1、蛛网膜下腔出血护理查房蛛网膜下腔出血护理查房 骨三科 袁娥#病例分析患者：5床，吴华，男，31岁，于2017-04-0709：00因“车祸伤至头部疼痛2小时”收入我科，入院时T36.7 P66次/分 R19次/分 BP110/70mmHg，跌倒坠床高危险因素评估为13分，压疮风险评估为16分，平车推入病房，神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，未进饮食，大便未解，舌质淡，苔薄白，脉弦。#主要病史:1：患者起病急，病程短。2：既往史，既往体质良好，否认“高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病”等病史，否认“肝炎、结核”等病史，预防接种不详，。3：主要表现为:患者神志清楚，精神欠佳，言语不能，能按嘱活动肢体，头
2、面部、胸背部、双大腿、右膝部等多处疼痛明显，纳眠可，二便自解，诊见舌质淡红，舌苔薄白，脉象弦细。#专科检查：头颅五官无畸形，顶枕部肿胀，压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约为0.3cm，对光反射灵敏，耳鼻口未腹泻异常分泌物，扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，无畸形，胸廓挤压试验阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。#主要阳性检查结果 CT提示：右侧颞叶及侧池内似有线条状高密度影，侧裂池显示模糊，脑室系未见异常，大脑镰前部增厚，中线结构无异位，颅盖骨未明显骨折征象。腹部彩超：未见明显异常 心脏彩超：心脏形态及血流频谱未见明显异常。左室整体收缩功能测值正常。心电图：正常窦性心
3、律。#诊断 中医诊断:头痛（气滞血瘀）西医诊断：蛛网膜下腔出血、轻型颅脑损伤、头皮血肿、全身多处软组织伤#诊疗计划1.骨科护理常规：一级护理 病重。2.完善心电图、血常规、凝血项目、生化、肾功、肝功等相关检查。3.西医治疗：小牛血去蛋白提取物营养神经，高乌甲素止痛等对症处理。4.中医证属气滞血瘀型，治以活血化瘀，行气止痛法，用正骨灵胶囊口服3次/日。5.辩证施护：避风寒，畅情志，忌辛辣。保持治疗体位，密切观察神志、瞳孔变化。#护理查体 望：神志清楚、精神欠佳、发育良好、营养中等、被动体位、表情淡漠，胸廓无畸形，无呼吸困难，头面部肿胀、舌质淡，苔薄白。闻：言语不能，呼吸如常，口中无异味，有咳嗽，
4、咳痰。问：睡眠及食纳差，二便调畅，诉全身多处疼痛明显。切：脉弦。#中医特色治疗：“活血化瘀，行气止痛，强壮筋骨，活血化瘀，行气止痛，强壮筋骨，补补益肝肾益肝肾”#2017-4-7 9：00 患者于2017年4有7日上午9点因车祸伤致头部疼痛2小时入院，急诊以蛛网膜下腔出血收入我科，入科后给予一级护理，持续心电监测，血氧饱和度监测，中心供氧，观察神志瞳孔变化。查患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。2017-4-8 10：00 今日查房，患者诉头部疼痛，时有恶心，无视物旋转，无畏寒发热，无呕吐，精神食欲好，大小便通畅。查体：患者五官无畸形，顶枕不稍肿胀，压痛，双侧瞳孔等大等圆
5、约0.3cm，对光反射灵敏，耳鼻口未发现异常分泌物，扁桃体无充血肿大。患者生命体征平稳，未诉其他不适，遵医嘱停一级护理，心电监测，血氧饱和度监测，吸氧。#2016-5-30日查体 术后第三天，病人诉伤口疼痛明显减轻，左大腿伤口敷料干净、干燥，有少许渗出。右下肢石膏托外固定松紧适度，患肢无肿胀，肢端情况可。今日遵医嘱予以输红细胞悬液200ml+血浆150ml，无不良反应。嘱其多饮食，指导患者行主动股四头肌收缩及踝关节、足趾屈伸功能锻炼。2016-6-1 9:30 遵医嘱予以切管切开处赌管1/3，教会病人用口鼻呼吸，鼻导管低流量吸氧2升/分，患者呼吸平稳，未诉呼吸困难。查得：T36.5 P90次次
6、/分分 R17次次/分分 BP106/60mmHg#2017-4-18 9:00 患者生命体征平稳，能自行下床活动，无并发症发生。#治疗 安甲环酸氯化钠注射液 止血 七叶皂 消肿止痛 天麻 缓解头痛头晕 红花黄色素 活血化瘀 口服尼莫地平片 改善血液循环 给予中药内服治疗 活血化瘀止咳化痰#2016-6-8 9:30 患者气管切开已完全堵管，患者能用口鼻呼吸，未诉呼吸困难，予以鼻导管吸氧2升/分。查得：T36.6 P98次次/分分 R16次次/分分 BP108/62mmHg 2016-6-11 9:53 患者今日经主管医生查房后，气管切开管道已拔出，现患者呼吸平稳，气切处敷料清洁，包扎好。查得
7、：T36.7 P94次次/分分 R19次次/分分 BP110/78mmHg#护理问题 P1.疼痛I1、1）休息：适当休息可减轻疼痛，严格卧床休息，减少全身活动，缓解肌肉痉挛，避免诱发疼痛，卧床休息期间予以必要的生活护理，减轻负担，缓解疼痛。2）评估头痛的部位，性质及伴随的症状，耐心倾听病人的主诉。3）给予头痛评分，遵医嘱使用脱水降颅压药物。4）按级别要求巡视病房，严密观察患者的意识，瞳孔及生命体征情况，同时向患者讲解缓解头痛的方法。5）在进行各项检查、治疗、护理操作时，动作应轻柔，避免减少疼痛的刺激。6）观察病人疼痛的性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律和诱发时间，移动病人时先做好解释工
8、作，移动过程中，重点保护损伤部位，减轻疼痛。O1.2017-4-15患者诉疼痛较之前有所缓解。#P2.清理呼吸道无效 I2、环境护理：（1）病房保持适宜的温湿度，室内禁止吸烟，以消除烟雾刺激咽喉、支气管引起的咳嗽，并注意通风换气，注意患处保暖。（2）协助病人有效咳痰及翻身拍背，利于痰液咳出。（3）给予雾化吸入，湿化气道，便于痰排除。（4）密切观察痰液的性质、颜色及量。（5）密切观察病人有无呼吸困难、面色紫绀、烦躁不安、意识障碍等呼吸道堵塞等症状。（6）遵医嘱予以抗生素预防肺部感染。O2.2017-4-15病人的咳嗽、排痰能力有所提高。#P3.潜在并发症 I3、(1)、及时观察患者意识状况以及瞳
9、孔对光反射情况。(2)、保持呼吸道通畅，低流量氧气吸入。（3)、观察体温变化警惕颅内感染和肺内感染，持续物理降温，以减轻脑组织的耗氧量。（4）指导患者在床上进行下肢的主动功能锻炼，防止深静脉血栓形成。O3.2017-4-15病人无潜在并发症发生。#P4.意识障碍 I4、（1）严密观察患者的神志瞳孔变化，有任何不适，及时报告主管医生。（2）按时巡视病房。2017-04-15患者意识清楚。患者意识清楚。#P5.P5、皮肤完整性受损 I5、1）、保持床铺平整、整洁、干燥、无褶皱，及时更换汗湿，尿湿，的衣被，及时抹洗局部，保持衣被清洁，干燥。2）、因患者长期卧床骨隆突处给予衬垫、气垫、等，以减轻局部组
10、织长期受压。3）、定期评估病人全身营养状况，皮肤情况。4）、定时为病人翻身，经常按摩受压的部位，给予病人气垫床，减少局部受压。5）、及时更换汗湿，尿湿的衣服被子，保持床面的清洁干燥。6）、勤剪指甲，防止自伤，7）、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗能力。2017-04-15患者皮肤完整，无破损。#P6.生活自理能力下降 I6、患者进食、洗漱、大小便由护士与家属共同协助完成。日常生活用品放在便于取放的地方，鼓励病人独立完成力所能及的自理活动。保持床单元清洁干澡，病房空气对流。2017-04-15患者自理能力有所提高。#P7.焦虑 I7、心理护理：病人大多数是意外伤害引起，加上受伤后疼痛
11、，呼吸困难，有濒危感，因此护士应陪伴在病人身边，讲解与本病有关的知识和治疗措施，消除病人的紧张、恐惧心理，使病人有安全感，树立信心，主动配合治疗。2017-04-15患者能够树立战胜疾病的信心。#P8.营养失调，低于机体需要量 I8、（1）评估患者营养情况，包括毛发眼睛、嘴唇、口角、牙龈、皮下组织及肌肉等。（2）饮食护理：饮食以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。（3）保持大便通畅，防止便秘。（4）在接受营养治疗后，定期进行动态营养评价方法来评价病人营养状况是否得到改善。2017-04-15患者营养状况得到改善。#P9.知识缺乏 I9、向病人及家属宣传有关医疗知识，使其正确认识疾病，减轻压力，促使病人及家属积极配合治疗。告之病人日常正确姿势。2017-04-15患者能够积极配合治疗。
