1、食道胃底结合部癌术后患者的护理查房 腹部外科A区 郭玉芳2015年7月29日食管胃结合部癌的概述：是指在食管下段复层鳞状上皮与胃单层柱状上皮呈锯齿状交界处，即贲门部附近发生的癌。食管胃结合部的腺癌主要食管胃结合部的腺癌主要发生于贲门。发生于贲门。临床表现 早期多不明显，偶有咽下食物哽咽感，停滞或异物感，胸骨后闷胀不适或疼痛。中晚期典型体征是进行性吞咽困难，初期是干食难咽，继而半流质饮食，最后是流质饮食。患者资料姓名：邢福贵 性别：男 年龄：70岁 诊断：食道炎 主管医生：邢智 责任护士：郭玉芳 入院日期：2015.8.18主诉 间断性吞咽困难一月余 现病史：患者于一月前由于饮食后间断出现吞咽困
2、难，进普食后较明显，但间断出现哽噎感，进半流食后无明显不适，由于患者无明显上腹部疼痛，不适，无明显恶心及呕吐，患者经过休息及口服胃药后缓解，但间断出现上述症状，偶有恶心无呕吐，患者为进一步治疗，到我院就诊。自发病以来，精神良好，饮食一般，大小便未见异常。既往史：既往有6年余膀胱癌病史，患有8年余耳聋病史，否认高血压及糖尿病史，否认肝炎及结核病史，否认药物过敏史。病程记录 患者1月前因饮食后间断出现吞咽困难，进普食后明显，就诊于我院，行CT检查，明确诊断为食管-胃底结合部癌。抗炎补液对症治疗相关检查术前准备1.肠道准备：术前禁食水2.呼吸道准备：进行有效咳嗽锻炼，防止肺部感染3.留置鼻胃管：术后
3、鼻饲短肽型肠内营养液（百普力）4.留置导尿5皮肤准备 于2015.8.27 08：40AM在全麻联合硬膜外麻醉下行食管-胃底结合部癌根治术，于15：50PM安返病室，意识渐清，立即给与低流量氧气吸入，心电监护，进食，胃管固定好，通畅。颈内深静脉固定好通畅胸腔闭式引流管固定好，水柱上下波动范围46cm引流液呈淡血性，腹部切口处敷料包扎好，外观清洁，腹腔引流管固定好，通畅，引流呈鲜红色，尿管固定好通畅尿液黄色清亮。术后医嘱特级护理，遵医嘱给予抗炎补液治疗。问题12345问题问题焦虑与恐惧惧清理呼吸道无效清理呼吸道无效疼痛疼痛营养失调 术后护理问题：术后护理问题：潜在并发症：有感染的危险潜在并发症：
4、有感染的危险问题1：焦虑与恐惧与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。措施：1.评估患者的心理状态、睡眠情况，有无血压升高烦躁不安等表现及对诊断治疗了解程度。2.加强沟通，鼓励病人倾诉，做治疗及各项信心的指示，如眼神、抚摸等3.为患者营造良好的环境，安静舒适。4.心理与社会支持，鼓励病人及家属积极参与治疗，帮助患者正确面对所面临的情况，启动良好的社会支持系统，鼓励亲戚、朋友探望，增强治疗信心。问题2：清理呼吸道无效与患者惧怕疼痛及呼吸道分泌物增多有。措施：体位 床头抬高30，头偏向一侧。镇痛 使用镇痛泵、止痛药物（盐酸羟考酮缓释片）保持呼吸道通畅 指导患者深呼吸，有效咳嗽咳痰，雾化吸入2/日，定时
5、翻身拍背。雾化吸入的目的 预防和控制呼吸道感染，消除炎症，减轻水肿 解除支气管痉挛，改善通气功能 稀释痰液，促进咳嗽，帮助祛痰背部叩击：每12小时一次，定时给病人叩背：指操作者手指和拇指并拢，手掌弓成杯形，以手腕力量自肺底部自下而上，由外向内，迅速且有节律地叩击胸壁，震动气道，是存在肺叶、肺段处的分泌物松动，流至支气管并咳出。问题3：疼痛与外力牵拉伤口及手术致组织损伤有关。l 心理护理 加强心理护理，尊重并接受患者对疼痛的反应，解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。l 安排舒适的体位半坐卧位。l 药物使用：止痛是临床解除疼痛的主要手段。
6、告知家属止疼泵的作用、使用方法及注意事项。l 指导患者有效的咳嗽咳痰，防止伤口牵拉。问题4：营养失调（低于机体需要量）l与术后禁食、禁饮及机体恢复消耗大有关。u肠外营养 患者在禁食期间给予静脉高营养液，提供机体所需的水、电解质、脂肪乳、氨基酸、微量元素等。u 肠内营养：鼻饲 术后充分的营养支持是早期康复的前提，尤其是早期给予肠内营养，符合机体生理状态，也可以减少术后并发症的发生。护理问题5：有感染的危险 与禁食水及放置各种引流管有关。l 术后由于患者长时间的禁食水，唾液分泌减少，可使口腔细菌迅速繁殖，引起口腔炎症，增加了吻合口感染的几率。l 引流管的放置属侵入性操作，留置时间过长或护理不当会增
7、加感染机会。措施：口腔护理抑制口腔细菌滋生。胸腔闭式引流管的护理：1.保持胸闭引流的密闭性：由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。2.保持胸闭引流的通畅性：观察引流管的水柱波动情况：水柱波动可以观察胸闭引流的通畅性而当水
8、柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞 定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每12小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0 15 cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端45cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为度；平静呼吸时有气泡排出为度。-度漏气在2-5天后即可自愈；度可逐渐转为度、度，于5
9、-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有度漏气及出血或感染征象，需另行处理。预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。拔管指征：胸腔闭式引流术后48-72小时，观察引流液少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。健康宣教指导病人注意饮食卫生，多食含有维生素C的新鲜蔬菜，水果。心理护理：由于疾病的折磨，会产生各种不良情绪，心里压力大，家属应多体贴，多理解，劝慰和开导病人，使其建立起战胜疾病的信心，培养稳定，乐观的情绪。通过听音乐，看电视，读报纸，聊天等方式分散患者对自身疾病的注意力，以调整患者的情绪。也可适当参加一些有意义的活动，认识珍惜生命的重要意义，建立起战胜疾病的信心。嘱病人定期随访
