1、 主要根据病前营养状态、年龄、疾病持续时间、严重程度、手术创伤的大小和估计可能恢复进食的时间等等确定。同样的疾病因年龄、疾病持续时间的不同需要营养支持的程度不同。1.胃肠疾病影响进食。消化道肿瘤、胃肠梗阻、穿孔、肠瘘、大部分肠切除术后、肠道急性炎症性疾病。2.大手术后、严重大面积烧伤和多发性骨折、多发性脏器损伤。3.重症胰腺炎、急性肾衰或多脏器功能衰竭。4.肿瘤放疗、化疗、脏器移植和骨髓移植等。有些病人虽经手术或创伤，但一般情况较好。可以迅速恢复。也有的病人病情处于严重休克或电解质紊乱时需纠正休克、电解质紊乱后，再视病情而定。确定为晚期肿瘤广泛转移时，应视病情需要选择不同于急性病的营养支持。一
2、、饥饿时的代谢变化 由于外科疾病本身常常造成进食困难或不能进食，如肠道梗阻，肠道手术后不能进食，使病人机体处于饥饿状态。饥饿初期病人发生一系列反应，如代谢率下降，血糖下降。从而抑制胰岛素分泌，刺激胰高血糖素分泌，导致糖原分解，脂肪分解和糖原异生作用增加。因为超过24小时的饥饿状态，体内将贮存的葡萄糖全部燃烧。而体内的脑组织、周围神经组织和红细胞等仍需由葡萄糖供给能量，只能靠分解蛋白质和脂肪通过糖异生作用来实现。此时每日消耗蛋白质总量约75g，相当于75g肌肉组织。每日由尿排出的氮约10-15g。虽然随着时间推移，由于脑组织逐渐适应改由脂肪组织氧化生成的酮体来取代葡萄糖，肌肉组织分解速度相对下降
3、，但每日仍从尿中排出大约3-4g氮。因此，长期饥饿状态下体重下降明显，肌肉萎缩，机体免疫功能下降。在创伤、手术后或感染时机体代谢的主要特点是代谢增高、蛋白质丢失增加、糖代谢紊乱、脂肪分解利用增加。重度感染及严重创伤后代谢率几乎增加100-200，其程度与创伤感染程度成正比。此时由于体内类固醇、胰高血糖素和神经内分泌介质增加，蛋白质分解加速并持续时间长，因此骨骼肌的分解较单纯饥饿状态下更加严重，造成病人负氮平衡。外科营养支持与护理 1.判断病人是否处于营养不良状态，预测手术对病人的打击程度或病人术后需要恢复的时间。2.监测 包括：仔细询问病史、体格检查、测体重、注意近期体重下降的数值。测量血浆蛋
4、白数值，必要时予以监测（白蛋白低于36gL，血浆铁蛋白低于2.0gL，24小时氮平衡测定：持续负氮平衡）。（一）营养支持的途径 有胃肠道营养支持和全胃肠外营养支持两种途径。1.经胃肠道营养支持只要肠道有功能，尽量肠内营养支持。（1）途径：如无禁忌，应以口服为主，如不能口服，可用管饲（鼻胃管、鼻十二指肠空肠管、胃造瘘、空肠造瘘）。（2）管饲营养液的配制 液化饮食：将多种自然食物，如牛奶、鸡蛋、豆类、谷物、蔬菜等，混合成半液体状膳食，属于有渣自然饮食。适用于消化、吸收功能正常的慢性长期卧床病人。要素饮食：人工配制的各种分子水平的营养成分，包括各种氨基酸、脂肪、糖类、无机盐类、矿物质和维生素的混合物
5、，属无渣饮食。适用于胃肠道消化功能丧失而仍有吸收能力的。2.全胃肠外营养支持口服或管饲有困难、消化与吸收功能障碍的病人，用静脉途径输入生理需要的全部营养要素。其途径如下：（1）周围静脉：适宜营养支持在2周以内或因肠内营养不能满足需要同时辅以静脉营养的病人。（2）中心静脉：估计病人2周内不能应用肠内营养的病人，可连续滴注。1.管饲要素饮食的护理要点（1）无菌环境下配制，放于4以下冰箱内暂存，并于24小时用完。（2）保持滴注液温度在38-40。由小量、低浓度，低速度开始输注，浓度由12渐增至25，滴速由40m1h开始，如无不适渐增至120m1h.（3）滴注时取半卧位，管饲导管保持通畅，每日2次冲洗
6、导管。（4）导管每3-5天更换1次，营养液盛器及接管每日更换。（5）保持口腔、鼻腔或胃肠造口管处清洁。（6）记录24小时出入量，定时测定血糖、尿糖、血尿素氮、白蛋白、血清电解质等，注意并发症。（1）营养液在无菌环境下配制，存于4冰箱内，如超24小时不宜应用。（2）必须遵守无菌操作，每日取营养液做细菌培养。与静脉导管相接的输液管及输液瓶每日更换1次。（3）静脉导管护理：用纱布覆盖者，每日换药1次；导管通常用缝线固定于皮肤上，防止脱出；严禁输入其他液体、给药、输血，不经导管取姐标本或测中心静脉压，以免导管脱落或堵塞。（4）保持24小时连续滴注，防液体中断、走空或接管脱落，以免造成空气栓塞，如非连续
7、输注，静脉导管可用肝素帽封管。（5）经常巡视：注意调整滴注速度，一般从60m1h开始，次日80m1h，第三日1OOm1h，并注意病人反应，从低浓度开始，一般从15-20开始渐增浓度。（6）注意并发症的发生：如有水胸、气胸、空气栓塞、心脏穿孔等，观察病人呼吸状况；如有寒战、高热、精神状态不佳等，应考虑导管败血症。（7）代谢障碍：低血糖症、高血糖症、低磷血症等。外科营养治疗是外科学近30多年来最重要的进展之一。当前，营养支持已成为危重病人重要的综合治疗措施之一，它不仅是康复期的辅助治疗，更是现代临床治疗学中不可缺少的重要组成部分。例如：手术前后应用营养支持能减少手术并发症和病死率；抗肿瘤治疗的同时
8、给予积极的营养支持能提高病人对放疗或化疗的耐受力和治疗效果；对重症胰腺炎等危重病人进行有力的营养支持后可使其度过漫长的危险期，并提高治愈率。外科营养对现代医学做出了巨大的贡献，它那漫长而曲折的历史令人难忘，现将营养支持的历史概况回顾分析如下。1.1 国外研究概况 外科营养是近30年来迅速发展起来的，虽然时间很短暂，但实际上营养支持的历史却源远流长。早在古埃及（公元前1500年），人们就已有每月3天进行营养性灌肠保持健康的习惯；1598年Capivacceus将空管插入患者的食管，为不能摄食的患者提供营养；1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹的患者获得成功；1880年Bliss统计文献
9、后发现已有400多例患者曾经通过直肠行营养支持的报道，所用营养液多数为鸡蛋汤、牛肉汤、牛奶及白兰地酒等；1882年Brown-Sequard用胰腺分解牛排后经直肠灌注营养；1886年Machenize对经直肠营养的灌注器具和方法进行了改进，取得了良好的效果，1913年Myers指出食物只有在被分解成基本构成单位后才能被吸收，发现结肠能够吸收一定量的游离氨基酸、葡萄糖和无机盐等；1939年著名外科学家Jonathan Rhoads观察了狗的孤立肠襻对氨基酸的吸收情况，认为在静脉应用碳水化合物的同时经肠灌注氨基酸以满足机体蛋白质的需要是可行的。同年Robert Elmen首次用酪蛋白水解物输入静脉
10、获得成功；随后1940年Shohl等首次用结晶氨基酸输入静脉；1945年Zimmerman描述了应用中心静脉输注营养物质的方法；1952年Aubaniac首次报道了10年中应用锁骨下静脉插管的输液方法，这标志着人们在肠外营养（PN）输入途径方面迈出了决定性的一步。随后Greenstein于1957年研制成功适合于宇航员服用的要素饮食，其成分为不需消化即可吸收的单体物质。要素膳的发明促进了肠内营养的迅速发展。1959年Francis Moore提出了外科患者代谢治疗的最佳热量与氮的比例为150kCal 1g；1961年Arvid Wretlind研制成功渗透压较低的脂肪乳剂，并可从周围静脉输入；
11、1967年Vars和Rhoads首次提出“静脉高营养”的概念，虽然后来人们发现这是一个不恰当的概念，但在PN史上它是具有划时代的意义的。Dudrick于1968年提出了全胃肠外营养（TPN）方法，开创了肠外营养的辉煌时期。19701974年美国外科医师Scribner和法国外科医师Solassol相继提出“人工胃肠”的概念。在随后的20年里，学者对禁食状态患者所需营养素及其供给量进行了广泛的研究，认识到过多的营养素输入和营养素不够对患者是同样有害的，故1975年从所谓的“静脉高营养”的概念转变为“胃肠外营养”概念。肠外营养支持疗法开展的初期，虽然肠内营养也有所进展，但临床医师们普遍热衷于肠外营
12、养支持，认为不经过消化道机体同样也能吸收营养，但经过了30多年的临床实践，特别是在20世纪80年代中期以后，专家和学者们逐渐发现肠外营养所存在的严重缺点，除了它本身的并发症和肠黏膜屏障功能减弱的影响外，还认识到消化道是人体一个重要而且是最大的免疫器官，也是机体的应激反应的中心器官 所以必须给予肠黏膜上皮细胞充分的、直接的营养，才能保证这个庞大的免疫系统的完整性和稳定性。所以营养支持的热点再次转向肠内营养，并提出“如果肠道有部分功能，首选肠内营养”的营养支持的基本原则。1990年以后，营养支持广泛应用于所有临床学科的重症患者，取得了良好的疗效。因此临床营养被认为是20世纪后医学史上的最重要的发展
13、之一。我国外科营养支持起步较晚，尽管条件有限，在国外文献报道后，就引起了我国外科界的极大关注。1961年上海医科大学附属中山医院外科在吴肇光教授的领导下首次应用肠外营养成功；1971年北京协和医院应用PN成功救治了1例子宫穿孔、肠瘘并发腹膜炎的危重患者；1979年上海中山医院报道了PN的应用经验；1983年以后南京军区总医院、天津烧伤医院及武汉同济医科大学附属同济医院陆续开展了PN 吴肇光教授等通过动物实验研究发现静脉输注过量的葡萄糖液可导致肝损害；1986年以后，我国学者开始对生长激素，中、长链脂肪酸，谷氨酰胺双肽和膳食纤维等有特殊作用的因子进行了研究；1990年，我国已能制造标准的所需PN
14、的全部制剂；1997年，国内兴起经外周中心静脉插管(PICC)施行PN，亦取得较好的疗效，当前临床营养趋势从肠外营养正逐渐向肠内营养过渡。营养支持目的是提供能量和氮源，以保证机体的代谢需要，保持无脂肉质（lean body mass，LBM），促进患者的康复。但是随着研究的深入，人们发现营养支持并不是单纯的提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物并进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本功能结构，从而保持或改善组织、器官的功能及结构，包括免疫功能，达到利于患者康复的目的。当细胞这一基本功能单位的营养底物不足时，其产生的能量亦不足，细胞凋亡加速、增多，直接参与了器官功能障碍的产生。在这种情况下
15、出现了“代谢支持”、“代谢调理”的概念。Cema首次阐明了代谢支持概念，代谢支持是指在严重分解代谢状态下，一方面提供患者适量的营养底物，防止因营养物的不足而影响机体各器官的代谢和功能；另一方面也要避免因过量的营养供给而加重机体各器官结构和功能的损害。外科危重患者营养治疗的主要目的是满足机体代谢过程中能量和蛋白质增加的需要，尽量减少营养物质的丢失，维持机体重要脏器的结构和功能。代谢调理是在营养治疗的同时应用某些药物或生物制剂来抑制应激时机体分解激素或细胞因子的产生，调节体内物质代谢过程，减少组织蛋白质分解，使机体物质代谢向有利于康复的方向发展。因此可以说上述概念的提出为临床营养提出了一个新的研究
16、方向。但是，体内代谢的调节是十分复杂的，目前的认识水平尚不能完全阐明，只有正确地认识机体的代谢反应，才能确切地调理代谢过程。随着代谢支持、代谢调理研究的进一步深入，营养支持向分子水平发展，相继出现了分子营养学，利用特殊的营养素和调控因子来控制基因表达而调整机体代谢。这些特殊的营养素不仅在新陈代谢过程中作为底物、辅酶或辅助因子，而且还在调节各种编码蛋白质，如酶、载体、受体和生物体的结构成分的基因方面发挥作用。通过一些特殊营养物质，利用其药理学作用而达到治疗和调节机体的代谢和免疫功能的目的，即营养药理学或免疫营养学。现已发现的谷氨酰胺、生长激素、胰岛素样生长因子-1、精氨酸等各具有其特殊的作用。另
17、外，对于营养制剂中的某些成分的确切作用也是有待研究的内容，如PN制剂中的甲硫氨酸、多不饱和脂肪酮(PU-FA)、结构脂肪乳剂、-3脂肪酸等；EN制剂中的短链脂肪酸(SCFAs)、纤维素、MCT，关于生长因子用于肿瘤患者的指征，特别受到关注，应予以慎重评价，未来营养药理学在营养支持中的临床应用和基础研究将会得到更大的发展。营养支持多发性创伤病人营养支持的治疗效果。并观察血糖、血脂、电解质、肝功能及胆红素的变化。结果：营养支持对多发性创伤病人至关重要，对病人切口、骨折的愈合，全身营养状况的改善起到良好的作用。结论：我们主张早期以PN为主，一旦肠蠕动恢复后，及时过渡到EN，以减少肠道细菌和内毒素易位
18、，减少并发症的发生。近年来，随着对创伤所致代谢改变以及营养支持在多发性创伤中所起作用的认识不断提高，营养支持已受到临床医师的广泛重视临床资料：1一般资料本组共15例，男性12例，女性3例，年龄1744(平均36.5)岁。其中肝破裂合并肋骨骨折、血气胸3例，行肝破裂修补，血气胸引流，肋骨骨折胸带固定；肝破裂合并左股骨骨折1例，行肝右前叶切除，左股骨内固定；小肠破裂、弥漫性腹膜炎、股骨骨折2例，行破裂小肠段切除，腹腔引流，股骨内固定；脾破裂、左肱骨骨折1例，行脾切除，左肱骨外固定；脾破裂合并肋骨多发性骨折1例，行脾切除，血气胸引流，胸带固定；脾破裂，后腹膜巨大血肿，骨盆骨折2例，行脾切除；小肠破裂
19、，合并胫腓骨骨折1例，行小肠破裂段切除，胫腓骨骨折外固定；脾破裂、脑外伤、颅内血肿1例，行脾切除术；小肠破裂、膀胱破裂、骨盆骨折，后腹膜血肿2例，行小肠修补，膀胱造瘘；小肠、结肠多处破裂，后腹膜血肿，骨盆骨折1例，行小肠穿孔修补，右半结肠切除术。2营养支持 肠外营养非蛋白能源根据病情需要给予146-188 kJ(35-45 kcal/kg.d)，由25%葡萄糖和20%脂肪乳剂(SSPC)提供，糖脂能量比为2 1，氮量0.30-0.40 g/(kg.d)，选择7%Vamin(SSPC)氨基酸溶液和支链氨基酸溶液，并按糖 胰岛素=8 1加入正规胰岛素；适量给予微量元素Addamel，维生素(Sol
20、uvite和Vitaliid)；水与电解质按出入平衡供给。所有成分配制成全营养混合液(TNA)，持续12-14 h输完。输入途径为锁骨下静脉6例、颈内静脉5例和外周静脉4例。抗生素等其他药物另外选择周围静脉途径输入。隔日检测肝肾功能、电解质、血糖和血脂，根据检测结果调整电解质、补液量，并适量输入人体白蛋白和血浆；低血容量者予以全血。TPN时间最长9天，最短5天，平均6.5天，逐渐过渡到肠内营养(EN)。3.肠内营养根据病情及胃肠功能恢复情况，尽早由PN改为EN。本组经鼻胃管8例，经空肠造口管3例，用福尔凯微量泵缓慢注入安素(雅培公司产品)溶液和能全力(Nutricia公司产品)，另4例经口服营
21、养。肠内营养支持维持到经口服可维持基本生理需要为止。平均肠内营养时间为10天。3.肠内营养根据病情及胃肠功能恢复情况，尽早由PN改为EN。本组经鼻胃管8例，经空肠造口管3例，用福尔凯微量泵缓慢注入安素(雅培公司产品)溶液和能全力(Nutricia公司产品)，另4例经口服营养。肠内营养支持维持到经口服可维持基本生理需要为止。平均肠内营养时间为10天。所有病例在PN期间均无输液反应，无导管感染或其它导管并发症；EN期间，无腹胀、胀泻、腹痛现象发生。12例在术后第一天肝功能无异常。3例肝破裂病人，胆红素平均升高达201 mol/L，其中直接胆红素升高达97 mol/L;肝脏酶学指标也有升高，ALT平
22、均高达261 U/L，AST为201 U/L。15例尿尿素氮(UUN)浓度明显升高，平均为265 mmol/L。血电解质以K+变化尤为明显，平均达7.1 mmol/L；血糖变化在术前、术后不明显，可能与及时使用胰岛素有关。在营养液输注过程中，血脂并无明显变化。本组痊愈14例，死亡1例。平均住院日21.2天。严重创伤常表现为代谢率明显升高，能量消耗增加，蛋白分解大于合成，呈现明显负氮平衡、低蛋白血症和高糖血症。这些代谢改变使机体对能量、蛋白质的需求明显增加。有研究表明，创伤程度越重，蛋白质合成低于分解的情况越严重。整体蛋白质分解增加可达40%50%，尤其是骨骼肌，其分解率可提高到68%113%。
23、本组病例在内脏损伤的同时，还合并各部位的骨折、皮肤和肌肉组织的挫裂伤，均有不同程度的高分解代谢状态出现。有3例病人术后24 h尿尿素氮浓度上升高达310 mmol/L，15例病人尿尿素氮(UUN)浓度均值为265 mmol/L，血K+平均为7.1 mmol/L，提示有大量组织蛋白的分解。此时用于手术、创伤后的恢复及骨折的愈合的氮量要比非多发性创伤大得多。若营养支持不当，可影响重要脏器功能，并可影响骨折的愈合。因此，我们在PN期间，调整总氮量为0.30.4 g/(kg.d)，并注意微量元素、维生素的补充。Berry2的研究表明，微量元素及维生素应2倍于常规量。如每天给予锌400 mg，能促进伤口
24、的愈合，速度加快2倍3。因此，我们在PN中，每天输入Addamel、Soluvita和九维他各2支，并予以维生素C 3-5 g，并注意电解质的补充。我们在术后2周骨折处摄片复查，发现骨折断端显著增生，愈合良好。虽然这些研究的病例数较少，倘缺乏前瞻性对照研究，但结果提示恰当的营养支持促进了机体蛋白的合成，加快了骨折的愈合。有研究表明，伤情越重，能量消耗值越高。本组资料中根据Harris-Bendict公式计算出基础能量消耗(BEE)1，再乘上能量的临床校正系数2.0，约每日每千克体重146-188 kJ(35-45 kcal)，从而初步制订病人的能量需要，为临床营养支持提供参考依据。我们的病例资
25、料表明，采用充足的能量补给，才使病人赢得了进一步治疗的时间和脏器功能恢复的机会。曾有实验和临床研究表明，长链脂肪乳剂体内代谢可影响胆红素代谢，可能机制是，外源性输入脂肪乳剂，可导致血浆游离脂肪酸(FFA)含量升高，而FFA再经白蛋白转运后才能在体内氧化代谢4。而游离脂肪酸就会与胆红素发生竞争结合，并将胆红素置换出来。因此，对已存在高胆红素血症的病人给予脂肪乳剂补充时就受到了限制。但也有研究表明，脂肪乳剂对已有肝脏损害的病人并无明显影响。本组有3例肝破裂合并多根肋骨骨折，曾一度出现肝功能损害，ALT和AST分别为261 U/L、201 U/L；总胆红素201 mol/L，直接胆红素97 mol/
26、L。在含有脂肪乳剂的PN期间，我们对3例病人进行监测血脂和肝功能的变化，结果显示，胆红素有明显下降，肝脏酶学指标也有显著改善，提示适量脂肪乳剂在肝脏损害病人中的短期PN支持，是安全的，但应注意定期监测血脂和肝功能的变化。现代女性面临着的生活压力越来越大：工作上的竞争和挑战，持家理财的繁琐和辛劳，赡养父母养育孩子的责任和义务工作家庭两头忙，整日的奔波操劳，令人身心疲惫、脾气烦躁。面对繁忙的工作，我们需要有足够的热量和均衡的营养使自己保持精力充沛。不过，对不同的女性来说，需要补充的东西也不同。对常吃快餐或用餐不定时的人来说，多数的快餐含有较多的脂肪、盐、味精，会在体内积存大量的热量，但由于体内缺乏
27、维生素、矿物质和植物纤维，令营养摄取不足，又容易发胖。而用餐不定时则会导致消化器官功能紊乱，不利于食物的消化吸收及利用。所以，每天应补充多种维生素、矿物质和膳食纤维，保证营养的均衡。一些女性为了减肥选择了食素，但对于素食者来说，进食的食物种类越少，就越难得到均衡的营养。素食者由于不吃肉，往往缺乏维生素B12、维生素D、钙和锌、铁等营养素。此外，素食者未能摄取充足的高质蛋白质，因为植物性蛋白质通常缺少一种或几种必须的氨基酸，要确保自己能吸收充足的营养，素食者需注意进食谷类食物、豆类及各种蔬菜瓜果，以吸收更多的维生素C、B族及铁质，还应补充适当的蛋白粉。怀孕期是一个特别的时期，摄取充足均衡的营养对
28、尚未出生的孩子的健康有着深远的影响。这时，需要更多的蛋白质、B族维生素和维生素C，同时钙、铁的需求量也双倍增加。此外，在怀孕前一个月和怀孕期间摄取叶酸，可以降低婴儿神经管缺陷的危险。在哺乳期，母乳不仅提供婴儿所需的各种营养，同时也帮助加强婴儿的免疫力。这时，母亲对钙的需要尤为重要。维生素A、E、蛋白质和铁质的需求量也增大。美国当代著名营养学家戴维斯博士认为：“人从出生到死亡，蛋白质是永远不可缺少的。假如食物中各种营养充足，人就可以保持健康与青春摄取充足的蛋白质，会使一个人年轻美丽、精力充沛、耐力持久，生命充满健康的阳光。以下是女性身体需要的8大营养素：1、叶酸400微克日 最佳来源:芦笋、甜菜
29、、椰菜、强化麦片 2、维他命B61.5毫克日 最佳来源:比目鱼、鲱鱼、金枪鱼、瘦牛排、鸡胸肉、香蕉、土豆 3、维他命C75毫克日 最佳来源:哈密瓜、椰菜、葡萄汁、橙汁、草莓、菜椒 4、维他命E23个国际单位，15毫克日 最佳来源:花生酱、葵花油、红花油、榛子、葵花子 5、钙1000毫克日，50岁以上1200毫克日 最佳来源:甘蓝、脱脂奶、酸奶酪、沙丁鱼 6、铁15毫克日，50岁以上10毫克日 最佳来源:瘦牛排、虾、加强型早餐奶酪、小麦、扁豆、杏脯、豆腐、牡蛎 7、镁320毫克日 最佳来源:荞麦、豆腐、杏仁、葵花子 8、锌12毫克日 最佳来源:牛排、猪排、小牛肉、豆腐、牡蛎 外科营养支持的概况和
30、进展 外科营养支持疗法诞生于上世纪年代，与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等一起被列入世纪的重大医学进展。近年来，逐渐发展起来的、能起到“人工胃肠”作用的、以中心静脉置管提供营养支持为途径的肠外营养支持理论有效地提高了手术的成功率和生存率，降低了并发症的发生。.肠外营养(PN)世纪年代，已经在欧洲和美国较普遍地应用于临床，年后，在我国的应用也逐渐增多。年，与提出了热极一时的“静脉高营养”（）疗法，实现了对肠道功能障碍患者有效的支持。余年后，对各类患者代谢改变有了更深入的理解，认识到过高营养会加重器官负担而导致代谢紊乱引起严重后果，“高营养”一词也随之不再使用。年，提出了代谢支持（
31、）理论，旨在提供机体所需要的最低营养底物。年提出了降低机体分解代谢或增加合成代谢的代谢调理（）的构想。以上方法和构想虽非尽善尽美，但均在特定的时期指导了的临床应用，起到了推动其发展的作用。近年来，从理论到应用形式都发生了深刻变化。目前认识到，的目的不仅是维持氮平衡，提供营养底物，更重要的是维护细胞代谢，改善机体整体功能，以促进患者康复。在应用方面，临床上将各种营养物质按比例配制成全营养混合液（，），混合在三升袋里一同输入，这种做法在很大程度上缓解了各种成分单独使用时的高渗问题，使输注营养更全面，更利于机体吸收，而且提高了操作便利性，减少了感染机会。的径路从经周围静脉发展到经中心静脉导管输入，解
32、决了外周静脉不能耐受高渗、低值液的问题。此外，制剂也得到迅速发展，一批质量好，营养价值高，使用安全、有效的营养制剂相继问世。尽管挽救了众多营养障碍患者的生命，但对其不良反应的认识也逐渐清晰。年代中期，学者们发现，长期应用全肠外营养（，）时，肠黏膜将废用、萎缩，屏障功能发生障碍，最终可导致代谢紊乱乃至多器官功能衰竭等严重后果，于是在使用的同时加用促进肠道功能代偿的措施，包括经静脉给予谷氨酰胺二肽、重组人生长激素和口服低脂肪含纤维的食物等，加强对肠黏膜的保护，增强免疫反应、减少感染机率，。此外，的并发症还包括中心静脉穿刺和置管可能引起的副损伤、空气栓塞、血行感染，长期引起的代谢紊乱、胆囊结石、肝酶
33、谱升高等。因此，临床应用须严格掌握其适应证。.肠内营养(EN)与年等创用全肠外营养同期，将当时宇航员服用的太空饮食即化学组成确定饮食，现称之为要膳素应用于临床，从而开辟了临床营养支持的肠内途径。年代末，肠内饮食配方（）就已产生，但由于的戏剧性疗效，使其在一个时期内成为广受追捧的治疗措施，在一定程度上影响了的使用和发展。近-年，人们逐渐认识到较相比存在着众多优点，对的应用、研究才日益受到重视。如今，配方制剂已广泛应用于临床。多数学者认为是外科营养支持的首选途径，只要患者肠道还保留一定的功能，就应尽量应用-。与相比，有助于维持小肠黏膜的完整性和屏障功能及黏膜的量，还可以抑制各种前炎症介质的释放，增
34、加内脏血流，使代谢更符合生理需要，并可减少肝、胆并发症的发生。此外，还具有操作简便、并发症少、费用低廉等优点。研究发现，胃肠道手术后早期应用，在改善机体代谢状态、增加生存率、减少感染并发症等方面存在确切效果，可明显改善患者的预后。炎症性肠病原属的适应证，认为应用可使肠道休息，利于病情缓解；现在认为，对此类疾病的营养支持也应首选，只有存在消化道出血、穿孔或完全性肠梗阻时才考虑。的主要并发症有饲管阻塞、误吸、腹痛、腹泻等。通过定期检查和更换饲管、让患者保持半卧位、控制输入的速度和浓度等，这些并发症在多数情况下是可以预防的。营养支持日益成为临床常用的治疗手段之一，但在具体应用时仍存在着一些问题，主要
35、表现在：对营养支持的目的认识不足：不少医生缺乏现代营养支持的理念，对营养支持的目的仅停留在保持患者体质的层面上，没有认识到维护细胞代谢、改善机体整体功能，全面促进患者康复才是其主要目的；对营养支持的指征和时机把握不好：在对危重患者的初期治疗中，常忽视及早进行营养支持，待患者出现营养不良的表现和并发症时才给予营养支持，往往事倍功半；也有人认为营养有益无害，对本无指征者滥施营养支持；对营养支持途径的选择仍有误区：主要表现在对重视不够，在可以部分或全部使用的条件下，仍采用；在营养液制配方面缺乏规范：制配时过于强调营养维持而忽视输液中重要的配方组成，特别是水电解质的平衡，使治疗不是在维持或促进机体内环
36、境的稳定，而是在扰乱或打破这种稳定；还有人无视患者间代谢特点的差异，对不同患者使用一成不变的组方等。外科营养支持治疗虽然还有些尚待完善之处，但是其迅猛发展的趋势是毋庸置疑的。年月，中华外科学会临床营养支持学组公布了临床肠内、肠外营养操作指南，为营养支持治疗提供了临床实施的准则。细胞分子生物学有关营养代谢的研究则有望进一步解决患者营养代谢机制、临床营养支持手段等方面的难题。展望未来，外科营养支持的临床应用必将越来越合理化、规范化，为人类健康做出更多贡献。常见疑问 第八章 外科病人的营养支持 简称TPN，指完全经静脉途径输入营养物质，以维持机体正常生理需要和促进疾病康复的营养疗法。恶心、呕吐、腹痛
37、、腹泻、腹胀和便秘。氨基酸：是构成机体蛋白质的基本单位，是合成人体激素、酶类的原料，它参与人体新陈代谢和各种生理作用。葡萄糖：是维持人体中枢神经系统功能的主要能量物质，也是红细胞以及其他各种重要组织的主要能量来源。脂肪：主要的生理功能是氧化供能。维生素：在人体代谢及生理功能上占有重要地位，生理功能需要有各种维生素的参与。电解质：由于 TPN采用高渗溶液，易造成病人的失水，电解质紊乱，所以要适当补充电解质。微量元素：微量元素有参与核酸、酶类、多种维生素及激素的作用。误吸及吸入性肺炎；腹泻和便秘；肠功能紊乱；水电解质失调。由低脂肪要素膳逐渐地提高脂肪含量；最好用等渗的溶液；滴速不宜过快；膳食不要被
38、污染，防止导致肠炎；根据情况可加入膳食纤维或补充足够的水分；如果病人出现肠痉挛、腹胀、恶心、呕吐，再注入时的量由少量、慢速逐渐增量、加快，浓度由低到高，温度要适宜，不应低于体温；有气味引起呕吐要增加调味剂。中心静脉是指上、下腔静脉，长期TPN支持以上腔静脉插管应用最广泛。最常用的穿刺途径为锁骨下静脉或颈内静脉。下腔静脉可通过大隐静脉途径，但下腔静脉长期插管，病人活动不方便，易污染。经腔静脉输入营养液不受输液浓度、渗透压的限制，腔静脉管径粗、血流快、血流量大、输入的液体能很快被血液稀释、不能引起对血管壁的刺激。指选用分子水平的化学营养物质制成，服用后几乎全部可在上消化道吸收的饮食。（1）高血糖反
39、应：滴入葡萄糖过多，内源性或外源性胰岛素供应相对不足，而发生高血糖。病人出现口渴、多尿、体重减轻、心慌、精神淡漠等症状。（2）氨基酸的过敏反应：病人出现恶心呕吐、面色潮红、皮疹。（3）脂肪乳剂的副作用：滴速过快易出现寒战、发热、关节痛、头痛、脂肪栓塞，后期可出现脂肪超载与脂肪肝。（4）观察生命体征变化，每日测4次体温，如有脉搏、呼吸加快，寒战、高热时，立即通知医生查明原因。（5）准确记录输入量和排出量，随时了解病人的电解质、氮平衡情况。（1）败血症：进行TPN 的每项操作都应严格无菌操作，如病人出现发热，尽量排除其他原因后，应拔出导管并作血液及导管内液体的培养。（2）气栓：护士要加强巡回，在拔
40、管时嘱病人不要深吸气，不要咳嗽，缓慢拔出并迅速压针眼处12分钟。（1）渗液：置管后处理接头时要摆好位置，使连接部位呈弧形。（2）导管堵塞：进行TPN治疗的导管不可用于抽血、输血、临时给药、测中心静脉压用。一旦发生堵塞，应及时找出原因并处理。（3）导管滑脱：在操作时缝针固定。常见护理问题包括：营养失调：低于机体需要量；有感染的危险；有腹泻的可能；有误吸的危险；有空气栓塞的危险；有体液过多的危险；知识缺乏：管饲操作方法及注意事项。(l)损伤性并发症：发生在中心静脉置管穿刺时，可出现气胸，胸腔积液、积血，臂丛神经损伤，空气栓塞，出血，导管折断等。熟悉解剖，按操作程序操作可减少发生。一旦发生则需予以相
41、应处理。(2)感染性并发症：在穿刺和置管过程、穿刺伤口的护理和输液过程中均可引起细菌侵人造成导管感染。临床上在静脉营养过程中出现不明原因的发热，可行血液及创面培养、更换输液系统，一旦确诊即应拔除静脉导管，并予抗感染治疗。(3)代谢性并发症：低血糖：应用胰岛素后突然停止供糖时可出现低血搪，表现为冷汗、昏迷、血压下降甚至死亡。查血糖常低于275mmo1/L。发生后立即静注葡萄糖溶液即可缓解。高血糖：发生高渗性非酮症昏迷。最好的治疗是预防，当血糖高于222mmo1L，或持续多尿大于100mlh，需积极纠正失水，停用高渗葡萄糖液并加用适量胰岛素治疗。肝损害：表现为转氨酶升高，甚至黄疽。多发生于无脂配方的完全胃肠外营养。减少葡萄糖的补充，增加支链氨基酸的输入，并改用含脂肪的全成分配方，常可使肝功能恢复正常
