1、发热待查的临床思维如何培养临床思维能力？-宽广的知识面 坚实的医学理论基础 生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论 天文、地理、气象、哲学等方面的知识 思想敏锐,触类旁通 社会人文科学的知识 社会环境、家庭经济因素的影响 全面的多学科知识如何培养临床思维能力？-丰富的临床经验 坚持临床实践第一 没有实践,任何好的理论也不能特别好地发挥作用 症状、体征与书本理论并不完全相符 把别人的经验理论变成为自己的认识 只有自己多接触不同的病人,多参加临床实践,不断地丰富和增加感性认识,使思维建立在丰富的感性认识的基础之上,才能提高自己的思维能力,增强思维的正确性、敏感性。如何培养临床
2、思维能力？-不断更新知识 临床医学的发展随相关学科的发展而发展 医疗器械的发明:CT、MRI、PET 新的诊断技术的应用:培养、基因芯片 CRP、PCT 化学药物和生物制品的开发:替加环素、头孢他定/Avibactam如何培养临床思维能力？-要有务真求实的工作态度 临床资料的完整 病史 体格检测 实验室检查 良好的临床思维 利用各种医学工具 务求最高的确诊率找不到MH370主要原因u信息不够u技术水平有限病人是否发热？感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫G GG G疗效好疗效不行停药或降阶梯调 整依照耐药状况、病情严重程度经验性治疗取相应标本进行病原学检测依照检测结果调整抗生素Yes一
3、、患者有没有发热？发热待查的诊断与鉴别诊断 A、病人体温摄氏39、2度,是发热不？B、病人体温摄氏37、2度,是发热不？发热的定义:人体正常体温范围:1919世纪,Carl Reinhoid August Carl Reinhoid August WunderlichWunderlich对2500025000人进行了近100100万次的腋温测量 平均体温3737、0 0,波动范围3636、2 23737、55早晨6 6点最低,午后4 46 6点最高 发热的定义:当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围,称为发热(FeverFever)口温高于3737、3
4、3,肛温高于3737、66,或一日体温变动超过1 1、2 2 准确测量体温、了解体温变化发热的分类程度之分:低热(=38)(41)(41)发热分类时间之分:短程发热:1 1个月内 中程热:1-31-3个月 长程热:33个月主要热型u弛张热u稽留热u间隙热u回归热u马鞍热u不规则热24小时体温相差超过1,但最低点未达正常体温恒定地维持在39、0-40、0以上的高水平,24小时之内体温波动范围不超过1度24小时体温波动于高热于常温之间骤起高热,持续数日,高热重复出现。在多次重复出现,并持续数月之久时,称为波状热发热数日,退热1日,又发热数日发热无规律见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等见于
5、大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染、淋巴瘤等主要热型(1)见于回归热、霍奇金病、周期热等见于布鲁菌病见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等主要热型(2)产热器官安静时:骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时:骨骼肌为主散热器官直截了当导致 发 热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤(对流、辐射、传导、蒸发)广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机制发热待查(FUO)(FUO)定义:Fever of unknow Oringin,FUO 经典定义:热程 2 23 3周 期间数次3838、33 经住院1 1周检查未能明确原因二、感染性依然非感染性？病史、症状、
6、体征、实验室检查常见引起发热的疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病 各种病原体(细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等)血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热感染、肿瘤、结缔组织病最常见病史是关键u有一病人反复发热5年伴肝
7、脾明显肿大 追问病史:5年前的工作:养奶牛10年u全科病人发热近2月,从余杭转来追问病史:卖羊肉串的u在越南做生意,近1周畏寒、高热白细胞正常,CRP增高u20年前有IgA肾病,发热第三天入院,CRP大于200mg/L,是感染不？第一次住院u患者男性,25岁主诉:反复寒战、发热半年,再发1周现病史:患者入院前半年反复寒战,持续时间20余分钟,寒战后出汗,具体体温未测,类似的寒战约20天1月发作一次心超发现:右心内膜广泛增厚,三尖瓣腱索赘生物,考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？心脏手术:“右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术”术后 病理报告:符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现第二次住院n 体温从3天寒战
8、发热一次,逐渐发展到每天寒战寒战发热一次,并在入院第7天出现痰中带血丝n 此后患者寒战频繁,出现颜面肿胀,有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30毫升n 心超提示:右室附壁高回声右心增大,三尖瓣重度关闭不全,三尖瓣上可见赘生物,右心扩大,下腔静脉、肝静脉扩张,提示肝淤血n 颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚,提示大动脉炎n 右颈部深静脉穿刺地方有直径2mm的毛囊炎样丘疹,顶上有黑色结痂追问病史u三年前有结节性红斑,以四肢末端为主,当劳累时复发,以四肢末端为主u近年患者近23年有龟头溃疡病史 白塞病全面的体检是重要手段u患者,女性,82岁,发热1月余,白细胞 2、0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳体
9、检左颈部蚕豆大淋巴结,活检报告:淋巴瘤u患者,男性,57岁,发热半月余,使用抗菌药物疗效不佳,白细胞正常追问病史:有时视物:双影;颈部可疑抵抗 腰穿:结核性脑膜炎u患者37岁,反复发热4月余,查体发现:心脏杂音颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点SBESBE口腔溃疡/面部皮疹 SLESLE出血点SBESBE片状出血欧氏结节、JanewayJaneway损害SBESBE(足部检查意义相同)脾肿大淋巴瘤疟疾SBESBESLESLECMV/EBCMV/EB前列腺肿大前列腺炎外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大 淋巴瘤TB TB CMVCMV静脉插管败血症恶液质TBTB、CACAHIVHI
10、V系统性血管炎肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病281.患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕,伴咽痛,伴发热畏寒寒战2.3月余前患者出现乏力,伴发热,体温波动于37、5-38度,多于下午出现,伴夜间盗汗v CBC示:6、3*109/L,N80%,hsCRP33、5mg/Lv 胸部CT提示:两肺感染考虑,结核不除外v 左氧氟沙星片治疗9天,体温恢复正常3.2月前患者再次发热,症状基本同前v 胸部CT:右肺下叶肺炎,心影增大v CBC示:WBC5、66*109/L,N82、2%,hsCRP 28、72mg/L,ESR21mm/hrv
11、莫西沙星片抗感染约2周,症状基本缓解4.停药后约1周,再次出现发热伴乏力,头晕,夜间盗汗等,症状基本同前v CBC:WBC5、3*109/L,N75%v 胸部CT:双下肺间质性改变v 头孢克洛抗感染,患者仍有低热患者,男,37岁,反复发热4月余29 37、8 度;脉搏:89 次/分钟;呼吸:20 次/分钟;血压:141/44 mmHg,疼痛:0分。神清,精神可,口唇无紫绀,颈静脉无充盈怒张,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律齐,心前区可闻及4/6级收缩期杂音,可触及震颤。腹软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-)。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。30先天性心脏病:室间隔缺损伴感染性心内
12、膜炎1、嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻2、主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成3、房间隔膨出瘤双侧双瓶血培养:草绿色链球菌(4瓶)系统的实验室检查必不可少血常规及中性分类CRPCRPNAPNAPPCT?PCT?区分感染、非感染帮助判定病原体白细胞总数和分类的价值 白细胞总数明显增高,中性分类增高 白细胞总数不高,中性分类明显增高 白细胞总数和分类均正常 白细胞总数降低,中性分类增高 白细胞总数偏低,中性分类正常 白细胞总数明显低,中性分类不高 (常需结合CRP、NAP积分等炎症指标综合考虑)碱性磷酸酶染色-NAP积分结果判断 (一)灰褐色沉淀,为0分(+)胞质出现灰褐色沉淀,为1
13、分(+)胞质深褐色沉淀,为2分(+)胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀,但密度较低,为3分(+)胞质全被深黑色团块沉淀所充满,密度高,甚至遮盖胞核,为4分。(满分为400分,正常人一般积分值约为50 分)碱性磷酸酶染色-NAP积分临床价值 妊娠期:NAP积分增高 细菌性感染时NAP积分值增高 病毒性感染时,NAP积分值一般无明显变化 慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低 T细胞淋巴瘤(恶组):NAP积分能够0分 CRP与急性炎症活动度和感染严重程度有良好的相关性(1)CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症(2)CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病(3)CRP值大
14、于100 mg/L,炎症活动明显,细菌感染严重 CRP的测定,可用来对下列情况治疗监测:(1)在许多急性感染时,作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。(2)在高危病人缺少微生物学诊断时,进行抗菌药物治疗。(3)在CRP下降至正常时,中断抗菌药物治疗。Reinhart K,et al、Crit Care Clin 2006;22;503-519PCT快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下,3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时,能够快速反映治疗效果CRP价值 半衰期为19小时 CRP值的升高滞后炎症活动变化12小时左右 患者江某某,男,6262岁,农民反复皮肤肿痛1 1月余
15、,发热1 1周 患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛伴双侧膝关节肿痛,行走困难,无发热血WBC 11、8109/L,N 81、0尿常规WBC+患者出现尿痛,伴低热CRP 74、4mg/L,ESR 45mm/h 双下肢红肿好转,无发热2008、6、22出院 出院后患者逐渐出现左侧阴囊肿痛发红,行走时明显2008、6、27再次入住当地医院 一周前,停用地塞米松患者出现高热,39、5左右伴畏寒,体温高时伴头痛 患者仍反复发热,39、5左右2008、7、9入住我院 半年前患者因“乏力、酱油色尿”,当地医院诊断为“自身免疫性溶血性贫血”,给予强的松治疗(具体不详),),本次起病前服用强的松15mg BI
16、D15mg BID,目前已减量为15mg15mg早,10mg10mg中患者1 1月余前曾插秧时致手皮肤破损个人史、婚育史、家族史均无殊精神差,T38T38、99,P98P98次/分,R 20R 20次/分,BP109/74mmHg BP109/74mmHg 咽红充血,腹部可见小片状分布出血点颈抵抗可疑,病理征未引出左侧阴囊肿胀,有触痛 1 1、发热待查:败血症？2 2、自身免疫性溶血性贫血 患者,老年男性 因自身免疫性溶血性贫血,长期服用激素 有感染的危险因素 本次起病有大腿的皮肤肿痛,阴囊肿痛 血象明显升高,CRPCRP升高 首先需考虑败血症泰能0、5 q8h磷霉素4、0 q8h血常规、CR
17、P+ASO+RFCRP+ASO+RF、ESRESR、抗结核抗体、血培养、PPDPPD试验ANAANA、AMAAMA、ANCAANCA、免疫球蛋白补体肿瘤标志物胸片,心电图,腹部B B超腰穿血常规:WBC 13WBC 13、6 610109 9/L/L,N 89N 89、3 3CRPCRP:6 6、02mg/L02mg/LESRESR:29mm/h29mm/h压力230mmH230mmH2 2O O 颅内多发异常信号,考虑为寄生虫估计性大,炎症待排 2323日脑脊液培养阳性抗酸染色弱阳性综合考虑 高龄、男性、无不适 体检发现白细胞10、5-15、2*10E9/ml 诊断考虑:1、隐匿性感染 2、
18、血管炎 3、实体肿瘤等 CRP正常,ESR正常 NAP积分:4分胃大部切除病人出现漏脾隐窝7*1cm积液高热CRP特别高PCT基本正常血培养1次:CRKP512012-07-19查:WBC 7、110E9/L,N(%)92、0%,超敏CRP 83、90mg/L、腹水常规检查:外观 黄色,红细胞+,白细胞 3-4/ul2012-07-19寒战高热,体温最高40、6度 2012-07-25下午再次出现寒战,体温上升至39摄氏度,WBC 9、510E9/L,N(%)82、1%,超敏CRP44、70mg/L。血培养:洋葱伯克霍尔德菌,痰培养:嗜麦芽假单胞菌07-17特治星4、5g iv-vp q8h
19、+07-23斯沃 0、6 ivgtt q12h发热待查-明确感染部位？明确致病菌？导管相关血流感染肺部感染腹腔感染痰培养:鲍曼不动杆菌,铜绿假单胞菌,嗜麦芽假单胞菌腹腔多次培养:鲍曼不动杆菌,肺炎克雷伯杆菌,泛耐药血培养:洋葱伯克霍尔德菌选择有效的抗菌药物治疗！腹水常规及腹部CT结果u腹水常规检查示:2012、6、21 2012、7、19 u2012、7、17 腹部CT示:胃癌术后改变;少量腹水,肠腔积气减少外观 黄色清楚度 微混李凡他试验 弱阳性有核细胞 3-4/ul3-4/ul红细胞 +/ul+/ul外观 黄色清楚度 混浊 脓细胞 +红细胞 1-2/ul1-2/ul2012、7、17 肺部
20、CT2012、6、21 肺部CT CTCT示:两肺间质性改变伴感染考虑,两侧胸膜改变。对比前片肺内病变有所吸收,左侧胸腔积液增多体温曲线07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除导管2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染;2天后停用斯沃08-01 CRP1、00mg/L WBC 4、610E9/L,N(%)67、0%体温曲线08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-083836CRP变化曲线u流行病学调查资料u疾病的特征表现u获得病原资料涂片检查通过培养免疫学技术分子生物学技术病理活检抗酸染色弱阳性不同感染部位的常见感染性病原体口腔消化球
21、菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔大肠埃希菌,变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道大肠杆菌,变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体,衣原体下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特别修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等关
22、于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗48hHAP 早期5天肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAP 中期5天HAP 晚期MSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP 天数35101520CAP48h 多为非多重耐药菌 预后好肺炎支原体G+菌为主,G-菌比例较早发性HAP低20多为多重耐药菌株嗜肺军团菌入院时间ATS、Am J Respir Crit Care Med、2005;171、388416u 7 7天前无明显诱因下出现畏寒发热,体温最高3838摄氏度,伴有双下肢肿胀,及左侧脚底、脚跟部,右侧大拇趾处瘀斑,血疱,稍感肢体皮温升高,无明显疼痛,无
23、头痛头晕,无咽痛咳嗽,无腹痛腹泻,无恶心呕吐;予当地诊所青霉素治疗2 2天,患者仍有畏寒发热,体温未测;u5 5天前患者自觉四肢无力,左手持物不能,行走不稳,但尚能独立行走,无意识改变,无口齿含糊,于建德市中医院住院3 3天(2011-9-12011-9-1查“WBC14000/ulWBC14000/ul,N93N93、2%2%,CRP302CRP302、8mg/L8mg/L”;查头颅CTCT示“右侧额顶部脑梗塞考虑”,胸片示“心影增大,两下肺少量感染考虑”),),住院期间患者自觉四肢无力进一步加重,无法独立行走,左手上抬困难,并出现口角歪斜,口齿含糊,予头孢地嗪及可乐必妥针抗感染治疗3 3天
24、,患者上述症状无明显缓解,仍有畏寒发热,体温最高3838、8 8度。u3 3天前来我院急诊(2011-9-32011-9-3查WBC16100/ulWBC16100/ul,N94%N94%,CRP268CRP268、8mg/L8mg/L;头颅CTCT及MRMR均提示颅内多发病灶,脑梗塞考虑)诊断考虑1 1、败血症2 2、颅内多发病灶:脑梗塞？脑脓肿？予万古霉素针1g1g,onceonce*2 2次及头孢曲松钠针2g2g,qdqd*3 3天抗感染,并于2011-9-52011-9-5收住入院。u自病以来,神清,精神可,胃纳差,睡眠一般,小便无殊,大便5 5天未解,体重无明显减轻。u近1 1月患者
25、因赤脚上下山双足有多次受伤史,入院后可见左脚底及脚跟部遗留多处暗红色血疱,右脚大拇趾可见鲜红色血疱,有波动感。神清,精神可,对答切题,定向力及记忆力可,言语模糊,右眼睑下垂,左眼闭合不能,双侧瞳孔等大等圆,3mm3mm,对光反射灵敏,口角向右歪斜,伸舌左偏,颈静脉充盈,两下肺可闻及湿罗音,右肺明显,未闻及哮鸣音,心音有力,心律齐,收缩期可闻及3 3级吹风样杂音,心尖部最响;腹稍膨隆,腹肌稍紧张,无压痛反跳痛,肝脾触诊不满意,MurphyMurphys s征阴性,移动性浊音阴性。左上肢肌力3+3+级,左下肢肌力4+4+级,右上肢肌力5 5级,右下肢肌力4+4+级,肌张力无明显增强或减弱,腱反射无
26、亢进,病理征未引出。右臀部有破溃,右膝局部皮肤片状发红,皮温升高,左脚底及根部多处暗红色血泡,右脚大拇指可见鲜红色血泡,有波动感。u流行病学资料u耐药的危险因素u实验室明确耐药菌通过培养获得病原菌 和药敏 通过常规药敏方法 分子生物学技术检测耐药基因ChlAmpEryStrTetDisk Diffusion TestAll(1651)E、coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter,Serratia(175)ESBL+?1617?Imipenem0000Ertapenem0000Cefotaxime14、714、415、425、1Ceftazi
27、dime(5、9)(2、7)(8、1)20、0Pip/taz9、57、113、221、7Ciprofloxacin40、850、625、222、9Antimicrob Agents Chemother、2006 Jan;50(1):374-8、0.010.020.030.040.050.060.070.080.022222E.coli(All)E.coli(HA)E.coli(CA)P0.001P 39 C)病情重 粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少 CRP CRP,PCTPCT值 升高程度Crit Care Med,2013;41(2):580-6372012严重脓毒血症和感染性休
28、克指南 2004,2008年指南基础上修订sepsis:感染(确诊或拟诊)存在且合并全身感染表现severe sepsis:sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septic shock:severe sepsis+液体复苏不能改善的持续低血压871.一般变量体温38、3或90气急精神状态改变显著浮肿或液体正平衡(20ml/kg/24h)无糖尿病病人高血糖(7、7mmol/l)2.炎症变量WBC增多或减少(12000/ul或10%CRP2倍以上PCT2倍以上3.血流动力学变量 低动脉压:SBP90mmHg,MAP40mmHg4.器官功能障碍变量 低氧血症PaO2/FiO2300
29、 急性少尿(2h液体复苏后尿量44、2umol/l 凝血功能异常(INR1、5或APTT60s 肠梗阻(无肠鸣音)血小板减少(70umol/L)5.组织灌注变量 高乳酸血症(1mmol/L)毛细血管再灌注下降Crit Care Med、2013 Feb;41(2):580-637、定义:sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍(以下任一条由感染导致)vSepsis导致的低血压:SBP90mmHg,MAP40mmHgv乳酸升高v少尿:2h液体复苏后尿量0、5ml/kg/hv急性肺损伤(无肺炎):PaO2/FiO2250v急性肺损伤(肺炎):PaO2/FiO2176、8umol/lTB34、2u
30、mol/L血小板1、589severe sepsis:sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septic shock:severe sepsis+液体复苏不能改善的持续低血压Crit Care Med,2013;41(2):580-637Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelinesshock是否是发热？是是否是感染？是感染诊断,感染部位的确定最估计的病原菌什么？培养阴性时？多种菌种被培养出来时？对阳性结果的正确判定？耐药性的评估:是否为耐药菌？MRSA、PRSP机会有多少？病情的评估:是否重症感染？各种评估指标 CRP、PCT等合理给药方案:PK/PD参数优化 (血常规、CRP、PCT等)住院时间 2013 2013、9 9、21-201321-2013、1010、1616 主诉:因“腹痛腹泻2 2天,解血便1 1天”入院。诊断:脓毒血症(败血症)急性胃肠炎 胸腔积液 急性肾功能衰竭 贫血 中重度 病毒性肝炎 乙型 慢性 高血压病2 2级,极高危 PCT 38、5 0、5 0、1 0、1 CRP 83、5 11、6 8、1 16、2感谢您的聆听！
