1、【学习目标】理解医疗保险的含义及特点；了解现代医疗保险制度的产生与发展历程；掌握医疗保险的主要模式；重点掌握医疗保险基金的筹资以及待遇给付；把握我国医疗保险的制度现状；运用医疗保险相关知识和基本原理分析我国“看病难、看病贵”问题的现状及可能的解决途径。第一节 医疗保险概述由于疾病风险具有客观性和不确定性，因此需要建立一种疾病风险的分担机 制来提供稳定的安全预期，而医疗保险就是最常见的疾病风险分担形式。本节主 要阐述医疗保险的概念和特点、医疗保险的主要模式，并回顾现代医疗保险的产生和发展历程。一、疾病风险呼唤医疗保险由于疾 病风险的客观性和不确定性，所有人都会面临疾病风险。为了避免疾病的发生给
2、患者及其家庭带来由于医疗支出的不确定性而形成的风险，需要建立一种风险分 担机制。而风险分担最典型的形式就是保险，医疗保险就是最常见的疾病风险分担形式。二、医疗保险的概念与特点（一）医疗保险的概念医疗保险，也称健康保险或疾病保险，是为了应对疾病的发生所带来的无法 预测的医疗服务需求，通过事先缴纳医疗保险费的方式而对参保人患病后的各种 损失进行补偿的一种社会保险制度。（二）医疗保险的特点三、现代医疗保险制度的产生四、医疗保险的主要模式根据支付模式及基金筹集方式的不同，国外医疗保险制度大体上可分为四种 模式：社会医疗保险模式、国家医疗保险模式、商业医疗保险模式以及储蓄医疗保险模式。（一）社会医疗保险
3、模式社会医疗保险模式的代表性国家有德国、日本、韩国等。费用来源主要包括雇主和雇员缴费，政府适当给予财政补贴，体现了较强的互助共济特性。（二）国家医疗保险模式国家医疗保险模式的代表性国家有英国、加拿大等，政府在该模式中起主导作用，是制度的组织者和维护者。（三）商业医疗保险模式商业医疗保险模式是一种以市场为主导的模式，它将医疗保险作为一种商 品，卖方是营利性或者非营利性的商业保险公司，买方既可以是政府、企业、民 间团体，也可以是个人。（四）储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式是一种强制性储蓄积累模式，它以政府行政强制力为基 础，强制雇员雇主双方缴费或者雇员单方缴费，以雇员的名义建立专门账户用于支付医疗
4、费用。五、医疗社会工作目前来看，社会工作介入医疗服务领域需要借助三方面的努力，即 医院设立社会工作岗位、政府购买社会工作服务、发展非营利组织等。2012年，卫生部、民政部和财政部也先后发布了将社会工作引入医疗服务体系的相关文 件，这些政策的推动，必然会促进医疗社会工作的发展。知识链接医疗社会工作http:/www.bdstar.org/Article/ShowArticle.asp?ArticleID=4135第二节 医疗保险的筹资与给付医疗保险制度的顺畅运行需要合理的筹资和给付机制。由于价值理念、经济 状况、政治环境的不同，世界各国在医疗保险基金筹集方面存在较大差异，筹资对象、筹资比例、筹资
5、方式各不相同，在医疗保险的待遇给付方面也存在不同的支付模式。一、医疗保险的筹资方式二、医疗保险的待遇给付医疗费用支付模式能在很大程度上影响患者医疗费用的高低水平，科学合理的支付制度能明显遏制医疗费用的过快增长。（一）按服务项目付费这是我国目前最主流、最基础的医疗付费方式。（二）按病种付费按病种付费指的是对于 部分诊断明确、病情单一、治疗相对简单、无其他并发症的符合临床路径标准的病种进行打包付费。（三）按疾病诊断相关组付费按疾病诊断相关组付费从本质上讲也属于按病种付费。该模式是按照国际疾 病诊断分类标准，将患者根据诊断、年龄、性别以及病种轻重程度，结合循证医学依据测算出病种每个组各个分类级别的医
6、疗费用标准，并预先支付给医疗服务 机构的医疗保险费用支付方式。第三节 我国医疗保险制度的现状目前，我国已形成以城镇职工医保（城镇职工基本医疗保险制度）、新农合（新型农村合作医疗制度）、城镇居民医保（城镇居民基本医疗保险制度）为主体的医疗保险体系。一、城镇职工基本医疗保险制度（一）覆盖范围城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营 企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。（二）资金筹集基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工 资总额的左右，职工缴费率一般为本人工资收入的。（三）待遇支付统筹基金和个人账户要
7、划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。（四）基金的管理和监督基本医疗保险基金被纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。（五）医疗服务的控制与管理基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，并制定科学合理的医 疗费用结算办法。二、新型农村合作医疗制度三、城镇居民基本医疗保险制度四、我国城乡医保的整合之路第四节 我国医疗保险制度的成就、问题与展望近些年来，我国医保制度建设成就显著，覆盖全民的基本医疗保障制度框架 初步形成，然而，医保制度发展仍面临着多元分割和待遇悬殊、运行效率不高等 多方面的挑战，医保制度对医药卫生运行机制的基础性筹资和规范作用还未充分 发挥，未来需要进一步推进医疗保险
8、制度的完善。一、我国医疗保险制度建设的成就二、我国医疗保险制度存在的主要问题三、我国医疗保险制度的未来展望四、生育保险与医疗保险的整合2017年月，国务院办公厅发布了 生育保险和职工基本医疗保险合并实 施试点方案，决定在河北省邯郸市、山西省晋中市、辽宁省沈阳市、江苏省泰 州市、安徽省合肥市、山东省威海市、河南省郑州市、湖南省岳阳市、广东省珠 海市、重庆市、四川省内江市、云南省昆明市开展生育保险与职工基本医疗保险 合并实施试点。试点方案明确了“四个统一、一个不变”。【思考题目】简述医疗保险的概念与特点。简述现代医疗保险制度的产生及发展历程。国外医疗保险制度的典型模式包括哪些？医疗保险的筹资对象及
9、筹资方式有哪些？梳理我国城乡医保的整合发展之路。社会医疗保险中的医疗费用支付模式有哪些？简述我国医疗保险制度建设取得的成就及存在的问题。推荐文献顾昕，潘捷公立医院中的政府投入政策：美国经验对中国医改的启示学习与探索，（）谢天 苏州市医疗保险一体化管理模式探讨 江苏卫生事业管理，（）高炜星由美国医疗保障及其改革谈中国社会保障制度建设劳动保障世界（理论版），（）仇雨临，翟绍果，郝佳 城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策中国软科学，（）沈海沁，吴三兵，王继年浅析医院医疗保险管理工作的几个重要环节中国农村卫生事业管理，（）解垩中国卫生筹资的再分配效应人口与发展，（）郑秉文从奥巴马医改看美国与欧洲福利制度差异性红旗文稿，（）孙淑云整合城乡基本医保的立法及其变迁趋势 甘肃社会科学，（）柏雪，王俊华我国全民基本医疗保险制度建构的障碍及对策分析苏州大学学报（哲学社会科学版），（）汪金峰，申凯，张克泽医疗保障制度：比较中的路径探索以中国和俄罗斯为例江汉学术，（）王东进弘扬两江精神 完善全民医保纪念“两江试点”二十周年中国医疗保险，（）易龙飞英国、新加坡和中国香港全民医保的运行及启示 中国卫生政策研究，（）高和荣中国基本医疗保障制度的普遍整合基于厦门的经验分析哈尔滨工业大学学报（社会科学版），（）乌日图加快整合城乡基本医疗保险制度中国医疗保险，（）
