1、 血液系统疾病小儿造血系统、医学资料1 造血造血是指造血干细胞是指造血干细胞(HSC)(HSC)分化成熟为各种外分化成熟为各种外周血细胞的过程。周血细胞的过程。这一过程受造血微环境和各种造血因子的精细调控，维持各种血细胞的生成与破坏处于动态平衡之中。医学资料2网织红细胞红细胞原始红细胞早幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞医学资料3嗜碱性中幼粒细胞嗜酸性中幼粒细胞原始粒细胞早幼粒细胞中性中幼粒细胞中性晚幼粒细胞医学资料4原淋巴细胞幼淋巴细胞淋巴细胞医学资料5 血液是在封闭的心血管系统中周而复始、不断循环的一种液体，由血浆（46%-63%）和有形成分（37%-54%），即各种血细胞（RBC、WBC、PL
2、T）组成。具有物质转运、调节体液和溶质组成、参与防御等功能。其中氧气转运为血液最为重要的生理功能之一。血细胞的生成与破坏处于平衡。血液系统疾病分为：红细胞疾病、白细胞疾病和血小板与出凝血疾病医学资料6小儿造血、血液特点小儿造血、血液特点医学资料7小儿造血特点n小儿造血与成人造血有明显差异。n1.胚胎期造血：造血中心的迁移n2.生后造血：n骨髓造血：n骨髓为生后正常造血的唯一场所。n红骨髓和黄骨髓的区别与意义。n婴幼儿黄骨髓缺乏，骨髓造血代偿能力小。医学资料8（一）生前（胚胎期）造血一）生前（胚胎期）造血n1.中胚叶造血中胚叶造血 3w卵黄囊卵黄囊“血岛血岛”6wn2.肝、脾造血肝、脾造血 6
3、8w,6m 胸腺胸腺 淋巴结淋巴结n3.骨髓（骨髓（Bone Marrow,BM）造血）造血 4m，6m稳定稳定 持续终生持续终生 “互相交替、此消彼长互相交替、此消彼长”医学资料9医学资料10胚胎期造血胚胎期造血造血部位造血部位造血时期造血时期造血产物造血产物中胚叶中胚叶造血期造血期卵黄囊 3周：开始6周后：开始减退红系细胞肝脾造肝脾造血期血期肝脏脾脏68周：开始出现1216周：造血活跃5月：减低/出生后停止红系细胞骨髓造骨髓造血期血期骨髓4月：开始6月：快速增加和稳定生后：唯一的造血器官红系细胞粒细胞巨核细胞医学资料11 胎儿期造血胎儿期造血 医学资料12（二）生后造血（二）生后造血1.骨
4、髓造血骨髓造血胎儿后期骨髓造血为主胎儿后期骨髓造血为主新生儿和婴幼儿的骨髓腔充满了红骨髓新生儿和婴幼儿的骨髓腔充满了红骨髓 57岁后黄骨髓逐渐替代岁后黄骨髓逐渐替代 红骨髓红骨髓 黄骨髓黄骨髓 医学资料131.骨髓造血骨髓造血 1.1.红骨髓和黄骨髓红骨髓和黄骨髓.(5-7(5-7岁岁)骨架结构。骨架结构。2.2.年长儿和成人期红骨髓仅于长骨近端和扁骨。年长儿和成人期红骨髓仅于长骨近端和扁骨。3.3.婴幼儿黄骨髓缺乏婴幼儿黄骨髓缺乏,骨髓造血代偿能力小。骨髓造血代偿能力小。医学资料142.2.骨髓外造血：骨髓外造血：n 疾病状态：溶血、贫血、感染疾病状态：溶血、贫血、感染n骨髓造血细胞和造血组
5、织增生骨髓造血细胞和造血组织增生n黄骨髓转变为红骨髓黄骨髓转变为红骨髓n造血扩展到骨髓外部位如肝脏和脾脏造血扩展到骨髓外部位如肝脏和脾脏 医学资料152.骨髓外造血：当感染、贫血等诱因引起小儿造血需要当感染、贫血等诱因引起小儿造血需要增加时，增加时，肝、脾、淋巴结肝、脾、淋巴结可以适应需要回复可以适应需要回复到胎儿时期的造血状态，出现肝、脾、淋巴到胎儿时期的造血状态，出现肝、脾、淋巴结的结的肿大肿大。周围血中出现。周围血中出现有核红细胞有核红细胞或或(和和)幼稚中性粒细胞幼稚中性粒细胞。当病因去除后。当病因去除后可恢复可恢复正常。正常。这是这是造血器官造血器官的一种的一种“特殊反应特殊反应”。
6、医学资料16（三）血象特点n1.红细胞数和血红蛋白量 出生时红细胞和血红蛋白均高。出生时红细胞和血红蛋白均高。生理性溶血生理性溶血生理性贫血生理性贫血医学资料17红细胞数（红细胞数（RBC）和血红蛋白量（）和血红蛋白量（Hb）1、出生时 RBC 5101271012L Hb 150220gL 2、23月 RBC 31012L Hb 110gL 3、3个月后 RBC、Hb逐渐增多 医学资料18n生理性贫血生理性贫血 n出生出生1 1周后，红细胞数量和血红蛋白量逐渐降低，至周后，红细胞数量和血红蛋白量逐渐降低，至2 23 3个月时红细胞数降至个月时红细胞数降至3.03.010101212/L/L、
7、血红蛋白量降、血红蛋白量降至至100g/L100g/L左右左右 医学资料19婴儿期生理性贫血发生的原因有哪些？医学资料202.白细胞计数及分类计数 出生时白细胞计数高达出生时白细胞计数高达152010 9L。白细胞分类计数有两个交叉：白细胞分类计数有两个交叉：中性粒细胞和淋巴细胞比例在中性粒细胞和淋巴细胞比例在46天和天和46岁出现交叉。岁出现交叉。医学资料21白细胞数 出生时 1510 9 2010 9L 生后612h 2110 92810 9L 1周时 1210 9L 婴儿期 1010 9L 8岁以后接近成人 医学资料22白细胞分类 主要是中性粒细胞和淋巴细胞比例的变化 年龄中性粒细胞淋巴
8、细胞出生时65%30%生后46天50%50%46天后35%60%46岁50%50%7岁以后与成人相同医学资料23%20 40 60 80 0 46d 46y(白细胞分类计数白细胞分类计数)淋巴细胞淋巴细胞 粒细胞粒细胞 医学资料24中性粒细胞和淋巴细胞比例在中性粒细胞和淋巴细胞比例在46天和天和46岁出现交叉岁出现交叉医学资料25n3.血红蛋白的种类 n血液中血红蛋白种类百分比变化：出生时HbF为主，1岁时HbF5，2岁时HbF2，因婴儿期正处于血红蛋白种类变化最大的时期，每个月龄的HbF正常值不一样，故诊断地中海贫血时应查阅正常值。n4.血容量变化：Newborn 10%Child 8%-1
9、0%Adult 6%-8%医学资料26Hemoglobin At birth 1 yr 2 yr HbFHbF（%）HbAHbA2 2（%）HbAHbA（%）胎儿期胎儿期90-9590-955-105-10 出生出生 7070 11 3030 6 6月月 88 22 9090 1 1岁岁 55 22 9393 2 2岁岁 22 22 9595医学资料27小儿贫血总论小儿贫血总论n（一）贫血的定义：末梢血中单位容积内RBC或Hb低于正常。医学资料28世界卫生组织（WHO）贫血标准：6个月6岁 Hb110gL 614岁 Hb120gL 我国：新生儿 Hb145gL 14个月 Hb90gL 46个月
10、 Hb100gL 海拔每升高1000米，Hb上升4%医学资料29n（二）贫血分类方法n1.病因分类法n2.形态分类法医学资料30贫血的病因分类贫血的病因分类 红细胞和血红蛋白的生成不足 溶血性贫血 失血性贫血 医学资料31 1 1、病因分类、病因分类（1 1）红细胞和血红蛋白生成不足：）红细胞和血红蛋白生成不足：造血物质缺乏：Fe、VitB12、叶酸等 骨髓造血功能障碍：再障 感染、癌性、肾性贫血（2 2）溶血性贫血（）溶血性贫血（RBCRBC破坏过多）破坏过多）红细胞内在缺陷：RBC膜结构缺陷：遗传性球形RBC增多症 RBC酶缺陷：G-6-PD Hb合成缺陷：地中海贫血 红细胞外在因素：免疫
11、性疾病：新生儿溶血病 非免疫性因素：药物、毒物、物理、化学（3 3）失血性贫血：）失血性贫血：急性：创伤、出血性疾病 慢性：溃疡病 医学资料322、形态分类：根据RBC数、Hb量、RBC压积计算出RBC平均容积（MCV），RBC平均Hb量（MCH），RBC平均Hb浓度（MCHC）。MCV（f l）MCH（pg）MCHC（%）正常值809428323238大细胞性9432323 8正细胞性80942832323 8单纯小细胞性8028323 8小细胞低色素性802 832贫血的细胞形态分类贫血的细胞形态分类医学资料33形态医学资料34分类方法表医学资料35（三）贫血的诊断标准n1.诊断标准Age
12、Hb 28 天天 145 g/L14 月月 90 g/L46 月月 100g/L6 月月6 岁岁 110g/L614 岁岁 120g/L医学资料362.贫血分度标准Hb（g/L）RBC（1012/L）轻度 90 3中度 60 2重度 30 1极重度 30 1医学资料37（四）贫血的共同临床表现1、一般表现：皮肤粘膜苍白 2、造血器官反应：出现骨髓外造血 3、各系统症状：（1）循环和呼吸系统 （2）消化系统 （3）神经系统 医学资料38（五）贫血的诊断n1形态学分类有助于病因诊断n2诊断步骤：确定有无贫血形态学分类病因诊断诊断要点诊断要点 1、病史 2、体格检查 3、实验室检查 医学资料39nR
13、BCRBC形形 态态 n网网 织织 红红 计计 数数 nWBC PLT WBC PLT nBM BM nHBHB分分 析析 nRBCRBC脆脆 性性 医学资料40贫血的治疗原则贫血的治疗原则 对因治疗对因治疗 药物治疗药物治疗 输血治疗输血治疗 并发症治疗并发症治疗 医学资料41营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血n缺铁性贫血（IDA，iron deficiency anemia）是由于体内缺铁致红细胞内血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。医学资料42（一）人体总铁含量及其分布（一）人体总铁含量及其分布 正常成人男性50mgkg 女性35mgkg 新生儿75mgkg 一一 铁的代谢铁的
14、代谢 医学资料43 分布分布功能铁：功能铁：60%60%70%70%，存在于血红蛋白和肌红蛋白。存在于血红蛋白和肌红蛋白。HbHb铁：铁：占体内总铁量的占体内总铁量的2/32/3，HbHb约占约占RBCRBC蛋白蛋白质的质的99%99%以上；以上；肌红蛋白铁：肌红蛋白铁：占体内总铁量的占体内总铁量的3%3%，与氧亲和，与氧亲和力强，在横纹肌、心肌中起氧储存的作用力强，在横纹肌、心肌中起氧储存的作用贮存铁：贮存铁：30%30%，铁蛋白：铁蛋白：含铁可达铁蛋白总量的含铁可达铁蛋白总量的202025%25%，机体需要时增多，易被利用；机体需要时增多，易被利用；含铁血黄素：含铁血黄素：含铁量含铁量30
15、%30%，不易被利用，不易被利用 极少量存在于极少量存在于含铁酶及血含铁酶及血中。中。医学资料44（二）铁的来源：（二）铁的来源：1 1、食物、食物 2 2、衰老红细胞破坏、衰老红细胞破坏 动物性食物的铁属动物性食物的铁属血红素铁血红素铁，吸收率高约，吸收率高约1025%1025%植物性食物的铁属植物性食物的铁属非血红素铁非血红素铁，吸收率低约，吸收率低约1%1%易受肠腔内环境影响易受肠腔内环境影响 食物中含铁最高的首推黑木耳、海带、猪肝食物中含铁最高的首推黑木耳、海带、猪肝其次为肉类、豆类、蛋类其次为肉类、豆类、蛋类铁锅做菜铁锅做菜 无机铁盐无机铁盐医学资料45（三）铁的吸收：（三）铁的吸收
16、：n部位：部位：十二指肠和空肠上部十二指肠和空肠上部 n肠粘膜细胞肠粘膜细胞有调节作用有调节作用 生存期为生存期为4 46 6天，起到暂时保存铁的作用天，起到暂时保存铁的作用FeFe过多，过多，FeFe人体，以人体，以FeFe蛋白的形式储存在肠粘膜蛋白的形式储存在肠粘膜细胞中细胞中少量进入细胞少量进入细胞 细胞脱落细胞脱落排出排出体内体内FeFe充足充足oror造血功能减退时，造血功能减退时，FeFe吸收吸收 缺缺FeFe和造血功能增强时，和造血功能增强时，FeFe吸收吸收医学资料46铁在体内的代谢动物食品动物食品 非动物食品非动物食品(血红蛋白血红蛋白/肌红蛋白肌红蛋白)（胶状氢氧化高铁）胶
17、状氢氧化高铁）胃：胃酸胃：胃酸 胃蛋白酶胃蛋白酶 蛋白分解酶蛋白分解酶 游离盐酸游离盐酸 血红素血红素 三价铁三价铁 血红素分解酶血红素分解酶 VitVit C C 肠：肠：二价铁二价铁 十二指肠十二指肠 空肠上空肠上 三价铁三价铁 肠黏膜细胞肠黏膜细胞 转运铁蛋白转运铁蛋白入血入血 脱落入肠道脱落入肠道 肝脾储存肝脾储存 骨髓造血骨髓造血 医学资料47n影响铁吸收因素影响铁吸收因素n促进吸收促进吸收n维生素维生素C C n果糖果糖 FeFe3+3+FeFe2+2+n氨基酸氨基酸n抑制吸收抑制吸收n碱性环境：容易形成磷酸铁盐、草酸铁盐而妨碍吸收碱性环境：容易形成磷酸铁盐、草酸铁盐而妨碍吸收n磷
18、酸、草酸、植物纤维、钙、磷磷酸、草酸、植物纤维、钙、磷n咖啡咖啡n茶叶中的鞣酸与铁形成鞣酸铁复合体，吸收减少茶叶中的鞣酸与铁形成鞣酸铁复合体，吸收减少75%75%医学资料48医学资料49（四）铁的转运：（四）铁的转运：铁需与转铁蛋白结合进行运输 血清铁：正常情况下，转铁蛋白仅1/3与铁结合。此结合铁称血清铁。未饱和铁结合力：其余2/3转铁蛋白仍具有与铁结合能力，如在体外加入铁可使其饱和，所加的铁量。血清总铁结合力血清铁未饱和铁结合力 转铁蛋白饱和度血清铁总铁结合力100%医学资料50铁的运转铁的运转:医学资料51 （五）铁的贮存和利用（五）铁的贮存和利用 贮存形式：铁蛋白、含铁血黄素 利用：机
19、体需要铁时，通过还原酶作用，铁蛋白中Fe2+释放，被氧化酶氧化成Fe3+，再与转铁蛋白结合运到需铁组织，主要是骨髓。（六）铁的排泄和需要（六）铁的排泄和需要 排泄：正常人每日排铁1mg，由胆汁、尿、汗、脱落的粘膜细胞排出。需要：小儿需要较多，成熟儿自生后4个月至3岁每天需铁1mgkg，早产儿约2mgkg。医学资料52医学资料53（七）胎儿和儿童期铁代谢特点（七）胎儿和儿童期铁代谢特点 1、胎儿期铁代谢特点：孕后期3个月从母体获得铁最多，足月儿够生后45个月所需。孕母严重缺铁可影响胎儿的铁供应。2、婴儿期铁代谢特点：4个月前很少发生缺铁，以后生长发育快，需要量多，易发生缺铁。3、儿童期铁代谢特点
20、：食物搭配不合理，寄生虫感染引起隐性失血。医学资料54营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血二二 病因和发病机制病因和发病机制 （一）缺铁的原因（一）缺铁的原因 1、先天储铁不足 2、铁摄入量不足 3、生长发育快 4、铁吸收障碍 5、铁丢失过多 医学资料55先天储备不足或丢失先天储备不足或丢失胎儿期最后胎儿期最后3 3个月从母体获得的个月从母体获得的FeFe最多最多出生时体内总出生时体内总FeFe含量与出生体重成正比含量与出生体重成正比足月新生儿体内总足月新生儿体内总Fe70mg/kgFe70mg/kg，可供其体重增加，可供其体重增加1 1倍前倍前使用（如出生使用（如出生3kg3kg，6kg6kg时
21、约时约3 34 4个月）个月）早产儿早产儿/双胎多胎双胎多胎/低体重儿低体重儿/脐带节扎过早脐带节扎过早 胎内输血胎内输血 妊母严重贫血妊母严重贫血生后将结扎脐带时间延长，可使新生儿多获约生后将结扎脐带时间延长，可使新生儿多获约75ml75ml血血液液 约含约含Fe40mgFe40mg医学资料56生长发育快生长发育快 生后生后3-53-5月月1 1岁岁 早产儿：早产儿：足月儿足月儿1 1年内需补充年内需补充Fe156mgFe156mg，早产儿，早产儿 276mg276mg，比足月儿多，比足月儿多177%177%青春期青春期医学资料57铁摄入不足铁摄入不足 乳类乳类/谷类食物含铁低谷类食物含铁低
22、 铁吸收的影响因素铁吸收的影响因素 长期腹泻长期腹泻/急慢性感染急慢性感染 人乳人乳 1.5mg/L 1.5mg/L 50%50%吸收吸收 牛乳牛乳 0.50.51mg/L 1mg/L 10%10%吸收吸收 谷物谷物 1%1%吸收吸收医学资料58铁丢失或消耗增加铁丢失或消耗增加 长期慢性失血：每失血长期慢性失血：每失血4ml Fe 1.6mg4ml Fe 1.6mg 鲜牛奶喂养鲜牛奶喂养 长期反复感染长期反复感染医学资料59营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血（二）缺铁对各系统的影响（二）缺铁对各系统的影响 1、血液：铁 原卟啉 血红素 珠蛋白 血红蛋白 存在于红细胞胞浆中 当铁 血红素 血红蛋白
23、 红细胞体积变小，浆少 小细胞低色素贫血 医学资料60营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血临床上出现缺铁性贫血需经过3个阶段（1）铁减少期（）铁减少期（ID）：贮铁减少，但制造红细胞的铁不少。（2）红细胞生成缺铁期（）红细胞生成缺铁期（IDE）：贮铁进一步耗竭，红细胞生成所需铁也不足，但循环中血红蛋白的量不减少。（3）缺铁性贫血期（）缺铁性贫血期（IDA）：此期出现低色素小细胞贫血和一些非血液系统症状。医学资料61 分分 期期 血血 清清铁蛋白铁蛋白 SFSFRBCRBC游离游离原卟啉原卟啉 FEPFEP血清铁血清铁 SISI血红蛋白血红蛋白 HbHb 铁减少期铁减少期 IDID N N N N
24、N NRBCRBC生成缺铁期生成缺铁期 IDEIDE NorNor N N缺铁性贫血期缺铁性贫血期 IDA IDA 缺铁的病理生理缺铁的病理生理储存铁储存铁RBCRBC内铁内铁血浆中铁血浆中铁医学资料62营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血2、其他（1）影响肌红蛋白合成，影响肌肉运动。（2）使含铁酶活性降低，影响神经、消化、吸收、免疫功能。（3）引起皮肤粘膜上皮损害，出现口腔炎、舌炎、胃酸缺乏、反甲等。医学资料63医学资料64营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血三三 临床表现临床表现 6 6月月2 2岁最常见岁最常见 （一）一般表现（一）一般表现：皮肤粘膜逐渐苍白（二）髓外造血表现（二）髓外造血表现：
25、肝脾轻度肿大，年龄愈小，病程愈久，贫血愈重，肝脾肿大愈明显（三）非造血系统症状（三）非造血系统症状 1、消化系统症状：消化系统症状：n食欲减退，少数有异食癖 n 呕吐、腹泻n口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩n重者 萎缩性胃炎、吸收不良综合症 医学资料65营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血2、神经系统症状：神经系统症状：n烦躁不安or萎靡不振n年长儿：精神不集中、记忆力减退、多动、理解力降低、智力低于同龄儿 3、心血管系统症状心血管系统症状nHR增快，（Hb70g/L）心脏增大心前区可闻及收缩期杂音n重者 心衰 4、其他、其他n细胞免疫功能低下，常合并感染n上皮组织异常 反甲、皮肤角化 医学资料66反反
26、甲（匙状甲）甲（匙状甲）医学资料67营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血四四 实验室检查实验室检查 （一）血象（一）血象：血红蛋白降低比红细胞减少明显，呈小细胞低色素性贫血。血涂片：红细胞大小不一，以小细胞为主，中央淡染区扩大，严重者呈环形。MCV80f l MCH26pg MCHC310gL（二）骨髓象（二）骨髓象：幼红细胞增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主，各期红细胞均小，胞浆量少，边缘不规则，染色偏蓝，胞浆成熟度落后于胞核。粒系和巨核系正常。医学资料68医学资料69营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血（三）有关铁代谢的检查（三）有关铁代谢的检查 1、血清铁蛋白（血清铁蛋白（serum ferrit
27、in SF）能灵敏反应体内储铁情况能灵敏反应体内储铁情况，在铁减少期（ID）期即降低，其他期明显。低于12gL为铁缺乏。测红细胞内碱性铁蛋白更为准确。2、红细胞游离原卟啉红细胞游离原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin FEP）红细胞缺铁时，原卟啉不能与铁结合成血红素，而血红素降低又反馈使原卟啉合成增多。FEP500gL。医学资料70营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血3、血清铁降低血清铁降低 总铁结合力（总铁结合力（TIBC）增高）增高 转铁蛋白饱和度（转铁蛋白饱和度（TS）15%，有诊断意义。4、骨髓可染铁骨髓可染铁：骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，缺铁时细胞外铁减
28、少，铁粒幼细胞减少，低于15%，这是反应体内储存反应体内储存铁敏感而可靠的指标。铁敏感而可靠的指标。医学资料71铁代谢的检查：铁代谢的检查：a.a.血清铁蛋白血清铁蛋白 12ug/L 500ug/dl 500ug/dl c.c.血清铁血清铁 50-60ug/dl 350ug/dl 350ug/dl e.e.转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度 15%15%f.f.骨髓铁粒幼细胞骨髓铁粒幼细胞 15%15%医学资料72五五.诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 医学资料73诊断诊断 初步诊断初步诊断(病史病史,临床表现临床表现,血象血象)铁代谢检查铁代谢检查(确诊意义确诊意义)铁剂
29、治疗有效铁剂治疗有效(证实诊断证实诊断)医学资料74诊断标准 1998年全国儿科血液专业组会议年全国儿科血液专业组会议 1、贫血为小细胞低色素性、贫血为小细胞低色素性 2、有明确缺铁病因、有明确缺铁病因 3、血清铁、血清铁10.7 mol/L（60 g/dl）4、总铁结合力、总铁结合力62.7 mol/L（350 g/dl）转转铁蛋白饱和度铁蛋白饱和度15%10%5、骨髓细胞外铁明显减少或消失，铁粒幼细胞、骨髓细胞外铁明显减少或消失，铁粒幼细胞15%6、红细胞原卟啉、红细胞原卟啉500g/L 7、血清铁蛋白、血清铁蛋白12g/L 8、铁剂治疗有效、铁剂治疗有效 符合符合1条和条和2-8条中至少
30、条中至少2条者可诊断缺铁贫血。条者可诊断缺铁贫血。医学资料75营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血六六.鉴别诊断鉴别诊断 （一）地中海贫血（一）地中海贫血：是血红蛋白异常性疾病 特点是：1、有家族史，地区性明显 2、特殊面容 3、肝脾肿大明显 4、血红蛋白电泳，胎儿型Hb 5、治疗：（1）高量输血（2）脾切除 （3）脐血移植 医学资料76营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血（二）肺含铁血黄素沉着症（二）肺含铁血黄素沉着症 是一组肺泡毛细血管出血性疾病，铁异常积累于肺脏。主要在儿童期发病。特点：1、发作性苍白、无力、咳嗽、痰中带血 2、痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞 3、胸片示肺野中可见网点状阴影 4、
31、治疗：激素 医学资料77营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血（三）铁粒幼细胞性贫血（三）铁粒幼细胞性贫血 由于血红素合成障碍和铁利用不良引起的一种贫血综合征。特点是：1、低色素贫血 2、血清铁增多 3、骨髓铁染色出现环状铁粒幼细胞 4、铁治疗无效 5、维生素B6治疗有效（维生素B6转化后是原卟啉合成的辅酶）医学资料78营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血（四）铅中毒（四）铅中毒 可出现血中原卟啉明显增多，尿中也增多，血清铅含量增多。医学资料79营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血七七.预防预防 主要措施：1、做好喂养指导，提倡母乳喂养，及时添加含铁丰富饮食。2、婴幼儿食品可加入适当铁剂进行强化。3、对早产
32、儿、低体重儿宜自2个月左右给予铁剂预防。医学资料80营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血八八.治疗治疗 原则是：去除病因（根治的关键），给予铁剂（一）铁剂治疗：治疗本病的特效药（一）铁剂治疗：治疗本病的特效药 补铁途经的选择；铁剂口服的常用制剂二价铁；服用方法；治疗反应观察；疗程，注射铁剂的使用指征和副作用。医学资料81营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血1、口服铁剂：、口服铁剂：二价铁易吸收 常用的有硫酸亚铁（含铁20%）富马酸铁（含铁30%）葡萄糖酸亚铁（含铁11%）目前较好的是速力菲 35mg片 元素铁 口服剂量以元素铁计算，每次46mgkg，分3次口服（超过此剂量吸收率反而下降，且增加对胃粘膜
33、的刺激），二餐之间服用，与Vitc同服。疗程：血红蛋白正常后再加疗程：血红蛋白正常后再加2个月左右铁剂。个月左右铁剂。Ret反应疗效指标：2-3d上升，5-7d高峰，2-3w恢复医学资料82 应在两餐间服用，既减少对胃粘膜的应在两餐间服用，既减少对胃粘膜的刺激，又利于吸收刺激，又利于吸收 可同时服用维生素可同时服用维生素C C（60mg60mg加入米饭，加入米饭，可使可使FeFe吸收增加吸收增加3 3倍倍）不与牛奶不与牛奶,蛋蛋,咖啡咖啡,茶，钙剂同服茶，钙剂同服 停药指征停药指征:Hb:Hb恢复正常后恢复正常后2 2个月左右，个月左右，以补足铁的贮存量以补足铁的贮存量医学资料83营养性缺铁性
34、贫血营养性缺铁性贫血2、注射铁剂：、注射铁剂：较少应用，易出现不良反应 常用的有右旋糖苷铁等，均含铁50mgml，可肌注。需铁量（mg）体重（kg）需要提高的血红蛋白（gd l）2.5 数日内注射完，要求深部肌肉注射，每日总量2ml 医学资料84时时 间间 反反 应应12-24 hr酶活性改善，一般好转36-48 hr骨髓开始反应，增生48-72 hrRet,5-7 高峰4-30 daysHb 1-3 mo 补充铁的储备 铁剂疗效观察铁剂疗效观察医学资料85营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血（二）一般治疗（二）一般治疗（三）去因治疗（三）去因治疗（四）输血治疗（四）输血治疗 输血指征和注意事项（
35、1）重度贫血；（2）合并感染；（3）急诊手术医学资料86营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血指征：重度贫血并发心功能不全或感染成分：浓缩红细胞/红细胞混悬液量：Hb 30g/L,3-5ml/kg;Hb 30-60g/L,5-10ml/kg注意：贫血越重，一次输血量应越少，贫血越重，一次输血量应越少，速度应越慢，以免加重心功能不全，必速度应越慢，以免加重心功能不全，必要时可同时应用利尿剂要时可同时应用利尿剂医学资料87医学资料88医学资料89医学资料90医学资料91营养性巨幼红细胞性贫血营养性巨幼红细胞性贫血营养性巨幼红细胞性贫血（nutritional megaloblastic anemia）是
36、由于缺乏维生素B12和（或)叶酸引起的一种大细胞性贫血。医学资料92医学资料93 叶酸 四氢叶酸 是合成DNA必需辅酶 因此叶酸或B12导致DNA细胞分裂时间 幼红细胞内DNA红细胞分裂时间细胞核发育落后于胞浆，红细胞胞体增大形成巨幼红细胞。入人体 叶酸还原酶 VitB12（催化剂）一一.发病机制发病机制 医学资料94（1）由于红细胞生成速度减慢（2）胞体大易破坏（骨髓内）形成贫血（3）此红细胞寿命较短 粒细胞核DNA成熟障碍巨大幼粒细胞中性粒细胞核分叶过多 巨核细胞也出现核分叶过多 医学资料95 维生素维生素B B1212能促使脂肪代谢产生的甲基丙酸变成琥珀酸参与能促使脂肪代谢产生的甲基丙酸
37、变成琥珀酸参与三羧酸循环，这一作用与神经髓鞘中脂蛋白形成有关，因三羧酸循环，这一作用与神经髓鞘中脂蛋白形成有关，因而而能保持中枢和外周神经髓鞘的完整功能能保持中枢和外周神经髓鞘的完整功能。缺乏缺乏B B1212可引起：可引起：1 1、神经变性，脊髓亚急性联合变性，大脑损害，从而出现、神经变性，脊髓亚急性联合变性，大脑损害，从而出现神经精神症状；神经精神症状；2 2、中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后杀灭作用减弱；、中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后杀灭作用减弱；3 3、结核易感性增高（缺乏、结核易感性增高（缺乏B B1212时，甲基丙二酸堆积，此物质时，甲基丙二酸堆积，此物质是结核杆菌细胞壁合成原料，
38、有利于其生长）是结核杆菌细胞壁合成原料，有利于其生长）医学资料96叶酸 还原酶 四氢叶酸 核苷酸尤其胸苷合成 VitB12 DNA合成 RNA合成正常 神经髓鞘中脂 细胞分裂 蛋白质,如Hb 蛋白合成不足 增殖时间 合成正常 神经纤维功能 细胞巨幼变(红系,粒系,巨核系)不完整 细胞数量下降 表情呆滞,反应差 RBC WBC PLT 其它组织 发育落后,常倒退 细胞 肢体震颤 可有病理反射 精神神经症状 巨幼红细胞性贫血 营养性巨幼红细胞性贫血发病机制营养性巨幼红细胞性贫血发病机制 医学资料97二.病因 nB B1212或（和）叶酸缺乏的原因或（和）叶酸缺乏的原因人体需要的人体需要的B B12
39、12和叶酸几乎全部来自食物。和叶酸几乎全部来自食物。B B1212需要量需要量1ug/d;1ug/d;叶酸需要量叶酸需要量0.1-0.2ug/d0.1-0.2ug/dn喂养不当与摄入不足喂养不当与摄入不足 n吸收利用障碍吸收利用障碍n需要量增加需要量增加 医学资料98（一）一般表现（一）一般表现：虚胖或轻度浮肿，毛发稀黄，严重病例有皮肤出血点或瘀斑。（二）贫血表现（二）贫血表现：面色苍黄，乏力，常有肝脾肿大。（三）神经精神症状（三）神经精神症状：烦燥不安，易怒。三三.临床表现临床表现医学资料99缺乏缺乏B12时出现：时出现：1.表情呆滞，嗜睡，对外界反应迟钝，少哭不笑。表情呆滞，嗜睡，对外界反
40、应迟钝，少哭不笑。2.智力动作发育落后，甚至退步。智力动作发育落后，甚至退步。3.震颤（手、唇、舌多见），甚至抽搐，共济失震颤（手、唇、舌多见），甚至抽搐，共济失调，踝阵挛，巴氏征阳性。调，踝阵挛，巴氏征阳性。舌系带溃疡对诊断有帮助舌系带溃疡对诊断有帮助（长期舌震动与门齿相（长期舌震动与门齿相磨所致）磨所致）4.肌张力肌张力，腱反射亢进，浅反射消失，踝阵挛，腱反射亢进，浅反射消失，踝阵挛阳性阳性5.单纯叶酸缺乏，无单纯叶酸缺乏，无神经精神症状神经精神症状医学资料100（四）（四）消化系统症状消化系统症状：食欲不振，腹泻，呕吐，舌炎。医学资料101四四.实验室检查实验室检查 1.血象（1）大细胞
41、性贫血（2）RBCHb（3）RBC大小不等、以大为主（4）Ret常降低，是反映疗效的指标（5）中性粒细胞变大、分叶过多、核右移（6）PLT下降医学资料102n2、骨髓象（1）以红系为主的增生（2）红系巨幼变、“核幼浆老”的现象（3）中性粒细胞、巨核细胞也呈巨幼变（4）干预后改变迅速 医学资料103血清维生素血清维生素B B1212测定测定 正常值正常值200200800ng800ngL L，100ng100ngL L提示缺乏提示缺乏B B12 12 血清叶酸测定血清叶酸测定 正常值正常值5 56 6g gL L；3 3g gL L提示缺乏提示缺乏3.VitB12、FA定量医学资料1044.其他
42、LDHLDH活力活力尿甲基丙二酸含量尿甲基丙二酸含量，是，是B B1212缺乏的一缺乏的一个可靠而敏感的指标，血清胆红素中等量个可靠而敏感的指标，血清胆红素中等量。医学资料105五五.诊断步骤诊断步骤n1.初步诊断：初步诊断：n贫血表现大细胞性贫血血象骨髓检查有巨幼红细胞医学资料106n2.确诊：确诊：n临床诊断：临床诊断：n有明显的精神神经症状提示维生素B12缺乏所致。n小剂量叶酸治疗试验有效提示叶酸缺乏所致。n实验室确诊：实验室确诊：n血清叶酸和维生素B12含量测定。医学资料107六六.鉴别诊断鉴别诊断 n1、脑发育不全n2、恶性贫血n3、非营养性大细胞贫血n4、骨髓衰竭性疾病医学资料10
43、8七七.治疗治疗n1.1.加强营养，去除病因。加强营养，去除病因。n2.2.特效治疗特效治疗 维生素维生素B B1212缺乏者补充维生素缺乏者补充维生素B B1212，不合用叶酸。，不合用叶酸。叶酸缺乏者补充叶酸叶酸缺乏者补充叶酸nVitBVitB1212 0.5 0.51mg 1mg 一次一次imim，或，或100ug im100ug im 2 2次次/w/w；神经系统受累神经系统受累：1mg/d im1mg/d im 2 2周周nFA 5mg po tidFA 5mg po tid；同时口服维生素同时口服维生素C C nRetRet反应疗效指标：反应疗效指标：2-4d2-4d上升，上升，6-7d6-7d高峰，高峰，2-3w2-3w恢复恢复 n3.3.对症治疗对症治疗 维生素维生素B B1212缺乏的精神神经症状中震颤明显者可用镇静剂治疗。缺乏的精神神经症状中震颤明显者可用镇静剂治疗。重度贫血者可输血。重度贫血者可输血。造血旺盛期适当补充铁剂。造血旺盛期适当补充铁剂。医学资料109谢谢 谢谢医学资料110
