1、第13章利尿药Diuretics and osmotic diuretics本章学习要点：本章学习要点：1.了解尿液是如何形成的，肾脏对尿液的浓缩和稀释过了解尿液是如何形成的，肾脏对尿液的浓缩和稀释过程；程；2.常用利尿药的利尿作用点、作用机制及产生哪些不良常用利尿药的利尿作用点、作用机制及产生哪些不良作用；作用；3.临床治疗哪些病症，应用时注意些什么？临床治疗哪些病症，应用时注意些什么？4.脱水药的作用机制、适应症和应用注意。脱水药的作用机制、适应症和应用注意。第一节第一节 利尿药利尿药（Diuretics）作用的）作用的生理、药理基础生理、药理基础利尿药是作用于肾脏、促进体内电解质及水的排
2、泄，使尿量增多的药物。分类分类 高效利尿药：呋塞米、依地尼酸及布美他尼等。中效利尿药：噻嗪类利尿药及氯酞酮等 低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等一、尿液的生成（一）肾小球滤过（一）肾小球滤过生成生成“原尿原尿”原尿原尿：血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和有形成分血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和有形成分外而生成的液体。外而生成的液体。正常人：正常人：24小时肾小球过滤的原尿量达小时肾小球过滤的原尿量达180L，但最，但最终排出的终尿仅为终排出的终尿仅为12L，说明，说明约约99%的原尿在肾小管的原尿在肾小管被重吸收。被重吸收。原尿量的多少取决于肾血流量及有效滤过压。原尿量的多少取决于肾
3、血流量及有效滤过压。哪些因素会增加原尿量？原尿量增加而尿量增加不多，为哪些因素会增加原尿量？原尿量增加而尿量增加不多，为什么？什么？（二）肾小管（二）肾小管重吸收重吸收1.近曲小管近曲小管原尿中原尿中Na+量的量的6065%在此段被重吸收，近在此段被重吸收，近85%NaHCO3及及60%的的H2O也在此段被重吸收。也在此段被重吸收。Na+重吸收的方式：重吸收的方式：通过基侧膜上的钠泵通过基侧膜上的钠泵（Na+，K+-ATP酶）驱动肾小酶）驱动肾小管细胞内管细胞内Na+移入组织间液；移入组织间液；管腔膜上的管腔膜上的Na+-H+反向转移系统（反向转移系统（antiporter）按）按1：1比例将
4、细胞内的比例将细胞内的H+分泌到管腔液中，同时将管腔分泌到管腔液中，同时将管腔液中的液中的Na+转移至细胞内，再由钠泵转运至组织间转移至细胞内，再由钠泵转运至组织间液中。液中。2.髓袢升支粗段髓质和皮质部髓袢升支粗段髓质和皮质部原尿中原尿中30%35%的的Na+在此段被重吸收，而在此段被重吸收，而不伴有不伴有水水的重吸收的重吸收。Na+-K+-2Cl-共同转运（共同转运（Na+-K+-2Cl-cotransport）系统系统；此转运过程缺少其中任何一种离子将会影响其它此转运过程缺少其中任何一种离子将会影响其它两种离子的转运。两种离子的转运。抑制抑制Na+-K+-2Cl-共同转运，在排出大量共同
5、转运，在排出大量NaCl的同的同时，时，Mg2+和和Ca2+排出亦增加排出亦增加 此载体对袢利尿药呋塞米（高效利尿药）此载体对袢利尿药呋塞米（高效利尿药）等敏感，等敏感，但不受噻嗪类和留钾利尿药的影响。但不受噻嗪类和留钾利尿药的影响。髓袢升支粗段对NaCl的再吸收在尿液的稀释和的再吸收在尿液的稀释和浓缩机制中具有重要意义。浓缩机制中具有重要意义。3.远曲小管及集合管远曲小管及集合管远曲小管可重吸收原尿中的远曲小管可重吸收原尿中的10%Na+。始段主要由位于管腔膜的始段主要由位于管腔膜的NaCl协转运载体介导；协转运载体介导；末段远曲小管则通过传导通道将末段远曲小管则通过传导通道将Na+重吸收重
6、吸收 末段远曲小管和集合管重吸收原尿末段远曲小管和集合管重吸收原尿Na+的的5%，此，此过程除继续进行过程除继续进行Na+-H+交换外，同时也有醛固酮交换外，同时也有醛固酮参与的参与的Na+-K+交换。交换。二、利尿药作用部位 抑制近曲小管碳酸酐酶，如抑制近曲小管碳酸酐酶，如乙酰唑胺乙酰唑胺；作用于作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部，如髓袢升支粗段髓质和皮质部，如呋噻呋噻米，布美它尼米，布美它尼等；等；作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管，如作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管，如噻嗪类噻嗪类；作用于远曲小管，拮抗醛固酮作用，如作用于远曲小管，拮抗醛固酮作用，如螺内螺内酯酯 作用于远曲小管，阻断作用于
7、远曲小管，阻断Na+通道，如通道，如阿米洛利，阿米洛利，氨苯喋啶氨苯喋啶。三、各类利尿药利尿作用机制l呋噻米等强利尿药：呋噻米等强利尿药：抑制髓袢升枝粗段抑制髓袢升枝粗段Na+-K+-2Cl共同转运共同转运系统系统Na+重吸收重吸收髓袢对尿稀释作用髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均与集合管对尿浓缩作用均排出：排出：Na+、K+、Cl+、Ca2+、Mg2+l噻嗪类等中效利尿药噻嗪类等中效利尿药 抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开始部）对始部）对NaCl重吸收重吸收肾稀释功能肾稀释功能排排出：出：Na+、K+、Cl+l弱效利尿药弱效利尿药直接或间接抑制远曲小管
8、、集合管的直接或间接抑制远曲小管、集合管的Na+-K+交换而排交换而排Na+、保、保K+四、常用的利尿药（一）强效利尿药（一）强效利尿药常用药物：常用药物：呋塞米（呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸，速尿），呋喃苯胺酸，速尿），依他尼酸（依他尼酸（etacrynic acid,利利尿酸），尿酸），布美他布美他尼（尼（bumetanide），），依托唑啉依托唑啉（etozolin），），拖拉塞米（拖拉塞米（torasemide）等。）等。上述药物化学结构各不相同，但其作用部位、作用机上述药物化学结构各不相同，但其作用部位、作用机制、不良反应以及临床用途基本相似。制、不良反应以及临床用途基本
9、相似。利尿作用利尿作用1.利尿作用迅速、强大而短暂；利尿作用迅速、强大而短暂；2.在髓袢升支粗段髓质和皮质部抑制在髓袢升支粗段髓质和皮质部抑制Cl-及及Na+的再吸收。干扰稀释和浓缩功能，的再吸收。干扰稀释和浓缩功能，使原尿中的使原尿中的NaCl、K+排出量明显增多；排出量明显增多；3.促进肾素释放，醛固酮增多，加重促进肾素释放，醛固酮增多，加重K+的排泄；的排泄；4.降低肾血管阻力，增加肾血流量。降低肾血管阻力，增加肾血流量。用途用途1.心、肝、肾病等各类严重水肿。心、肝、肾病等各类严重水肿。2.心衰、急性肺水肿和脑水肿。心衰、急性肺水肿和脑水肿。3.预防急性肾功能衰竭和治疗急性肾功预防急性
10、肾功能衰竭和治疗急性肾功能衰竭初期少尿。能衰竭初期少尿。4.强迫利尿，加快毒物排泄、治疗药物强迫利尿，加快毒物排泄、治疗药物中毒。中毒。0401不良反应不良反应1.水和电解质平衡紊乱，如水和电解质平衡紊乱，如低血钾低血钾、低、低 血钠、低血氯性碱中毒、低血容量。血钠、低血氯性碱中毒、低血容量。2.大量或快速静注可引起急性听力下降、大量或快速静注可引起急性听力下降、永久性耳聋。（避免与氨基苷类抗生素合永久性耳聋。（避免与氨基苷类抗生素合用）用）3.高尿酸血症（诱发痛风）。高尿酸血症（诱发痛风）。4.胃肠道反应。胃肠道反应。临床常用强效利尿药：临床常用强效利尿药：呋塞米、呋塞米、布美他尼（布美他尼
11、（bumetanide），），其他强效利尿药：其他强效利尿药：依他尼酸（依他尼酸（etacrynic acid,利利尿酸），尿酸），依托唑啉依托唑啉（etozolin），），托拉塞米（托拉塞米（torasemide）。）。药物化学结构各不相同，但其作用部位、作用药物化学结构各不相同，但其作用部位、作用机制、不良反应以及临床用途基本相似。机制、不良反应以及临床用途基本相似。利尿强度：利尿强度：布美他尼布美他尼托拉塞米呋塞米托拉塞米呋塞米（二）中效利尿药常用药物：常用药物：氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)氯噻嗪（氯噻嗪（chlorothiazide）氢氟噻嗪（氢氟
12、噻嗪（hydroflumethiazide）苄氟噻嗪苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）环戊噻嗪（环戊噻嗪（cyclopenthiazide）氯噻酮（氯噻酮（chlortalidon）吲达帕胺吲达帕胺（indapamide）见第见第8章章 噻嗪类噻嗪类中效利尿药中效利尿药作用机制作用机制：抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开始部）抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开始部）对对NaCl重吸收，不依赖对碳酸酐酶活性的抑制。重吸收，不依赖对碳酸酐酶活性的抑制。用药初期：排用药初期：排Na利尿，利尿，长期用药：减少血管平滑肌细胞内长期用药：减少血管平滑肌细胞内Ca2+利尿作用利尿作用1.利尿
13、作用中等、缓慢、持久。利尿作用中等、缓慢、持久。2.在髓袢升支粗段皮质部（远曲小管近端）在髓袢升支粗段皮质部（远曲小管近端）抑制抑制Cl-和和Na+的再吸收，并减少尿的再吸收，并减少尿Ca2+的排的排出。出。3.减少尿崩症病人的尿量。减少尿崩症病人的尿量。抗利尿抗利尿4.降压作用。降压作用。用途用途 1.用于各种原因引起的水肿；用于各种原因引起的水肿；2.尿崩症；尿崩症；3.高尿钙血症和抑制高尿钙形成肾结石高尿钙血症和抑制高尿钙形成肾结石 4.治疗高血压治疗高血压 不良反应不良反应 1.可引起电解质紊乱，低血钾等可引起电解质紊乱，低血钾等 2.潴留现象：血中高尿酸、高钙潴留现象：血中高尿酸、高
14、钙 3.代谢变化：高血糖、高血脂代谢变化：高血糖、高血脂 4.其他：促进动脉硬化、磺胺类过敏症其他：促进动脉硬化、磺胺类过敏症氢氯噻嗪氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide药动药动药理药理临床应用临床应用不良反应不良反应配伍禁忌配伍禁忌 药理机制药理机制Mechanism of action初期：初期：排排Na+、利尿、利尿血容量血容量BP长期：长期：-排排Na+动脉壁细胞动脉壁细胞内内Na+Na+Ca2+交换交换胞内胞内Ca2+;-血管平滑肌对血管收缩剂（如血管平滑肌对血管收缩剂（如NA）的反应性）的反应性;-诱导动脉壁产生扩张血管物质（如缓激肽、前诱导动脉壁产生扩张血管物质（如缓
15、激肽、前列腺素）列腺素）.缺点缺点:-血血K+、Na+、Mg2+-血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白 -血尿酸血尿酸 -血肾素血肾素 -糖耐量糖耐量(糖尿病人禁用糖尿病人禁用)高效利尿药（速尿）高效利尿药（速尿）用于用于高血压危象高血压危象及伴有慢性肾功能及伴有慢性肾功能不良的高血压患者不良的高血压患者.吲达帕胺吲达帕胺 Indapamide 新型非噻嗪类利尿药。新型非噻嗪类利尿药。-利尿。增加利尿。增加Na+、Cl排泄利尿；刺激前列腺素排泄利尿；刺激前列腺素PGE2、前列环素前列环素PGI2 合成，扩张血管合成，扩张血管(阻滞钙离阻滞钙离子内流子内流)，降低
16、血管对缩血管物质的反应性而降压；，降低血管对缩血管物质的反应性而降压；促进血管内皮产生促进血管内皮产生EDRF，抗心肌肥厚等；，抗心肌肥厚等；-口服吸收完全口服吸收完全,生物利用度较高；生物利用度较高；不引起脂质代谢不引起脂质代谢紊乱，但可引起血糖和尿酸升高紊乱，但可引起血糖和尿酸升高,，也可引起血钾，也可引起血钾减低；减低；-用于轻、中度高血压，尤其伴高血脂者。用于轻、中度高血压，尤其伴高血脂者。（三）低效利尿药常用药物：常用药物：1.醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：螺内酯（螺内酯（spironolactone）2.阻滞远曲小管阻滞远曲小管Na+通道：通道：氨苯蝶啶（氨苯蝶啶（triamtere
17、ne）阿米洛利（阿米洛利（amiloride）3.碳酸酐酶抑制药：碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺（乙酰唑胺（acetazolamide）螺内酯螺内酯 (Antisterone(Antisterone,安体舒通安体舒通)醛固酮对抗药，影响醛固酮作用。作用弱，醛固酮对抗药，影响醛固酮作用。作用弱，起效缓慢而持久起效缓慢而持久，排钠，排钠留钾留钾；用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，如肝用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，如肝性或肾性水肿。性或肾性水肿。长期应用可致高血钾症，长期应用可致高血钾症，禁用于肾功能不禁用于肾功能不全与高血钾者。全与高血钾者。氨苯蝶啶氨苯蝶啶 (Triamterene(Triamtere
18、ne)作用和用途与螺内酯类似。作用和用途与螺内酯类似。其利尿作用是在远曲小管和集合管上直其利尿作用是在远曲小管和集合管上直接抑制接抑制Na+的再吸收，并有保钾作用。的再吸收，并有保钾作用。呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼氢氯噻嗪类氢氯噻嗪类氯酞酮氯酞酮螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利机制机制抑制抑制K+-Na+-2Cl系统系统抑制皮质段抑制皮质段对对NaCl再吸再吸收收竞争性对竞争性对抗醛固酮抗醛固酮作用作用阻 滞 远 曲阻 滞 远 曲管、集 尿管、集 尿管管Na+通道通道排泄排泄Na+（23%）+（8%）+（3%）+（3%）K+-Cl+HCO30+尿
19、尿+（5060升升/天）天）（补液）（补液）+常用利尿药比较常用利尿药比较 呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼氢氯噻嗪类氢氯噻嗪类氯酞酮氯酞酮螺内酯螺内酯(安体舒安体舒通通)氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利特点特点快，维持快，维持68h中效中效起效慢起效慢,弱弱弱效弱效适应适应症症1严重水肿严重水肿2急性脑水肿急性脑水肿，急性肺水肿，急性肺水肿3急、慢性肾急、慢性肾功能衰竭功能衰竭4某些毒物中某些毒物中毒毒1一般水一般水肿肿2高血压高血压3尿崩症尿崩症治 水 肿治 水 肿辅 助 用辅 助 用药（醛药（醛固酮固酮时，时，效果好）效果好）治水肿辅治水肿辅助用药助用药 呋塞米呋塞米依他尼酸
20、依他尼酸布美他尼布美他尼氢氯噻嗪类氢氯噻嗪类氯酞酮氯酞酮螺内酯螺内酯(安体舒安体舒通通)氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利不良不良反应反应1水与电解质水与电解质紊乱：低血紊乱：低血K+，低血低血Na+，低血，低血Mg2+，低血容量，低血容量，低氯性碱中毒低氯性碱中毒2高尿酸血症高尿酸血症3胃肠道反应胃肠道反应4耳毒性：耳耳毒性：耳蜗管、基底膜毛蜗管、基底膜毛细胞受损细胞受损1 水 与 电 水 与 电解质紊乱解质紊乱2 代 谢 改 代 谢 改变变血糖，血糖，血 酯，血 酯，肾肾素 分 泌，素 分 泌，糖 耐 量，糖 耐 量，尿酸尿酸3过敏过敏4血尿素血尿素氮，加重肾氮，加重肾功能不全功能不全1.高
21、血高血K+2 性 激 性 激素作用，素作用，男性乳房男性乳房女性化，女性化，性功能障性功能障碍，妇女碍，妇女多毛症多毛症1 高 血 高 血K+2氨苯蝶氨苯蝶啶抑制二啶抑制二氢叶酸还氢叶酸还原酶引起原酶引起贫血贫血3过敏过敏4肾结石肾结石第二节 脱水药（渗透性利尿药）osmotic diuretics脱水药是能使组织脱水的药物常用药物：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等机制：机制：（1）iv.给药，给药，血浆渗透压血浆渗透压血容量血容量肾小球滤过肾小球滤过率率（2）肾小管腔液渗透压）肾小管腔液渗透压，防碍肾小管，防碍肾小管 对对Na+、K+的重吸收的重吸收（3）Na+重吸收入肾髓质重吸收入肾髓质集尿管
22、对尿浓缩作用集尿管对尿浓缩作用（4）扩张肾血管）扩张肾血管肾髓质血流肾髓质血流Na+、尿素被血液、尿素被血液带走带走肾髓质渗透压肾髓质渗透压特点 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 多数药物在体内不被代谢 不易从血管透入组织液中 大剂量脱水药iv血浆渗透压肾小管液渗透压组织脱水，尿量甘露醇（mannitol）作用与应用：作用与应用：脱水：治疗脑水肿（首选）及急性青光眼利尿：10 min起效，23h达峰值，Na+、K+、水排出；预防急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（1）尿量稀释肾小管中有害物质保护肾小管；（2）改善肾血流动力学，维持肾小球滤过率不良反应：不良反应：iv太快可致头痛、眩晕、视力模糊 禁
23、用于心衰者病案分析1998年年12月，一位月，一位13岁男孩因左眼受伤，视岁男孩因左眼受伤，视物不清，来某医院就诊。经检查确诊为眼内物不清，来某医院就诊。经检查确诊为眼内压增高，并收入院进行治疗。治疗方案：限压增高，并收入院进行治疗。治疗方案：限水摄入，甘露醇静脉滴注。治疗约水摄入，甘露醇静脉滴注。治疗约15天，病天，病人视物清楚，眼内压基本恢复正常，但病人人视物清楚，眼内压基本恢复正常，但病人自述腰部疼痛，基本无尿。经自述腰部疼痛，基本无尿。经B超检查确诊为超检查确诊为急性肾功能衰竭。转入肾内科抢救，经连续急性肾功能衰竭。转入肾内科抢救，经连续10天血液透析，病人病情无明显，最后死亡。天血液
24、透析，病人病情无明显，最后死亡。讨论：讨论：1.该病人治疗方案是否可行？该病人治疗方案是否可行？2.该病人出现肾功能衰竭的原因是什么？该病人出现肾功能衰竭的原因是什么？3.出现肾功能衰竭后，给予血液透析抢救是出现肾功能衰竭后，给予血液透析抢救是否合理？否合理？4.对于这样一个病人，在治疗过程中应该注对于这样一个病人，在治疗过程中应该注意哪些问题？意哪些问题？5.教训是什么？教训是什么？思考题思考题 试述利尿药的分类和作用部位，各类的试述利尿药的分类和作用部位，各类的代表药。代表药。利尿药的作用强弱与其作用部位有何关利尿药的作用强弱与其作用部位有何关系？系？利尿药对电解质的排泄有何影响？利尿药对电解质的排泄有何影响？试述呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯的作用试述呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯的作用机理、临床应用及不良反应。机理、临床应用及不良反应。简述脱水药的临床应用及不良反应。简述脱水药的临床应用及不良反应。
