1、1第 十 章 利尿药与脱水药主讲：苏云淑主讲：苏云淑2定义定义:3肾脏的结构4肾脏的基本组成单位-肾单位55 60%65%Na+60%65%Na+20%30%Na+共转系统共转系统 5%10%Na+近曲小管近曲小管 髓髓 袢袢 远曲小管远曲小管集集 合合 管管 6一、利尿药作用的生理学基础尿液的形成过程：*肾小球滤过肾小球滤过(生成原尿生成原尿)*肾小管、集合管的再吸收肾小管、集合管的再吸收*肾小管、集合管的分泌肾小管、集合管的分泌7（一）肾小球的滤过 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成分均可经肾小球滤过形成原尿。正常人在安静状态下，每日由肾小球滤过形成原尿180L，其中含钠约600g
2、。但正常人每日排出的终尿仅为1-2L，含钠3-5g。89（二）肾小管和集合管的重吸收 经肾小球滤过后，原尿在经过近曲小经肾小球滤过后，原尿在经过近曲小管、髓袢、远曲小管和集合管的过程，管、髓袢、远曲小管和集合管的过程，99%的水、钠被重吸收。的水、钠被重吸收。如果药物能使肾小管重吸收减少1%，则终尿量可增加1倍。由于各段肾小管对由于各段肾小管对Cl-、Na+和水等重吸收和水等重吸收的方式和程度不同，而使各类利尿药的作的方式和程度不同，而使各类利尿药的作用强度也因其所影响的肾小管部位不同而用强度也因其所影响的肾小管部位不同而有明显差异。有明显差异。10近曲小管近曲小管n通过通过Na+泵和泵和H+
3、-Na+交换再吸收原交换再吸收原尿中尿中Na+的的65%-70%。n抑制碳酸酐酶（抑制碳酸酐酶（CA）使）使H+生成减生成减少，少，H+-Na+交换减少，促进交换减少，促进Na+排排出产生利尿作用。利尿作用弱。低出产生利尿作用。利尿作用弱。低效能利尿药效能利尿药.11髓绊升支粗段髓绊升支粗段 12髓绊升支粗段髓绊升支粗段 此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低稀释功能 13 作用于髓绊升支粗段的药物抑制了的药物抑制了Na+-K+-2Cl-共同转运载体，阻止了NaCl等电解质的重吸收，影响尿液形成的稀释影响尿液形成的稀释和浓缩功能和浓缩功能利尿作用强。利尿作用强。14远曲小管近
4、端及集合管远曲小管近端及集合管 远曲小管近端再吸收原尿Na+10%，通过Na+-Cl-同向转运载体。氢氯噻嗪的作用部位，产生中度的利尿作用。远曲小管远端和集合管再吸收原尿 Na+5%，通过抑制K+-Na+交换。1535%NaCl10%NaCl25%NaClCa2+16高效利尿药：高效利尿药：呋塞米，依他尼酸等呋塞米，依他尼酸等中效利尿药：中效利尿药：噻嗪类、氯酞酮等噻嗪类、氯酞酮等低效利尿药：低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、螺内酯、氨苯蝶啶、乙酰唑胺等乙酰唑胺等17远曲小管远曲小管 髓袢髓袢升支升支粗段粗段近曲小管近曲小管集合管集合管(皮质部皮质部)集合管集合管(髓质部髓质部)Na/KCl-Na
5、/ClHCO3-/H+/Na+渗透性利尿药渗透性利尿药碳酸酐酶碳酸酐酶抑制剂抑制剂噻嗪类噻嗪类利尿药利尿药留钾利尿药留钾利尿药袢利袢利尿药尿药利尿药作用部位示意图利尿药作用部位示意图18（一）高效利尿药（一）高效利尿药n代表药：代表药：呋塞米呋塞米（速尿，呋喃苯胺速尿，呋喃苯胺酸酸），依他尼酸，布美他尼），依他尼酸，布美他尼n作用于作用于髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：n抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运体同向转运体19代表药代表药呋塞米（高效）呋塞米（高效）【体内过程【体内过程】n口服口服30分钟，静注分钟，静注5分钟起效，维持分钟起效，维持68h。n原形经近曲小管分泌排泄和
6、胆汁排出。原形经近曲小管分泌排泄和胆汁排出。n反复给药不易蓄积。反复给药不易蓄积。20【药理作用【药理作用】1 1、利尿作用：利尿作用：作用迅、速强大而短暂作，作用迅、速强大而短暂作，作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部。作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部。抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+-2Cl-2Cl-K K+共同转共同转运载体运载体，使使Na+Na+、ClCl-重吸收重吸收，从而影响，从而影响尿的尿的稀释功能。稀释功能。此外，还影响了尿的此外，还影响了尿的浓缩浓缩功能。功能。作用机理：作用机理：21【药理作用药理作用】1 1、利尿作用、利尿作用（1 1）作用部位）作用部位 髓袢升支粗
7、段皮质部和髓质部。髓袢升支粗段皮质部和髓质部。（2 2）作用机制）作用机制 抑制抑制NaNa+K K+2Cl2Cl共同转运子共同转运子NaClNaCl重吸重吸收收肾稀释和浓缩功能肾稀释和浓缩功能排出大量含有排出大量含有NaNa+，ClCl-，K K+，CaCa2+2+，MgMg2+2+的近似于等渗的尿液。的近似于等渗的尿液。（3 3）作用特点：）作用特点：迅速，强大，短暂迅速，强大，短暂22(4)(4)电解质的改变电解质的改变 增加增加Na+、Mg2+、Ca2+的排出的排出 低低K+血症血症 利尿利尿尿内尿内Na尿液流经远曲小管尿液流经远曲小管 和集合管时致和集合管时致NaK交换交换K分泌分泌
8、。低低Cl性碱中毒性碱中毒 Na的排泄的排泄Cl重吸收进一步重吸收进一步管腔负管腔负电电 位位集合管集合管H+的分泌的分泌 232、扩张血管：扩张血管：扩张小扩张小A A，降低肾阻力，降低肾阻力，增加肾血流量、减轻心负荷。增加肾血流量、减轻心负荷。扩张血管机制扩张血管机制可能与促进前列腺素可能与促进前列腺素E E合合成，抑制其分解有关。成，抑制其分解有关。24【临床应用【临床应用】1、严重水肿：、严重水肿：对心、肝、肾性各类水肿对心、肝、肾性各类水肿均有效，其主要用于均有效，其主要用于其他利尿药无效的其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿顽固性水肿和严重水肿。一般不作首选一般不作首选 一重三急三
9、高一重三急三高252、急性肺水肿和脑水肿：、急性肺水肿和脑水肿：扩血管，扩血管，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷；降低外周血管阻力，减轻心脏负荷；降低血容量降低血容量消除左心衰竭引起肺水消除左心衰竭引起肺水肿。肿。降低颅内压。降低颅内压。26 3 3、急性肾功能衰竭早期：、急性肾功能衰竭早期：增加肾血增加肾血流量，改善肾缺血区的血流量，对肾流量，改善肾缺血区的血流量，对肾衰的少尿及肾缺血有改善作用；冲洗衰的少尿及肾缺血有改善作用；冲洗肾小管，防止肾小管萎缩。肾小管，防止肾小管萎缩。禁止用于禁止用于无尿病人。无尿病人。274 4、急性中毒、急性中毒-加速毒物排泄：加速毒物排泄：配合输配合输液可促进
10、药物从尿中排出，如：巴比妥液可促进药物从尿中排出，如：巴比妥类及水杨酸。类及水杨酸。5.其它 高钾血症、高钙血症、高血压危象等。28【不良反应【不良反应】1、水电解质紊乱：、水电解质紊乱：表现为四低（低血容表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒）；量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒）；及时补钾、加服留钾利尿药。及时补钾、加服留钾利尿药。2、耳毒性：、耳毒性：耳鸣、听力下降及暂时性耳耳鸣、听力下降及暂时性耳聋；肾功能减退。聋；肾功能减退。29【不良反应【不良反应】3、高尿酸血症：、高尿酸血症：与尿酸竞争排泄机制，减少与尿酸竞争排泄机制，减少尿酸分泌，诱发痛风。尿酸分泌，诱发痛风。4、胃
11、肠道反应：、胃肠道反应：恶心、呕吐、胃肠出血。恶心、呕吐、胃肠出血。5、过敏反应：、过敏反应：皮疹。皮疹。30【药物相互作用【药物相互作用】1、与氨基糖苷类与氨基糖苷类 耳毒性耳毒性 2、与第一、二代头孢与第一、二代头孢 肾毒性肾毒性 3、与阿司匹林、华法林与阿司匹林、华法林 出血（与血浆出血（与血浆蛋白竞争有关）蛋白竞争有关）4、与糖皮质激素与糖皮质激素 低血钾低血钾31（二）中效利尿药（二）中效利尿药常用药：常用药：q噻嗪类噻嗪类:氯噻嗪、氢氯噻嗪、氢氟氯噻嗪、氢氯噻嗪、氢氟噻嗪噻嗪、环戊噻嗪、环戊噻嗪q作用机制：作用机制：抑制远曲小管近端：抑制远曲小管近端：Na+-Cl-共同转运体共同转
12、运体32代表药代表药氢氯噻嗪氢氯噻嗪（双氢克尿噻）（双氢克尿噻）【体内过程【体内过程】q口服吸收良好口服吸收良好(脂溶性高脂溶性高)；q体内不代谢；体内不代谢；q原形经肾小管分泌排泄；少量经原形经肾小管分泌排泄；少量经 胆汁排泄。胆汁排泄。33【药理作用【药理作用】1 1、利尿作用、利尿作用（1 1）作用部位）作用部位 远曲小管近端远曲小管近端 。（2 2）作用方式）作用方式 （3 3）作用特点）作用特点 较快、温和、持久较快、温和、持久。抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端Na+-ClNa+-Cl-共同转运载体共同转运载体，影，影响肾脏的稀释功能。尿量中等程度响肾脏的稀释功能。尿量中等程度，排出
13、的，排出的Na+Na+，ClCl-，K+K+均均，促进远曲小管由促进远曲小管由PTHPTH调节的调节的Na+-Ca2+Na+-Ca2+交换交换,促进促进Ca+Ca+吸收。吸收。34低钠低钠低低K低低Cl性碱中毒性碱中毒促进远曲小管对促进远曲小管对Ca的重吸收。的重吸收。Na的重吸的重吸肾小管上皮细胞内钠肾小管上皮细胞内钠 基膜侧基膜侧NaCa交换交换 Ca。提高甲状腺对提高甲状腺对PTH的敏感性的敏感性骨对钙的利用骨对钙的利用 血血Ca。高高Ca原因同高效利尿药。原因同高效利尿药。（4）电解质的改变）电解质的改变352 2、抗尿崩症、抗尿崩症n尿崩症尿崩症是由于抗利尿激素是由于抗利尿激素（AD
14、HADH）分泌不足分泌不足(中枢性或垂体性尿崩症中枢性或垂体性尿崩症)，或肾脏对，或肾脏对ADHADH反反应缺陷应缺陷(又称肾性尿崩症又称肾性尿崩症)而引起的症候群，而引起的症候群，其特点是其特点是多尿多尿、烦渴烦渴、低比重尿低比重尿和和低渗尿低渗尿n促进促进NaClNaCl排出，使血浆渗透压下降，减轻病排出，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少人渴感而减少饮水量，使尿量减少36噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪（双克）氢氯噻嗪（双克）37药理作用药理作用3 3、降压作用、降压作用n初期，利尿作用，减少血容量而降压初期，利尿作用，减少血容量而降压n后期排后期排NaNa较多，降低血管平滑肌对
15、加压物质较多，降低血管平滑肌对加压物质（儿茶酚胺类）的敏感性而降压（儿茶酚胺类）的敏感性而降压38临床应用临床应用1.1.轻、中度水肿轻、中度水肿n是轻、中度心源性水肿首选利尿药n肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不全者慎用n对肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨升高39临床应用临床应用2.2.高血压高血压n轻、中度高血压轻、中度高血压3.3.尿崩症尿崩症n轻型，减少尿崩患者的尿量，重型疗轻型，减少尿崩患者的尿量，重型疗效差效差4.4.特发性高钙尿症、骨质疏松和肾结石特发性高钙尿症、骨质疏松和肾结石n减少尿钙排出，防止肾钙结石的形成减少尿钙排出，防止肾钙结石的形成40不良反应不良反应1
16、.1.电解质紊乱电解质紊乱n低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒n低血钾较常见，合用留钾利尿药可防治2.2.高尿酸血症高尿酸血症n与尿酸竞争分泌，并增加近曲小管对尿酸的重吸收，减少尿酸的排出，痛风患者慎用41不良反应不良反应3.3.代谢紊乱代谢紊乱n高血糖：高血糖：抑制胰岛素的分泌，糖尿病患者慎抑制胰岛素的分泌，糖尿病患者慎用用n高血脂：高血脂：升高升高TGTG、TCTC和和LDLLDL，降低，降低HDLHDL，高血，高血脂病人慎用脂病人慎用4.4.过敏反应过敏反应n过敏性皮炎粒细胞及血小板减少，与磺胺类过敏性皮炎粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应有交叉过敏反应42弱效利尿药弱效利尿药
17、螺内酯螺内酯（安体舒通（安体舒通)【体内过程【体内过程】口服吸收不完全，有明显首过效应及肝口服吸收不完全，有明显首过效应及肝肠循环；血浆蛋白结合高；肝脏内代谢，肠循环；血浆蛋白结合高；肝脏内代谢，极少从尿液排出。极少从尿液排出。43【药理作用【药理作用】竞争竞争远曲小管及集合管细胞浆内的远曲小管及集合管细胞浆内的醛醛固酮受体固酮受体，抑制，抑制K K+-Na-Na+交换交换，减少，减少NaNa+吸吸收和收和K K+分泌，分泌，为留钾利尿药。为留钾利尿药。44 3.3.作用特点和临床应用作用特点和临床应用 (1).(1).利尿作用利尿作用弱、慢、久弱、慢、久；口服口服1d1d起效，起效，2 23
18、d3d达高峰，维持达高峰，维持3 34d4d；(2).(2).(3).(3).不良反应：不良反应：高血钾高血钾，性激素样副作性激素样副作用，男子女性化等。用，男子女性化等。45氨苯蝶啶氨苯蝶啶46氨苯蝶啶氨苯蝶啶【作用特点作用特点】利尿作用弱、快、短；口服2 4h起效，6h达高峰，维持79h;47氨苯蝶啶氨苯蝶啶【临床应用临床应用】与排钾利尿药合用于顽固性水肿【不良反应不良反应】高血钾、胃肠道反应、巨幼红细胞性贫血 4849(四四)脱水药脱水药常用药：常用药：20%甘露醇甘露醇 25%山梨醇山梨醇 50%葡萄糖葡萄糖50脱水药特点脱水药特点n静注后不易透过毛细血管进入组织；静注后不易透过毛细血
19、管进入组织；n易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；n不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；n在体内不被代谢。在体内不被代谢。51甘露醇甘露醇【药理作用【药理作用】1 1、脱水作用：、脱水作用：迅速提高血浆渗透压，迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移。使组织间液水分向血浆转移。522 2、利尿作用：、利尿作用：n增加血容量、肾小球滤过率；增加血容量、肾小球滤过率；n减少髓袢升支对减少髓袢升支对NaNa+、ClCl-重吸收，干重吸收，干扰髓质高渗的形成；扰髓质高渗的形成；n增加增加PGEPGE生成，增加肾髓质血流量。生成，增加肾髓质血流量。53【临床应用【临床应用】1 1、脑水肿及青光眼：、
20、脑水肿及青光眼：脑水肿首选药。脑水肿首选药。2 2、预防急性肾功能衰竭、预防急性肾功能衰竭n维持足够的尿流量；维持足够的尿流量；n肾小管内有害物质被稀释；肾小管内有害物质被稀释；54【不良反应【不良反应】1 1、注射太快：、注射太快：一过性头痛、头晕、视力模糊。一过性头痛、头晕、视力模糊。2 2、静脉注射时切勿漏出血管外。、静脉注射时切勿漏出血管外。【禁用【禁用】心功能不全、活动性颅内出血、尿闭者。心功能不全、活动性颅内出血、尿闭者。55山梨醇山梨醇 是甘露醇的同分异构体。是甘露醇的同分异构体。作用相似甘露作用相似甘露醇，但较弱。醇，但较弱。价格便宜价格便宜故常被选用。故常被选用。高渗葡萄糖高
21、渗葡萄糖 可部分地从血管弥散进入组织中，并可部分地从血管弥散进入组织中，并易易被代谢利用被代谢利用，故作用弱而不持久，与甘露醇，故作用弱而不持久，与甘露醇合用，用于脑水肿或青光眼。合用，用于脑水肿或青光眼。56利尿药利尿药利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；中效双克常用到，心性水肿效果好中效双克常用到，心性水肿效果好;留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；强中谨防强中谨防四一症四一症，弱效注意钾过剩。，弱效注意钾过剩。注：注：“四一症四一症”指强效利尿药的指强效利尿药的四低一高
22、症四低一高症(低血容量、低血钾、低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、高尿酸血症低血钠、低氯血症、高尿酸血症)和中效利尿药的和中效利尿药的四高一低症四高一低症(高血脂、高血脂、高血糖、高尿素氮血症、高尿酸血症、低血钾高血糖、高尿素氮血症、高尿酸血症、低血钾)。57利尿药应用过程中的药物相互作用利尿药应用过程中的药物相互作用强效利尿药：强效利尿药：与氨基糖苷类；与口服抗凝药；与与氨基糖苷类；与口服抗凝药；与头孢菌素；禁与全血或酸性液体混合滴注。头孢菌素；禁与全血或酸性液体混合滴注。噻嗪类：噻嗪类：与降血糖药；与锂剂。与降血糖药；与锂剂。强效及中效利尿药：强效及中效利尿药：与强心苷类。与强心苷类。用
23、药期间监测体重、体液出入量及血电解质，防止用药期间监测体重、体液出入量及血电解质，防止水与电解质紊乱。水与电解质紊乱。58呋塞米呋塞米静注时速度不宜过快。静注时速度不宜过快。肝病患者肝病患者注意观察神志、监测血钾，避免肝昏迷注意观察神志、监测血钾，避免肝昏迷的发生。的发生。脱水药注意脱水药注意防止防止体液丢失过多，出现口渴、尿少体液丢失过多，出现口渴、尿少应立即停药。应立即停药。脱水易引起血栓脱水易引起血栓，注意观察患者意识、神经反射、注意观察患者意识、神经反射、肢体活动及瞳孔变化。肢体活动及瞳孔变化。59作作 业业n名词解释名词解释 1、利尿药、利尿药 2、脱水药、脱水药n简答题简答题 1、
24、试述利尿药的分类和作用部位，各类的代表药。、试述利尿药的分类和作用部位，各类的代表药。2、简述脱水药的临床应用及不良反应。、简述脱水药的临床应用及不良反应。n论述题论述题 1、呋塞米利尿作用特点、作用机制及主要不良反应。、呋塞米利尿作用特点、作用机制及主要不良反应。2、噻嗪类利尿作用特点、作用机制及其临床应用。、噻嗪类利尿作用特点、作用机制及其临床应用。3、乙酰唑胺的作用机制及临床应用。、乙酰唑胺的作用机制及临床应用。60小结小结n利尿药的分类，作用部位，机制利尿药的分类，作用部位，机制n各类利尿药的临床应用及不良反各类利尿药的临床应用及不良反应应611.呋塞米的利尿作用机制是（）A.抑制K+
25、-Na+-2Cl-共同转运系统 B.抑制Na+-2Cl-转运系统C.抑制碳酸酐酶的活性 D.拮抗醛固酮受体E.抑制远曲小管对Na+的吸收2呋塞米的不良反应不包括不包括（）A低血钾症 B高血镁症 C高尿酸血症 D低氯性碱中毒 E耳毒性623.下列利尿药作用最强的是（）A呋塞米 B布美他尼 C氢氯噻嗪 D氨苯喋啶 E螺内酯4.治疗继发性醛固酮增多症的首选药物是（）A呋塞米 B氢氯噻嗪 C氨苯喋啶 D螺内酯 E甘露醇635.关于呋塞米的药代动力学下列叙述正确的是（）A口服30min起效，静推5min起效 B维持12小时 C.主要在肝脏内代谢灭活 Dt1/2为3小时 E存在肝肠循环6.呋塞米不易和下列哪种抗生素合用（）A青霉素 B头孢曲松 C卡那霉素 D红霉素 E环丙沙星647.下列不属于呋塞米的适应证是（）A严重水肿 B急性肺水肿 C加速毒物的排泄 D尿崩症 E急性肾功衰竭8.下列不属于中效利尿药的是（）A氢氯噻嗪 B氢氟噻嗪 C氯噻酮 D氨苯喋啶 E环戊噻嗪659.目前降低颅内压安全有效的药物首选（）A氢氯噻嗪 B乙酰唑胺 C呋噻米 D布美他尼 E甘露醇10.噻嗪类利尿药的作用部位是（A）A.髓袢升支皮质部 B.髓袢降支皮质部 C.髓袢升支髓质部 D.髓袢降支髓质部 E.远曲小管和集合管66End
