1、中医诊断学 中医诊断学是根据中医学的理论体系，研究诊察病情、中医诊断学是根据中医学的理论体系，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。能的一门学科。诊诊察了解；断分析判断 （一）诊法 （二）辨证 （三）辨病 （四）病案诊断记录亦称为四诊亦称为四诊中医收集病情资料的方法，是辨证、中医收集病情资料的方法，是辨证、辨病的依据。辨病的依据。望诊望诊 察看病体的外观（神、色、形、态、舌象）及分泌察看病体的外观（神、色、形、态、舌象）及分泌物、排出物等以发现异常表现，了解病情。物、排出物等以发现异常表现，了解病情。听病人的语言
2、、呼吸等声音听病人的语言、呼吸等声音 嗅病人发出的异常气味嗅病人发出的异常气味 问诊问诊 询问病人或陪诊者有关疾病的情况，诊疗经过等以询问病人或陪诊者有关疾病的情况，诊疗经过等以了解疾病发生发展、诊疗等情况。了解疾病发生发展、诊疗等情况。脉诊脉诊测知脉象的变化测知脉象的变化 按诊按诊触按病人身体有关部位，了解异常体征触按病人身体有关部位，了解异常体征亦称辨病亦称辨病、判断病种、确定诊断病名。、判断病种、确定诊断病名。切诊切诊辨别病情辨别病情诊断疾病诊断疾病闻诊闻诊通过微小的变化，测知整体病变。通过微小的变化，测知整体病变。机体某些局部，含有整体的生理病理信息。机体某些局部，含有整体的生理病理信
3、息。认识人体正常生理，发现异常病理，揭示疾病本质。认识人体正常生理，发现异常病理，揭示疾病本质。人体以脏人体以脏腑为中心腑为中心体表器官、体表器官、四肢、皮肉、四肢、皮肉、脉、筋、骨脉、筋、骨 症状体征症状体征神色形态神色形态舌诊舌诊“有诸内者有诸内者必形诸外必形诸外”（朱丹溪）（朱丹溪）经络经络连属连属第一章第一章 望望 诊诊 一、一、望望 神神（二）（二）神与精、形的关系神与精、形的关系 (三三)望神的意义望神的意义1神的盛衰是形体健康与否的重要标志神的盛衰是形体健康与否的重要标志 精充气足神旺健康、体健 精亏气虚神耗衰老、有病2望神可以了解望神可以了解精气的盛衰、精气的盛衰、病情的轻重、
4、病情的轻重、疾病的预后。疾病的预后。失治、误治失治、误治有神有神(精足病轻精足病轻)无神(精亏病重)治疗养护得当治疗养护得当(四四)望神的方法和内容望神的方法和内容神的表现：目光、面色、表情、体态、感觉、言谈、声息、脉象望神的重点：目光表情动态为什么望目为望神重点？目为心神之外候。所谓“神藏于心，外候在目”。人的精神活动往往无意中流露于目光，所谓“眼能传神”。灵枢大惑论：“目者，心之使也”“心者，神之舍也”五脏六腑之精气皆通过经脉而上注于目目系通于脑两两痴呆痴呆两目有神两目有神老年痴呆老年痴呆先天愚型先天愚型目无神目无神（3）（4）（5）神乱v癫癫文痴。精神痴呆，淡漠寡言，喃喃自语，哭笑无常痰
5、蒙心窍。v狂狂武痴。狂躁不安，疯狂怒骂，打人毁物，登高而歌，弃衣而走，少卧不饥，妄行不休痰火扰心。v痫痫癫痫。羊癫风。肝风夹痰。突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常醒后如常。神志错乱或神志异常一类病症假神假神少神少神少神少神少神少神失神失神失神失神失神失神失神失神失神失神失神失神失神失神失神失神失神失神 望色，又称色诊，是通过观察病人皮肤的色泽变化来诊察疾病的方法。亦包括对体表粘膜、分泌物和排泄物色泽的观察。重点是对面部色泽的观察。素问阴阳应象大论曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”望面色的意义：灵枢邪气脏腑病形：“十二经脉，三百六十五络，其
6、气血皆上走于面而走空窍。”心其华在面；手足三阳经皆上走于面；多气多血之足阳明胃经分布于面，脏腑之虚实，气血的盛衰，皆通过面部色泽的变化反映于外。加之皮肤外露，易于观察，临床将面部作为望色的主要部位。面部色诊的原理面部色诊的原理v1、心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面，故面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣。v2、面部皮肤薄嫩，其位最高，其色泽变化易于外露。v3、易于观察。正常面色正常面色面白面白面青面青面黑面黑 1 1、皮肤颜色：、皮肤颜色：一般可分为青、黄、赤、白、黑五种，五色可反映气血的盛衰和运行情况，并在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病证。2 2、皮肤光泽：、皮肤光泽：肤色
7、的荣润枯槁，可反映脏腑精气的盛衰，从而可以判断病情的轻重预后。凡荣润光泽者，脏腑精气未衰，属无病或病轻；凡晦暗枯槁者，脏腑精气已衰，属病重。常色与病色常色与病色常色常色：明润含蓄。（明润，面部皮肤光明润泽，是为有神，示 人体精充神旺，气血津液充足，脏腑功能正常。含蓄：面色红黄隐隐，隐于皮肤之内而不显露，示胃气充足，精气内含而不外泄。）主色主色：个体素质差异，保持终身不变。客色客色：随季节气侯等自然环境不同而发生的但属于正常变 化者。病色病色：晦暗暴露。（晦暗，面部皮肤枯槁晦暗而无光泽，示脏 腑精气已衰，胃气不能上荣。暴露，某种面色异常明显 地显露于外，为病色外现或真脏色外露。）善色善色：病色而
8、光明润泽，为“气至”。虽病而脏腑精气未衰，胃气能上荣于面。恶色恶色：病色且枯槁晦暗，为“气不至”。为脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面。常色可分为主色和客色两种。常色可分为主色和客色两种。v主色：由于先天个体差异，偏于以某色为主，百岁不变。v客色：因各种非疾病因素影响而发生正常变化的面色。如气候、昼夜、情绪，饮食饥饱等 常色常色 病色：五色与五脏的对应关系v肝-青-木v心-赤-火v脾-黄-土v肺-白-金v肾-黑-水白色主病：白色主病：v主主虚证、寒证、脱血、夺气虚证、寒证、脱血、夺气。病人面色发白，多由气虚血少，病人面色发白，多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉
9、络所致。面部脉络所致。v淡白无华伴唇甲舌色淡血虚淡白无华伴唇甲舌色淡血虚 v 苍白阳气暴脱或阴寒内盛苍白阳气暴脱或阴寒内盛黄色主病：黄色主病：v主脾虚、湿证脾虚、湿证。病人面色发黄，多由脾虚机体失养，或者湿邪内蕴、脾失运化所致。萎黄脾胃气虚，气血不足 v 黄胖脾虚湿盛 v 黄疸阳黄鲜如桔色湿热蕴蒸 v 阴黄晦暗如烟熏寒湿内阻 v 面色苍黄肝郁脾虚赤色主病：赤色主病：v主热证热证，有热而面部脉络扩张，气血充盈所致，但亦可见于虚阳上越的病人。v 满面通红实热 v两颧发红虚热 v颧红如妆戴阳（真寒假热）青色主病：青色主病：v主寒证、疼痛、气滞、血瘀、寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。惊风。v病人面见青色
10、，多由寒凝气滞，或痛则不通，或瘀血内阻，或筋脉拘急，使面部脉络血行瘀阻所致。v面青伴唇甲青紫心痛心阳虚，心血瘀阻 v小儿面青眉间鼻柱唇周发青惊风黑色主病黑色主病v主肾虚、寒证、水饮、血瘀。肾虚、寒证、水饮、血瘀。v病人面色发黑，多因肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致。v黑而暗淡肾阳虚内分泌失调 v黑而干焦肾阴虚温病后期 v面色黧黑，肌肤甲错血瘀日久，眼眶周围色黑肾虚水饮，寒湿带下五色主病简表五色主病简表面色 主病 病证 面色 病机 总病机青色 主寒 阴寒内盛 淡青或 阴寒凝滞 各种原因致 主痛 剧痛 青黑 气血不通 面部络脉血 心阳虚或 口唇青紫 心血瘀阻 行瘀阻 主气滞 心
11、阳暴脱 面色青灰 肺气不利 主血瘀 肺气闭塞 肝郁脾虚 苍黄 气滞血少 主惊风 小儿惊风 眉间鼻柱唇 热灼津伤 周发青 筋脉拘急黄色 主脾虚 脾胃气虚 面色萎黄 生化不足失养 脾虚失养，脾虚湿蕴 面黄虚浮 脾虚水湿泛溢 湿郁困脾，主湿证 湿热黄疸 鲜明如橘 湿邪阻遏 健运失职 寒湿黄疸 黄晦如烟熏 胆汁外溢赤色 主热证 实热 满面通红 热盛血充 热则脉络扩张 阴虚 两颧潮红 虚火上炎 气血充盈，或 主戴阳证 泛红如妆 虚阳上越 虚阳上越续五色主病简表续五色主病简表面色 主病 病证 面色 病机 总病机白色 主虚证 血虚 淡白无华 营血亏虚 气虚血少，阳虚 晄白 推动无力 阳衰寒凝，主寒证 阴寒内
12、盛 苍白 寒凝收引 气血不能 主夺气 阳气暴脱 苍白 推动无力 上荣于面 主脱血 大失血 淡白无华 血脉空虚黑色 主寒证 阴寒内盛 面黑暗淡 水寒不化 各种原因 主肾虚 肾阳虚 面黑暗淡 血失温煦 导致经脉 肾阴虚 面黑焦于 虚火灼阴 拘急，血 失于濡养 行不畅 主水饮 肾虚水饮 目眶发黑 水寒内盛 寒湿带下 目眶发黑 血失温养 主血瘀 血瘀日久 黧黑甲错 经脉阻滞面面赤赤鼻柱青鼻柱青两颧红两颧红面面黄黄阳阳黄黄阴阴黄黄萎萎黄黄五色生克顺逆表五色生克顺逆表病色相应病色不相应（病色交错）五脏病病色相生为吉（顺证）相克为凶（逆证）色生病病生色病克色色克病肝青黑赤黄白心赤青黄白黑脾黄赤白黑青肺白黄黑
13、青赤肾黑白青赤黄注：肺气不降则肝火上升，亢逆无制。肾水上犯，制心阳之温煦。肝疏泄太过，乘犯脾土。心火太盛，灼伤肺金，肃降失职。脾土壅滞，肾水泛溢。望色十法望色十法浮沉浮沉：浮-面色浮显于皮肤之表，主表证；沉-面色沉隐于皮肤之内，主里证。浮沉的转变示病之表里出入。清浊清浊：清-面色清明，主阳证；浊-面色浊暗，主阴证。清浊的转变示阴阳的转化。微甚微甚：微-面色浅淡，主虚证；甚-面色深浓，主实证。微甚的转变示虚实的转化。散抟散抟：散-面色疏散，主新病；抟-面色壅滞，主久病或病邪渐聚。散抟的转变示病邪之聚散。泽夭泽夭：泽-面色润泽，主精气未衰，病轻易治；夭-面色枯槁，主精气已衰，病重难治。泽夭的转变示
14、病情轻重的变化。望形望形望形概念：望形概念：望形，即望形体，是通过观察病人的形体胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察疾病的方法。望形体内容（一）：形体强弱望形体内容（一）：形体强弱望形体内容（二）：形体胖瘦望形体内容（二）：形体胖瘦望形体内容（三）：体质形态望形体内容（三）：体质形态 体质是个体在其生长发育过程中形成的形体结构与机能方面的特殊性。在一定程度上反映了机体阴阳气血盛衰的禀赋特点和对疾病的易感性和疾病的不同转归。望态概念望态概念 即望姿态，是观察病人的动静姿态、体位变化和异常动作以诊察疾病的方法。望态诊病原理望态诊病原理 病人的动静姿态、体位动作与机体的阴阳盛衰及病性寒热虚实关系密切。阳
15、主动，阳、热、实证病人，机体功能亢进，多表现为躁动不安；阴主静，阴、寒、虚证病人，机体功能衰减，多表现为喜静懒动。不同的疾病又常常使病人采取不同的体位姿态以减轻其痛苦。故曰：“善诊者，观动静之常，以审动静之变，合乎望闻问切，辨其寒热虚实。”（望诊遵经）望态内容：异常动作望态内容：异常动作 不同的疾病产生不同的病态，观察病人肢体的异常动作有助于相不同的疾病产生不同的病态，观察病人肢体的异常动作有助于相应疾病的诊断。常见的如：应疾病的诊断。常见的如：病人唇、睑、指、趾颤动者，为风证，见于外感热病，多为动风先兆；见于内伤虚证，多为气血不足，筋脉失养，虚风内动。颈项强直，两目上视，四肢抽搐，角弓反张者
16、，常见于小儿惊风、破伤风、痫病、子痫、马钱子中毒等。卒然跌倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂者，属中风；卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，属痫病。望态内容：异常动作望态内容：异常动作 恶寒战栗，谓之寒战，见于疟疾发作，或为外寒袭表，或为伤寒温病邪正斗争欲作战汗之时。肢体软弱，行动不便，多属痿病；关节拘挛，屈伸不利，多属痹病。儿童手足屈伸扭转，挤眉眨眼，呶嘴伸舌，状似舞蹈，不能自制，多由气血不足，风湿内侵所致。局部望诊v1、望头颈-头面、颈项v2、望五官-目、耳、鼻、唇、齿、咽喉v3、望躯体-背部、四肢v4、望二阴v5、望皮肤舌舌 诊诊v舌诊，又称望舌，它是通过观察舌象的变化，了解机体生理
17、功能及病理变化，用以诊察了解疾病的一个重要方法，是中医诊法的特色之一，在中医学中具有极为重要的诊断价值，是中医有别于西医的诊法之一。舌诊原理v 1、舌与经络相连 v舌与经络有着密切的联系。手少阴心心经沿食道，之别系舌本；足少阴肾肾经、足厥阴肝肝经，沿咽喉，分别夹舌本、络舌本；足太阴脾脾经，连舌根、散舌下。它们分别直接或间接联络脏腑。v2、舌与脏腑功能相关 v舌为心之苗舌为心之苗，心气通于舌，因心主血脉而藏神，故舌体的色泽变化，从而反映“心主血脉”的功能；舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，又能反映“心主藏神”的功能。v舌为脾之外候舌为脾之外候，舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化功能
18、相适应，故舌象的变化，可以反映全身营养和代谢的功能，气血的生化状况。v肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，均为津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。v总之，人体内部的变化，脏腑虚实；气血的盛衰，津液盈亏均可反映于舌象的变化。舌体分候脏腑理论舌体分候脏腑理论v脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律。即舌舌尖尖部多反映上焦心肺心肺的病变；舌中中部多反映中焦脾脾胃胃的病变；舌根舌根部多反映下焦肾肾的病变；舌两侧两侧多反映肝胆肝胆的病变。v根据临床观察，提示某些脏腑病变在舌象变化上有一 定的规律，但并非绝对，还需结合其它症状，加以分析辨别。舌诊的方法舌诊的方法v 1、
19、望舌的体位和伸舌姿势 v望舌时患者可采取坐位或仰卧位，但必须使舌面光线明亮，便于观察。伸舌时必须自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。v2、诊舌的方法 v观察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌侧，后舌根。先看舌体的色质，再看舌苔。如果一次望舌判断不清，可令病人休息35分钟后，重复望舌一次。v除了望诊了解舌象外，还必须配合其它诊察方法。刮舌法和揩舌法。此外，还可以通过询问、了解舌上味觉的情况以及舌部的异常感觉，舌体运动是否灵活，同时借助闻诊，听其语言是否清晰帮助判断。舌诊注意事项舌诊注意事项 舌诊作为临床诊断疾病的一项重要依据，则必须注意排除各种操作因素所造成的
20、虚假舌象。光线影响：望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳，光线要直接照射到舌面。光照的强弱与色调，常常会影响正确的判断。饮食或药品影响：饮食和某些药物可以使舌象发生变化。饮服某些食物或药物，可以使舌苔着色，称为“染苔”。如饮用牛乳、豆浆等可使舌苔变白，蛋黄、核黄素可将舌苔染成黄色。诸如此类，应予排出。口腔对舌象的影响：牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙可以使舌边留下齿印；张口呼吸可以使舌苔变干等等，这些舌象异常，不能作为机体的病理征象，应予鉴别，避免误诊。舌诊的内容舌诊的内容v舌诊主要观察舌体和舌苔舌体和舌苔两个方面的变化。v望舌体包括舌的颜色、形质和动态，以判断脏腑虚实，气血盛衰。望舌苔包括诊
21、察苔质和苔色情况，以分析病邪的深浅，邪正的消长正常舌象正常舌象v正常舌象的特征是：舌象淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白而润。简称“淡红舌，薄白苔淡红舌，薄白苔”。v正常舌象提示脏腑机能正常，气血津液充盈、胃气旺盛。望舌体望舌体v1、望舌神 v 舌神，即舌之神气。舌体运动灵活，舌色红润，鲜明光泽，为有神之舌，诸病皆吉，预后良好；舌体运动异常，舌色晦暗，干枯无光，为无神之舌，诸病皆凶，预后不良。v2、望舌色 v 舌色即舌体颜色。一般分为淡红、淡白、红绛、青紫舌几种。淡红舌淡红舌v舌象特征：舌体颜色淡红润泽，白中透红。v形成：心气充足，阳气旺盛，鼓动血液则色赤，而胃气，亦上荣
22、于舌，故色质颜色为淡红。临床意义：淡红舌为气血调和的征象，常见于正常人，或表证初起正常人，或表证初起。淡白舌淡白舌v舌象特征：舌色比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少，称为淡舌。若舌色全白无血色，则称为枯白舌。v形成：气血亏虚，血不荣舌；阳气虚衰，运血无力，舌失血充，故舌质浅淡。v临床意义：主气血两虚、阳气虚衰气血两虚、阳气虚衰。红绛舌红绛舌舌象特征：舌色较正常舌色红，呈鲜红色者，称为红舌；舌色 深红者，称为绛舌。v形成：v阳热亢盛，气血上壅 v热入营血，血热充斥 热斥血络红绛舌 v阴虚火旺，虚火上炎 v临床意义：实热证实热证：苔黄燥或芒刺，多因邪热亢盛，热入气分而舌红；热入营血，血液浓缩而舌绛。
23、v虚热证虚热证：苔少或无苔，多因热病伤阴，或阴虚火旺。青紫舌青紫舌v舌象特征：全舌青紫或泛现青紫 v 形成原理：v热入营血，气血壅滞 v阴寒内盛，气血不畅瘀血凝滞 青紫色 v暴力外伤，气滞不通 v临床意义:v主气血运行不畅（即血瘀证血瘀证、热证、寒证）v舌青紫湿润，苔白而滑 多属阳虚阴盛，气血不畅之证。v舌青紫深绛，苔少而干 多属热毒炽盛，深入营血之证。v舌青紫而暗，有瘀斑点多属瘀血内阻，络脉瘀滞之证。望舌苔望舌苔v望舌苔要注意苔质苔质和苔色苔色两方面的变化。v1、望苔质 v 苔质，即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻松、腐霉、剥落等方面的改变。厚薄苔厚薄苔v舌象特征：透过舌苔，能
24、隐隐见到舌体的苔称薄苔，又叫见底苔；不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔，又称不见底苔。故“见底”、“不见底”是衡量舌苔薄厚的标准。v 临床意义：舌苔的厚薄变化，主要反应邪正的盛舌苔的厚薄变化，主要反应邪正的盛衰衰。v病位在表，病情较轻，未伤胃气，可见到薄苔；病位在里，病情较重，可见到厚苔。舌苔由薄变厚，提示邪气渐盛，为病进。舌苔由厚转薄，则提示正气胜邪，为病退的征象。润燥苔润燥苔v舌象特征：舌苔干湿适中，不滑不燥，称为“润苔”；舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑，称为“滑苔”。舌苔干燥少津,甚则舌苔干裂，称为燥苔；舌苔干而粗糙，如砂涩手，称“糙苔”。v 临床意义：舌苔润燥主要反映体内津液盈亏和输
25、布情况。v润苔：属正常或风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血。v滑苔：为水湿之邪内聚的表现，主寒、主湿。v 燥苔：提示体内津液已伤。多属高热、吐泻伤津。v糙苔：可由燥苔进一步发展而成，多属津伤已极。v总之，舌苔由润变燥，表示热重津伤由润变燥，表示热重津伤，或津失输布；反之舌苔由燥转润，主热退津复燥转润，主热退津复，或饮邪始化。v 腐腻苔腐腻苔v舌象特征：苔质疏松，颗粒较大，边中皆厚，刮之易去，似豆腐渣堆铺舌面者称为“腐苔”。苔质致密，颗粒较小，边薄中厚，刮之难去，似蜡浮涂于舌面者称为“腻苔”。v 形成：腐苔 阳热有余，蒸化胃中腐浊之气上泛于舌。v 腻苔 湿浊内盛，郁遏阳气，湿浊停聚于舌面。v 临床意
26、义：v腐苔主食积胃肠、或痰热内蕴腐苔主食积胃肠、或痰热内蕴。v腻苔主湿浊、痰饮、食积腻苔主湿浊、痰饮、食积。v剥落苔剥落苔v舌象特征：舌苔全部或部分剥落，剥落处舌面光滑无苔者，称为剥苔。v 舌苔大片剥落，边缘突起，界限清楚，剥落部位时时转移，称为地图舌。v 形成：胃气亏损，不能上熏于舌；胃阴枯涸，不能上潮于口所致。v 意义：一般主胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚，亦是全身虚弱的一种征象。先天性剥苔先天性剥苔是生来就有的剥苔，其部位常在舌面中央人字沟之前，呈菱形。v 望苔色望苔色v苔色，即舌苔之颜色。其变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床上可单独出现，也可相兼出现。各种
27、苔色变化需要同苔质、苔色、舌的形质变化结合起来，作具体分析。白苔白苔 v舌象特征：有厚、薄之分，是最常见的苔色，其它各色舌均 v 可由白苔转化而成。v临床意义：v主表证、寒证表证、寒证。v舌质淡红 见于正常人。v 薄白苔-质地干燥 多属风热表证。v v 厚白而腻 多属湿浊、痰饮、食积之证。v厚白苔-厚腻而干 多属湿浊内蕴，化热伤津之证。v黄苔黄苔 v舌象特征：黄苔有淡黄、深黄和焦黄苔淡黄、深黄和焦黄苔之别。黄苔多 分布于舌中，亦可满布于全舌。黄苔多与红绛舌同见。v临床意义：黄苔主热热证，里证证，里证。舌苔由白转黄，提示邪已化热入里，苔色愈黄，邪热愈甚。v黄厚而干（糙）邪热津伤，燥结腑实v舌苔黄
28、而腻，多属湿热内蕴、痰饮化热、食积热腐之证；v舌苔黄而滑，多属阳虚寒湿，痰饮化热，或复感湿热之邪。灰黑苔灰黑苔v舌象特征：灰苔与黑苔同类。浅黑苔即称为“灰苔”；深灰苔 v 即称为“黑苔”。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，v 其中苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。v临床意义：v多见于热极伤阴；阳虚阴甚或肾阴亏损，痰湿久郁等证多见于热极伤阴；阳虚阴甚或肾阴亏损，痰湿久郁等证。v舌苔灰黑而干 主里热之重证 多因里热已极，v 热炽津伤所致。v舌苔灰黑而润 主里寒之重证 多因阳虚寒极，v 痰饮寒湿内阻所致。舌诊的临床意义舌诊的临床意义v1、判断邪正盛衰v2、辨别病位浅深 v3、区别病邪性质 v4、推
29、断病势进展估计病情预后 v5、指导立法处方第二章 闻诊 v概念：闻诊是通过听声音和嗅气味用以来诊断疾病的方法。v内容：包括听声音和嗅气味两个方面。v原理：由于声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化中产生的，所以通过声音与嗅气味的异常变化便可诊察病情。闻诊，指通过听声音、嗅气味来诊察疾病的方法。听声音：包括声音、语声、呼吸、咳嗽、胃肠异常声音等。嗅气味：1、病体气味口气、汗气、痰涕之气、二便之气、经带恶露之气、呕吐物之气；2、病室气味。各种声音和气味，都是在脏腑的生理活动和病理变化中产生的，因此，可根据其声音和气味的变化来了解相关脏腑的生理功能和病理变化，为诊病及辨证提供依据。第一节 听声音概念
30、：听辨病人的言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化，以及咳嗽、呕吐、肠鸣等病变声响，以判断病变寒热虚实等性质的诊断方法。内容：1、声音发声、音哑与失音、鼻鼾、呻吟、惊呼、喷嚏、呵欠、太息；2、语言谵语、郑声、狂言、独语、错语、言謇；3、呼吸喘、哮、短气、少气；4、咳嗽；5、胃肠异常声音呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣。一、声音一、声音意义：声音的发出，不仅是口鼻等发声器官直接作用的结果，而且与肺心肾等脏腑虚实盛衰有密切的关系。正常声音：发声自然，声调和畅，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符。示气血充盛，宗气充沛，气机调畅，发音器官及相应脏腑功能正常。性别、年龄、情绪等对正常发声有极大的影响。（一）、发
31、声注意声音的高低清浊。语声高亢洪亮有力、连续者，多属实证、热证、阳证；语声低微细弱无力、懒言沉静、断续者，多属虚证、寒证、阴证。声重：指语声重浊，多属外感风寒，或湿浊阻滞，导致肺气不宣，鼻窍不利所致。（二）、音哑与失音指声音嘶哑或完全不能发出声音，有轻重之别，一般前者较轻，后者较重。应与因神昏等不能言语之失语相区别，后者多见于中风或脑外伤后遗症等。新病音哑或失音，多属实证。多因外感风寒或风热袭肺，或痰湿壅肺，肺失清肃，邪闭清窍所致，称“金实不鸣”。久病音哑或失音，多属虚证。多因各种原因导致阴虚火旺，肺肾精气亏损所致，称“金破不鸣”。暴怒喊叫，持续高声宣讲所致者，多属气阴耗伤；出现在妇女妊娠末期
32、者，称“子喑”，多因胎儿增大，胞脉受阻，肾阴不能上承所致。（三）、鼻鼾为气道不利所致。熟睡鼾声而无他症，多为慢性鼻病，或睡姿不当，体胖及老年者多见；昏睡或昏迷而鼾声不绝者，多见于高热神昏，或中风入脏危候。（四）、呻吟是病痛难忍所发出的痛苦哼哼声。新病声高有力，多为实证、剧痛；久病声低无力，多为虚证。临床应结合姿态等以判断病位。（五）、惊呼指突然惊叫。尖锐而惊恐者，多为剧痛或惊恐，或精神失常；小儿惊呼则多为受惊。（六）、喷嚏乃肺气上逆于鼻所致。偶发者不属病态。见于新病，兼有寒热清涕等症者，为外感风寒表证；若见于久病阳虚之人，则为阳气回复的好转趋势。（七）、呵欠若因困倦欲睡而欠者，不属病态。频频数
33、欠者，则多为体虚，阴盛阳衰之故。（八）、太息即叹气，或称叹息，是情志抑郁、胸闷不畅时发出的长吁短叹声。偶尔为之不是病证，经常叹息，其后自觉宽舒者，是情志不遂、肝气郁结之象。二、语言二、语言（一）、谵语：神识不清，语无伦次，声高有力。为热扰心神实证。见于外感热病，热入心包；或阳明实热；或痰热扰神等。（二）、郑声：神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱。为脏器虚衰，心气大伤，心神散乱虚证。多见于疾病晚期危重阶段。（三）、独语：自言自语，喃喃不休，见人即止，首尾不续。多为心气虚弱，不足以养神；或气郁痰阻，蒙蔽心神。属阴证，见于癫病、郁病等。（四）、狂言：精神错乱，语无伦次，狂躁妄言，叫喊骂詈。多由情
34、志不遂，气郁化火，痰火互结，内扰神明之阳证、实证。见于狂病及伤寒蓄血等。（五）、错语：神识清楚而言语时有错乱，语后又自知言错。虚者多因心气虚弱，神气不足；实者多为痰湿、瘀血、气滞等阻碍心窍所致。（六）、言謇：神志清楚，思维正常，而吐字困难，或吐字不清。习惯而成者不属病态。兼见舌强者，多因风痰阻络所致。见于中风先兆或后遗症。三、呼吸三、呼吸（一）、喘即气喘，指呼吸困难急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。实喘：发作急骤，呼吸深长，声高息粗，唯以呼出为快。多因风寒袭肺，或痰浊壅肺、痰饮停肺，致肺失宣降，或水气凌心所致。虚喘：病势缓慢，呼吸浅短，急促难续，声低息微，唯以深吸为快，动则喘甚。多因肺肾
35、亏虚，肾不纳气，或心阳气虚所致。（二）、哮呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音。为肺失宣降，气道壅塞。多因痰饮内伏，复感外邪所致；或久居寒湿之地，或过食酸咸生冷所诱发。喘不兼哮，而哮必兼喘，喘以气息急迫、呼吸困难为主，哮以喉间哮鸣为特征。二者常同时出现，称哮喘。（三）、短气呼吸短促而不续，气短不足以息，为轻度呼吸困难。属虚者，兼形瘦神疲，声低息微，多为体弱元气虚损所致。属实者，兼呼吸气粗，或胸部窒闷，或胸腹胀满，多因痰饮、食积、气滞或瘀阻所致。（四）、少气即气微，指呼吸微弱而声低，气少不足以息，言语无力。为诸虚劳损，多因久病体虚或肺肾气虚所致。又语声低微，气短不续，欲言而不能复言者，称夺气，是宗气大虚之
36、象。四、咳嗽四、咳嗽 古人谓有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有声有痰为咳嗽。均为肺失清肃宣降，肺气上逆所致。咳嗽为肺病证的主症，所有肺系疾病和其他脏腑病证亦可影响到肺而发生咳嗽。临床应分辨咳声，结合痰的色、质、量的变化，参考时间、病史及其他兼症，以鉴别其寒热虚实性质。咳声重浊紧闷，多属实证，多由寒痰湿浊阻肺所致；咳声轻清低微，多属虚证，多因久病肺气耗损所致；咳声不扬，痰稠色黄，不易咯出，多属热证，邪热犯肺，肺津被灼所致；咳有痰声，痰多易咯，多属痰湿阻肺所致；干咳无痰或少痰，多属燥邪犯肺或阴虚肺燥所致；阵发性、痉挛性、连续而短促的咳嗽，咳后有鸡鸣样回声，常反复发作者，为顿咳，（百日咳），多见于小
37、儿，多因风邪与痰热搏结所致；咳如犬吠，常伴声音嘶哑，吸气困难，为白喉，由肺肾阴虚，疫毒攻喉所致。五、胃肠异常声音五、胃肠异常声音（一）、呕吐（一）、呕吐前人谓有声有物为呕吐，有物无声为吐，有声无物为干呕，临床常难以分开，统称呕吐。均为胃气上逆所致。根据其声音的强弱缓急，可判断病证的寒热虚实。临床表现临床表现 病因病机病因病机吐势徐缓，声音微弱，呕吐物多属虚寒证。多因脾胃阳虚。清稀者。吐势较猛，声音壮厉，呕吐黏多属实热证。多因热伤胃津，胃失稠酸苦黄水。濡养。呕吐呈喷射状。为热扰神明，或颅脑外伤、肿瘤、瘀血等，致颅内压力增加所致；呕吐酸腐食臭。多因暴饮暴食或过食肥甘厚味，致食滞胃脘，胃失和降所致。
38、集体进餐而吐泻。多为食物中毒。朝食暮吐，暮食朝吐。为反胃，多属脾胃阳虚。口干欲饮，饮后即吐。为水逆，由饮停于胃所致。（二）、呃逆（二）、呃逆 临床表现临床表现 病因病机病因病机呃声频作，高亢有力而短。属实证。呃声低沉，声弱无力。多属虚证。新病有力，其声有力。多属寒或热邪客于胃腑；久病呃逆不止，声低气怯无力。属胃气衰败危候。偶然突发呃逆而无他症者，则多属饮食刺激，或偶感风寒所致。（三）、嗳气（三）、嗳气 临床表现临床表现 病因病机病因病机嗳气酸腐，兼脘腹胀满。多因宿食内停，为实证。嗳气频作而声音响亮，嗳气后脘多为肝气犯胃，属实证。腹胀减，常因情志而增减变化。嗳气频作，兼脘腹冷痛，得温痛多为寒邪犯
39、胃，或胃阳亏减。虚。嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼为胃虚气逆，或为老年及纳呆食少。体虚之人。偶于饱食或饮汽水之后而发嗳气，无其他兼症，不属病态。（四）、肠鸣（四）、肠鸣为气体或液体通过肠道时的气过水声或沸泡音。正常时肠鸣音低弱和缓，不易闻及。肠鸣频率、强度、音调等与胃肠功能、进食情况、感邪性质等有关。1、肠鸣增多、肠鸣增多 临床表现临床表现 病因病机病因病机患者动摇身体，或推抚脘腹，有为水饮聚留于胃，亦见于饮水之后。振水声。脘腹饥肠辘辘，得温得食则减，为中气不足，胃肠虚寒。饥寒加重。肠鸣高亢频急，脘腹痞满，大便多为风寒湿邪，致胃肠气机紊乱。泄泻。肠鸣阵作，伴腹痛欲泻，泻后痛为肝脾不调，气滞胃肠。
40、减，胸胁满闷不舒。2、肠鸣稀少、肠鸣稀少 多因肠道传导功能障碍所致。原因：实热蕴结肠道阻滞气机；肝脾不调，气机郁滞；肠道虚弱，传导无力；阴寒阻滞，气机闭阻等。肠鸣完全消失，腹胀满痛，则属肠道气滞不通重证，可见于肠痹或肠结。第二节第二节 嗅气味嗅气味嗅气味可了解病证寒热虚实，一般气味酸腐臭秽者，多属实热；气味偏淡而腥臭者，多属虚寒。一、病体气味（一）、口气 临床表现临床表现 病因病机病因病机口臭 多为口腔不洁、龋齿、便秘或消化不良。口气酸臭，伴食欲不振，脘多属食积胃肠。腹胀满口气臭秽 多属胃热。口气腐臭，或兼咳吐脓血 多因内有溃腐脓疡。口气臭秽难闻，牙龈腐烂 为牙疳。（二）、汗气（二）、汗气有汗
41、气者，可知有汗出。临床表现临床表现 病因病机病因病机汗气腥膻 为风湿热邪久蕴皮肤，蒸变津液所致。多见于风温、湿温、热病或汗出不洁。汗出腥臭 见于温毒或暑热火毒炽盛之证。腋汗气味臊臭 称为“狐臭”。由湿热内蕴所致。（三）、痰、涕之气（三）、痰、涕之气正常人有少量痰、涕，无任何气味。临床表现 病因病机咳吐浊痰脓血，腥臭 多为肺痈，由肺热炽盛所异常致。咳痰黄稠味腥 为肺热壅盛。咳痰清稀味咸，无特 为肺寒。异气味 鼻流浊涕腥秽如鱼脑 为鼻渊。鼻流清涕，无何气味 为外感风寒。（四）、二便之气须结合望诊综合判断。大便臭秽难闻者，多属肠有郁热；大便溏泄而腥者，多属脾胃虚寒；大便泄泻而臭如败卵，常夹有未消化食
42、物，矢气酸臭者，为伤食，由食积化腐所致。小便黄赤混浊，气味臊臭者，多属膀胱湿热；尿有烂苹果气味者，为消渴。（五）、经、带、恶露之气月经臭秽，多属热证；月经气腥者，多属寒证。带下黄稠臭秽者，多属湿热；清稀气腥者，多属寒湿。崩漏或带下奇臭，五色并见者，多属癌症，病情危重。产后恶露臭秽，多由湿热或湿毒下注。（六）、呕吐物之气清稀无味，多属胃寒；酸腐臭秽，多属胃热。气味酸腐，有不消化食物者，为食积。呕吐脓血腥臭者，为内有痈疡。二、病室气味二、病室气味病室臭气触人，多为瘟疫。病室有血腥气，多患有出血。病室尸臭，多为脏腑衰败，病情危重。病室尿臊气，见于肾衰。病室有烂苹果气味，多为消渴重证。病室有蒜臭气味，
43、多见于有机磷中毒。第三章 问诊v问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。第一节第一节 问诊的意义与方法问诊的意义与方法一、问诊的意义 很多病情资料，如病史、自觉症状等，只有通过问诊才能获得；在疾病早期只有自觉症状，而无明显客观体征时，只有通过问诊，才能抓住疾病的线索，做出诊断；问诊为其他诊法提供一个大体的查病范围，并了解患者的思想状况，从而有助于疾病的诊断与治疗。二二、问诊的方法问诊的方法 “问而知之谓之工”，指问诊除需要坚实的理论基础和丰富的临床经验外，还须有一定的技巧。临床应注意以下几方面：1、环境要安
44、静适宜。2、态度既要严肃认真，又要和谒可亲。3、语言通俗易懂。4、避免资料片面失真。一是要全面，二是进行必要的、有目的的提示，但切不可暗示病人，以免片面失真。5、重视主诉的询问。对危重病人则应有重点地扼要询问，及时抢救，待病情缓解后，再补充询问。第二节第二节 问诊的内容问诊的内容一、一般情况 内容：姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。意义：一是便于联系与随访；二是获得有关病情资料，有利于诊断。二、主诉 概念：病人就诊时感到最明显、最痛苦的症状、体征及其持续时间。意义：主诉往往是疾病的主要矛盾所在，通过主诉，可以初步估计疾病的范畴的类别，以及病情的轻重缓急。是了解、分析
45、和认识疾病的重要线索，具有重要的诊断价值。方法：要善于抓住主诉，确定主症，围绕主症深入询问，全面诊察。内容：主述的部位、性质、程度、时间等。三、现病史 概念：指病人该疾病从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。包括以下四个方面：1、发病情况 发病时间，突发或缓发；发病的原因或诱因；最初症状及其部位、性质；诊治经过。2、病变过程 一般按时间先后顺序进行询问，可了解疾病邪正斗争情况及其发展趋势。3、诊治经过 了解诊治情况，可作为当前诊治的参考。4、现在症状 为问诊的主要内容，后面有专门论述。四、既往史 概念：即过去病史，指病人既往的健康状况和患病情况。1、既往健康状况。2、既往患病情况。
46、五、个人生活史 1、生活经历。2、精神情志。3、饮食起居。4、婚姻生育。5、小儿出生前后情况。六、家族史 主要了解遗传病及传染病情况。第三节第三节 问现在症问现在症 概念：询问病人就诊时所感受的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况，用以诊断疾病的方法。意义：症状是病人在疾病状态下的异常感觉，只通过问诊才能察知。现在症是疾病现阶段病理变化的客观反映，是医生诊病辨证的主要依据，是问诊的主要内容。“十问歌”内容言简意赅，临床具有一定指导意义，但应用时不能千篇一律地机械套问。一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟数闭崩皆可见，
47、再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热寒热概念：寒热概念：“寒”，指病人有怕冷的感觉，临床有以下三种情况：恶风：遇风感冷，避之可缓；恶寒：病人自觉怕冷，加衣被近火取缓而不能缓解者；畏寒：病人自觉怕冷，加衣被近火取缓可以缓解者。“热”，指体温升高；或虽体温正常而病人自觉全身或局部发热。寒热病机：寒热病机：取决于病邪性质及阴阳盛衰两方面。邪气致病：感受寒邪，寒为阴邪，其性清冷，则恶寒；感受热邪，热为阳邪，其性炎热，则发热。阴阳失调：阳盛则热，阴虚（阳亢）则热，热为阳征；阴盛则寒，阳虚（阴盛）则寒，寒为阴象。张景岳曰：“寒热者，阴阳之化也。”“阴阳不可见，寒热见之。”寒热内容：寒热内容：有否寒热
48、；寒热是否同时出现，孰轻孰重；寒热之新久；持续时间长短；有否特定时间或部位；寒热与体温的关系；寒热消长的条件及其兼症等。恶寒与畏寒恶寒与畏寒证候证候 表现特点表现特点 病机病机 证型证型恶寒恶寒 自觉寒冷，加衣被近火 寒邪侵袭，阳气被遏 实寒证 炉仍不能解其寒畏寒畏寒 经常怕冷，但加衣被，阳气虚弱，阴寒内盛 虚寒证 近火炉可以缓解恶风恶风遇风觉冷，避风可缓解风性开泄，肌腠疏松伤风证问寒热内容寒热寒热恶寒发热恶寒发热但寒不热但寒不热但热不寒但热不寒寒热往来寒热往来发热重恶寒轻-外感风热表证恶寒重发热轻-外感风寒表证发热轻而恶风-伤风表证新病恶寒-里实寒证久病畏寒-里虚寒证壮热-里实热证潮热微热-
49、阴虚、血虚、气虚或气郁发无定时-少阳半表半里证发有定时-疟疾日晡潮热-阳明腑实证；身热不扬，午后热甚-湿温病；五心烦热，夜间潮热-阴虚证 或热入营阴概念：寒恶与发热同时出现，见于表证。病机：外邪侵袭肌表，正邪相争，卫阳失宣。卫阳被遏，失于温煦，则恶寒；邪气外束，卫阳失宣，则郁而发热。1、恶寒重发热轻、恶寒重发热轻怕冷明显，并有轻微发热，见于风寒表证。外感风寒，寒为阴邪，约束肌表，郁闭卫阳，故恶寒重而发热轻。2、发热轻而恶风、发热轻而恶风自觉轻微发热，并遇风即冷、而避之可缓，见于伤风表证。外感风邪，风性开泄，肌腠疏松，阳郁不甚。3、发热重恶寒轻、发热重恶寒轻自觉发热较重，并有轻微怕冷，见于风热表
50、证。外感风热，热为阳邪，易致阳盛，故发热明显；兼有风邪，致腠理开泄，故有轻微恶寒。外感病寒热轻重，不仅与感邪性质有关，且与感邪的轻重及正气的盛衰有关。感邪轻则寒热俱轻；感邪重则寒热俱重；邪正俱盛则寒热俱重；邪盛正衰则恶寒重而发热轻。注：有一分恶寒便有一分表证；寒战高热亦见于里热证，为邪正剧争之征。（一）、恶寒发热（一）、恶寒发热概念：只有怕冷而无发热，见于里寒证。分类：1、新病恶寒、新病恶寒特点：病人突然怕冷，体温不高，兼有四肢不温，或脘腹肢体冷痛，或吐泻，或咳喘痰鸣，脉沉紧。病因病机：感寒较重，直中脏腑、经络，阴寒内盛，郁遏阳气而不能外达。主病：多为里实寒证。2、久病畏寒、久病畏寒特点：病人
