动脉 2007年本中心报道21例内膜裂口位于主动脉弓远端的TAAD病例，4例行左锁骨下动脉重建，技术成功率100%，1例术后发生脑梗，假腔内完全血栓形成12例，部分血栓形成9例。术后30天死亡率为零。常光其，中国实用外科杂志常光其，中国实用外科杂志，2007(27):824-826.近端锚定区直径取CTA矢状面LCCA至LSA平面的直径结合DSA左前斜50-55度LCCA至LSA平面的直径根据上面两者所选直径的均值就是所选支架的直径零OVERSIZE57患者男性，患者男性，46
17、46岁，岁，因突发胸痛诊断为因突发胸痛诊断为TAAD,TAAD,裂口位于近裂口位于近端降主动脉，发病端降主动脉，发病后后2 2周接受腔内修周接受腔内修复术复术TAAD I型杂交手术(全弓替换加支架象鼻术)已经成为新的标准手术 改良I型杂交（主动脉弓去分支+弓部TEVAR）对于不能耐受传统修复的高危弓部病变患者是最佳选择 改良I型杂交（升主置换+三分支支架植入术）提供了另外一种可选择的新的术式 型杂交（弓部去分支式杂交技术）:创伤更小，适用于不能耐受开胸手术的高危患者，已有多家中心经验 完全腔内：仍在探索，未来发展方向总结主动脉夹层（AD）主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissection
18、(aortic dissection，AD)AD)是起病急骤、进展迅是起病急骤、进展迅 速、病死率高的急性主动脉疾病。速、病死率高的急性主动脉疾病。ADAD始发于主动脉内膜和中层撕始发于主动脉内膜和中层撕裂形成裂形成内膜撕裂口内膜撕裂口，使中层直接暴露于管腔，主动脉腔内血液在，使中层直接暴露于管腔，主动脉腔内血液在脉压的驱动下，经内膜撕裂口直接穿透病变脉压的驱动下，经内膜撕裂口直接穿透病变至至中层，将中层分离中层，将中层分离并形成夹层。并形成夹层。内膜撕裂口的存在是诊断内膜撕裂口的存在是诊断ADAD的先决条件，漂浮内膜片是的先决条件，漂浮内膜片是ADAD的的主要特征。主要特征。主动脉夹层（AD
19、）目前临床上常用的主动脉夹层的诊断方法是目前临床上常用的主动脉夹层的诊断方法是CTCT和和MRIMRI，但在以，但在以下一些情况下容易出现假阴性或假阳性诊断：下一些情况下容易出现假阴性或假阳性诊断：1)1)位于升主动脉内的夹层较小或夹层起始于主动脉弓部而不易被位于升主动脉内的夹层较小或夹层起始于主动脉弓部而不易被发现，容易被误诊为发现，容易被误诊为DeBakeyDeBakey型主动脉夹层；型主动脉夹层；2)2)假腔内完全血栓形成而使内膜片无法显示，容易与主动脉瘤伴假腔内完全血栓形成而使内膜片无法显示，容易与主动脉瘤伴附壁血栓形成相混淆；附壁血栓形成相混淆；3)3)一些伪影可产生类似内膜片的影像
20、，可能导致误诊。一些伪影可产生类似内膜片的影像，可能导致误诊。超声技术 1.1.经胸对比增强超声心动图经胸对比增强超声心动图(CE(CE-TT-TTE)E)2.2.实时经食管超声心动图实时经食管超声心动图(TEE)(TEE)3.3.血管内超声血管内超声(IVUS)(IVUS)CE-TTE优点：优点：简便、快速、重复性好、无创；简便、快速、重复性好、无创；能即刻判断主动脉根部和近端主动脉、室壁运动及其血流动能即刻判断主动脉根部和近端主动脉、室壁运动及其血流动力学等，尤其对主动脉瓣反流程度的判断；力学等，尤其对主动脉瓣反流程度的判断；在手术治疗后的随访中，对于术后再发在手术治疗后的随访中，对于术后
21、再发ADAD、假性动脉瘤形、假性动脉瘤形成、主动脉瓣关闭不全、左心功能监测等也有明显的价值。成、主动脉瓣关闭不全、左心功能监测等也有明显的价值。CE-TTE缺点：缺点：由于气管、左主支气管，由于气管、左主支气管，CE-TTE对升主动脉远段、近段主对升主动脉远段、近段主动脉弓及主动脉弓分支的检查受到限制，容易造成漏诊、误诊；动脉弓及主动脉弓分支的检查受到限制，容易造成漏诊、误诊；局限性，肥胖、胸廓畸形、肺气肿、支气管炎等因素，尤其局限性，肥胖、胸廓畸形、肺气肿、支气管炎等因素，尤其是降主动脉胸段，容易造成降主动脉夹层的漏诊，出现分型错误；是降主动脉胸段，容易造成降主动脉夹层的漏诊，出现分型错误；
22、经食道超声 从左心房的后方扫查心脏及大血管结构，克服了胸壁、肺组从左心房的后方扫查心脏及大血管结构，克服了胸壁、肺组织等结构对超声波的反射。织等结构对超声波的反射。由于由于ADAD患者病情危重，且患者病情危重，且TEETEE属于半有创性检查，多在麻醉状属于半有创性检查，多在麻醉状态下进行操作。态下进行操作。二维经食管超声心动图二维经食管超声心动图 三维经食管超声心动图三维经食管超声心动图二维经食道超声优点：优点：由于拥有良好的声窗条件，可以提供主动脉瓣环及瓣叶毁损由于拥有良好的声窗条件，可以提供主动脉瓣环及瓣叶毁损程度、主动脉窦部及冠状动脉受累情况、撕裂口数目及位置、夹程度、主动脉窦部及冠状动
23、脉受累情况、撕裂口数目及位置、夹层累及范围、内脏动脉血供、主动脉对周围组织压迫效应及血流层累及范围、内脏动脉血供、主动脉对周围组织压迫效应及血流动力学变化等重要临床信息；动力学变化等重要临床信息；术中术中2D-TEE2D-TEE还能即刻评价还能即刻评价ADAD累及主动脉根部术后是否存在冠累及主动脉根部术后是否存在冠状动脉吻合口漏，冠状动脉血流灌注情况；状动脉吻合口漏，冠状动脉血流灌注情况；二维经食道超声缺点：缺点：盲区：盲区：因升主动脉上段、主动脉弓部与食管间有含气的气管因升主动脉上段、主动脉弓部与食管间有含气的气管相隔，相隔，2D-2D-TEETEE很难同时显示主动脉弓的部分支血管受累情况。
24、很难同时显示主动脉弓的部分支血管受累情况。由于大多数由于大多数ADAD撕裂口的形状多呈椭圆形或不规则，撕裂口的形状多呈椭圆形或不规则，2D2D-TEETEE只只能显示内膜片呈线样断裂。能显示内膜片呈线样断裂。三维经食道超声 3D 3D-TEETEE以其独特的三维重建能力和高分辨率，在对以其独特的三维重建能力和高分辨率，在对ADAD病变累病变累及解剖结构的细化显示，有着显著的优势。及解剖结构的细化显示，有着显著的优势。除了具有除了具有2D2D-TEETEE的上述诊断能力外的上述诊断能力外 3D 3D-TEETEE能清晰显示夹层内膜的三维形态走行及运动；能清晰显示夹层内膜的三维形态走行及运动；相比
25、相比2D-TEE2D-TEE对于撕裂口的线样显示，对于撕裂口的线样显示，3D-TEE3D-TEE能重建撕裂口的能重建撕裂口的真实三维形态，有助于准确测量撕裂口参数。真实三维形态，有助于准确测量撕裂口参数。3D 3D-TEETEE还对还对ADAD术后持续存在的术后持续存在的假腔的形态假腔的形态三维重建，有利于三维重建，有利于疗效的动态随访。疗效的动态随访。血管内超声 血管内超声血管内超声(I IVUS)VUS)显像是近年来出现的一项诊断技术，它不仅显像是近年来出现的一项诊断技术，它不仅能显示血管腔，还能显示管壁包括结构、厚度和形态等的情况，能显示血管腔，还能显示管壁包括结构、厚度和形态等的情况，
26、不但丰富血管疾病的诊断学内容，而且提高对血管本身的解剖和不但丰富血管疾病的诊断学内容，而且提高对血管本身的解剖和生理变化的了解。生理变化的了解。血管内超声 鉴别真假腔；鉴别真假腔；所有真腔的外侧壁都显示所有真腔的外侧壁都显示3 3层超声结构：高回层超声结构：高回声内层、低回声中层和高回声外层；假腔的外侧壁声内层、低回声中层和高回声外层；假腔的外侧壁仅显示一高同声层。仅显示一高同声层。对剥脱内膜片和内膜破口的检出率为对剥脱内膜片和内膜破口的检出率为100100；血管内超声 IVUSIVUS可诊断静态狭窄和动态狭窄等内脏动脉缺血的原因可诊断静态狭窄和动态狭窄等内脏动脉缺血的原因 主动脉夹层导致内脏
27、动脉缺血的两种机制：主动脉夹层导致内脏动脉缺血的两种机制：1)1)静态狭窄静态狭窄夹层累及内脏动脉的开口。夹层累及内脏动脉的开口。可通过球囊扩张血管成形术和内脏动脉内支架术治疗。可通过球囊扩张血管成形术和内脏动脉内支架术治疗。2)2)动态狭窄动态狭窄因假腔压力大于真腔而使内膜片凸向真腔并覆盖因假腔压力大于真腔而使内膜片凸向真腔并覆盖内脏动脉的开口。内脏动脉的开口。可在可在IVIVUSUS定位下行球囊开窗术或近端真腔人工血管内支架术来定位下行球囊开窗术或近端真腔人工血管内支架术来解决。解决。血管内超声 球囊开窗术球囊开窗术 是改善内脏和下肢供血，在治疗因夹层引起的外周动脉缺血方面是改善内脏和下肢
28、供血，在治疗因夹层引起的外周动脉缺血方面仍是仍是一有效的方法。一有效的方法。IVUSIVUS在在ADAD患者球囊开窗术中可准确定位穿刺部位，避免动脉壁损伤等患者球囊开窗术中可准确定位穿刺部位，避免动脉壁损伤等并发症的发生。并发症的发生。血管内超声 支架术支架术 可根据可根据IVUSIVUS测得的内膜破口、主动脉直径正确选择支架尺寸，为内测得的内膜破口、主动脉直径正确选择支架尺寸，为内支架治疗的术前评估提供了重要参数；在操作过程中，可借助支架治疗的术前评估提供了重要参数；在操作过程中，可借助IVUSIVUS将内将内支架准确地释放于真腔内。支架准确地释放于真腔内。血管内超声现状：现状：IVUSIV
29、US为创伤性的诊断技术且费用较高，应选择性采用。对于疑似主为创伤性的诊断技术且费用较高，应选择性采用。对于疑似主动脉夹层的患者，一般首选动脉夹层的患者，一般首选CTCT或或MRIMRI进行诊断。对需行外科治疗的患者进行诊断。对需行外科治疗的患者必须明确内脏动脉与真假腔的关系，必要时可行必须明确内脏动脉与真假腔的关系，必要时可行DSADSA检查。如果造影仍检查。如果造影仍不能确定，可选用不能确定，可选用IVUSIVUS。总结 近年来超声新技术在近年来超声新技术在ADAD的诊断和治疗中成为越来越重要的角色，其的诊断和治疗中成为越来越重要的角色，其中中CECE-TTE-TTE和实时三维经食管超声在诊断和实时三维经食管超声在诊断ADAD方面各有自己独特的优缺点，方面各有自己独特的优缺点，而而IVUSIVUS在球囊开窗术及腔内覆膜支架修复术等治疗在球囊开窗术及腔内覆膜支架修复术等治疗ADAD方面有不可替代的方面有不可替代的优势。优势。谢谢谢谢!
