1、血气分析及酸碱平衡血气分析及酸碱平衡 一、血气分析的概念血气分析的概念 血气分析通常是指使用血气分析仪对动脉血氧分血气分析通常是指使用血气分析仪对动脉血氧分压压（PaO2)和二氧化碳分压（和二氧化碳分压（PaCO2)的测定，但在对酸碱的测定，但在对酸碱平衡代谢的调节中，血气和血中酸碱成分、电解质有平衡代谢的调节中，血气和血中酸碱成分、电解质有着不可分割的联系。因此，临床所说的血气分析就包着不可分割的联系。因此，临床所说的血气分析就包括了血液气体、酸碱平衡和电解质代谢三部分的综合括了血液气体、酸碱平衡和电解质代谢三部分的综合诊断。诊断。血气分析检查所获各项参数不仅对呼吸系统疾病，血气分析检查所获
2、各项参数不仅对呼吸系统疾病，而且对各科急、危重症的诊断、鉴别诊断与指导治疗而且对各科急、危重症的诊断、鉴别诊断与指导治疗都十分重要，特别对机械通气监测，指导通气参数的都十分重要，特别对机械通气监测，指导通气参数的合理调节，及指导撤机更是不可合理调节，及指导撤机更是不可 缺少的参数。缺少的参数。二、血气分析常用指标及临床意义：血气分析常用指标及临床意义：（一）动脉血（一）动脉血pH值：值：npH值是指动脉血的酸碱度，值是指动脉血的酸碱度，pH表示体液氢离子的负对数。表示体液氢离子的负对数。n动脉血正常动脉血正常pH值为值为7.357.45。npH值是酸碱平衡测定中最重要的参数，它反应了体内呼吸因
3、值是酸碱平衡测定中最重要的参数，它反应了体内呼吸因素与代谢因素综合作用的结果。素与代谢因素综合作用的结果。nPH值值7.45表示有碱中毒。表示有碱中毒。nPH值即使在值即使在7.357.45之间时，也不能排除体内无代谢和呼之间时，也不能排除体内无代谢和呼吸性酸碱失衡，有可能是酸碱综合作用的结果。吸性酸碱失衡，有可能是酸碱综合作用的结果。（二）、动脉血氧分压（二）、动脉血氧分压（PaO2)n 指溶解于动脉血中的氧分子所产生的压力。指溶解于动脉血中的氧分子所产生的压力。n正常值为正常值为80100mmHg(指呼吸正常空气指呼吸正常空气下）。下）。nPaO280mmHg为低氧血症，为低氧血症，n60
4、80mmHg为，轻度低氧血症，为，轻度低氧血症，4060mmHg为中度低氧血症，为中度低氧血症，PaO2SB时表示有呼吸性酸中毒时表示有呼吸性酸中毒存在。存在。（八）、（八）、BE-剩余碱剩余碱n是在标准条件下，即血红蛋白充分氧合，温度在是在标准条件下，即血红蛋白充分氧合，温度在38C，PaCO2在在40mmHg，将，将1升全血用酸或碱滴升全血用酸或碱滴定使定使PH=7.4时所需酸或碱的量，滴酸为正，滴碱为时所需酸或碱的量，滴酸为正，滴碱为负。负。nBE正常值为正常值为-3+3 mmol/L。n3mmol/L为代碱。为代碱。（九）、二氧化碳结合力（九）、二氧化碳结合力（CO2-CP）正常值为正
5、常值为22-31mmol/L，反映体内的主，反映体内的主要碱储备。要碱储备。CO2-CP增高，见于代碱或呼酸，增高，见于代碱或呼酸，CO2-CP降低，见于代酸或呼碱。降低，见于代酸或呼碱。n以上这些指标中以以上这些指标中以PaO2、PaCO2和和PH最最为重要，反映呼衰时缺为重要，反映呼衰时缺O2、CO2潴留，以及酸潴留，以及酸碱失衡的情况，如加上碱失衡的情况，如加上BE就能反映机体代偿就能反映机体代偿情况，有无合并代谢性酸或碱中毒，以及电解情况，有无合并代谢性酸或碱中毒，以及电解质紊乱。质紊乱。1判断机体是否缺氧及其程度。判断机体是否缺氧及其程度。低氧血症的程度分级：低氧血症的程度分级：轻度
6、轻度 10.510.58.0Kpa（8060mmHg）中度中度 8.05.3Kpa （6040mmHg）重度重度 5.3Kpa （40mmHg 40mmHg）三、血气分析的临床应用三、血气分析的临床应用2.判断呼吸衰竭类型。判断呼吸衰竭类型。I型呼衰：型呼衰：仅仅PaO2 8.0Kpa（60mmHg）II型呼衰：型呼衰：PaO2 16mmol/L,称高称高AG代酸，表明机体内有机酸代酸，表明机体内有机酸（如乳酸、丙酮酸）浓度升高。（如乳酸、丙酮酸）浓度升高。AG升高对判升高对判断代酸特别是三重酸碱失衡有十分重要价值。断代酸特别是三重酸碱失衡有十分重要价值。1.体内缓冲系统体内缓冲系统包括碳酸氢
7、盐系统、磷酸盐系统、血浆蛋白系统、和包括碳酸氢盐系统、磷酸盐系统、血浆蛋白系统、和血红蛋白，其中以碳酸氢盐系统最重要，磷酸盐系统血红蛋白，其中以碳酸氢盐系统最重要，磷酸盐系统主要在细胞内。主要在细胞内。2.肾脏的调节作用肾脏的调节作用排氢排氢泌铵泌铵回吸收回吸收HCO3-，离子交换：离子交换：H+K+，H+Na+。五、酸碱平衡的生理调节五、酸碱平衡的生理调节酸碱平衡的生理调节酸碱平衡的生理调节3.肺脏的调节作用肺脏的调节作用主要由肺排出二氧化碳主要由肺排出二氧化碳 周围化学感受器周围化学感受器 中枢化学感受器中枢化学感受器4.肝脏的的调节作用肝脏的的调节作用 氨基酸在脱睃时可产生大量的氨基酸在
8、脱睃时可产生大量的HCO3-，这些，这些HCO3-可被肝脏在合成尿素过程中消耗。可被肝脏在合成尿素过程中消耗。六、酸碱平衡失调的类型六、酸碱平衡失调的类型 单纯性酸碱失调单纯性酸碱失调 代谢性酸中毒（代酸）代谢性酸中毒（代酸）代谢性碱中毒（代碱）代谢性碱中毒（代碱）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）酸碱平衡失调的类型酸碱平衡失调的类型 混合性酸碱失调混合性酸碱失调1.呼吸呼吸代谢紊乱代谢紊乱 呼酸呼酸+代酸代酸 呼酸呼酸+代碱代碱 呼碱呼碱+代酸代酸 呼碱呼碱+代碱代碱酸碱平衡失调的类型酸碱平衡失调的类型 混合性酸碱
9、失调混合性酸碱失调 2.混合性代谢紊乱混合性代谢紊乱 代酸代酸+代碱代碱 AG代酸代酸+高高Cl代酸代酸 混合性混合性AG代酸代酸 混合性高混合性高Cl代酸代酸酸碱平衡失调的类型酸碱平衡失调的类型 三重性酸碱紊乱三重性酸碱紊乱 代酸代酸+代碱代碱+呼酸呼酸 代酸代酸+代碱代碱+呼碱呼碱 单纯性酸碱失调的原因单纯性酸碱失调的原因1.呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：各种原因造成的二氧化碳排出障碍性疾病，如各种原因造成的二氧化碳排出障碍性疾病，如COPD、慢性肺心病、气管内异物、痰堵、胸、慢性肺心病、气管内异物、痰堵、胸廓畸型，呼气肌疲劳等。廓畸型，呼气肌疲劳等。2.呼吸性碱中毒：呼吸性碱中毒：支气管哮
10、喘，癔病、高通气综合正，机械支气管哮喘，癔病、高通气综合正，机械通气潮气量过大、通气潮气量过大、PTE等。等。3.代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：休克、糖尿病、饥饿性酮症、慢性肝、肾休克、糖尿病、饥饿性酮症、慢性肝、肾功能衰竭，重度腹泻，肠瘘等。功能衰竭，重度腹泻，肠瘘等。4.代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：急性胃肠炎，高位肠梗阻，碱性药物过量急性胃肠炎，高位肠梗阻，碱性药物过量等。等。酸酸碱平酸酸酸碱平酸1衡失调衡失调n酸碱平衡失调的诊断酸碱平衡失调的诊断 酸碱平衡的判断主要依据酸碱平衡的判断主要依据PH、PCO2、HCO3-三个参三个参数。数。n诊断步骤如下：诊断步骤如下：1.同时测定血气和电解质
11、。同时测定血气和电解质。2.对血气结果进行核对，排除误差。对血气结果进行核对，排除误差。3.根据病史根据病史、临床以及临床以及PH与与PCO2、HCO3-两参数两参数 改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。酸碱平衡失调酸碱平衡失调npH=pK+lgHCO-3/H2CO3n =6.1+lg24/1.2n =6.1+lg20n =6.1+1.3n =7.4n单纯性酸碱紊乱时代偿预计值公式单纯性酸碱紊乱时代偿预计值公式n原发失衡原发失衡 代酸代酸 原发改变原发改变 HCO3-代偿反应代偿反应 PaCO2 n预计代偿公式预计代偿公式 n PaCO2 =1.
12、524-HCO3-2 代偿时限代偿时限 1224 h n代偿极限代偿极限 10 mmHg 原发失衡原发失衡 代碱代碱 原发改变原发改变 HCO3-代偿反应代偿反应 PaCO2 预计代偿公式预计代偿公式 PaCO2 =0.9 HCO3-2424 5 代偿时限代偿时限 1224 h 代偿极限代偿极限 55 mmHg 原发失衡原发失衡 呼酸呼酸 原发改变原发改变 PaCO2 代偿反应代偿反应 HCO3-预计代偿公式预计代偿公式 急性：急性：HCO3-=0.07（PaCO-40）1.5 慢性：慢性：HCO3-=0.4（PaCO2-40）3 代偿时限代偿时限 急性急性 数分钟数分钟 慢性慢性 3 5 5
13、 天天 代偿极限代偿极限 急性急性 30mmol/L 慢性慢性 4245mmol/L 原发失衡原发失衡 呼碱呼碱 原发改变原发改变 PaCO2 代偿反应代偿反应 HCO3-预计代偿公式预计代偿公式 急性急性 HCO3-=0.2（40-PaCO2）2.5 慢性慢性 HCO3-=0.5（40-PaCO2）2.5 代偿时限代偿时限 急性急性 数分钟数分钟 慢性慢性 3 5 5 天天 代偿极限代偿极限 急性急性 18mmol/L 慢性慢性 1215mmol/Ln判断原发与代偿的变化判断原发与代偿的变化n根据酸碱失衡的代偿规律根据酸碱失衡的代偿规律,一般认为一般认为,单纯单纯性酸碱失衡性酸碱失衡pH是由
14、是由原发酸碱失衡原发酸碱失衡所决定。所决定。npH7.40,提示原发失衡可能为提示原发失衡可能为酸中毒酸中毒 pH 7.40,原发失衡可能为原发失衡可能为碱中毒。碱中毒。n例举例举1:肺心病（呼酸）肺心病（呼酸）npH7.29,nHCO3-35 mmol/L,nPCO274mmHgnPO254mmHgn例举例举2:肺心病（呼酸肺心病（呼酸+代酸）代酸）n pH7.27,n HCO3-30mmol/L,n PCO278mmHgn PO258mmHg。n例举例举3:肺心病（呼酸肺心病（呼酸+代碱）代碱）npH7.35,nHCO3-39 mmol/L,nPCO260mmHgnPO250mmHg（一）
15、、呼吸性酸中毒（一）、呼吸性酸中毒n治疗原则：主要立足于改善肺泡通气，治疗原则：主要立足于改善肺泡通气，降低降低PaCO2。n重点：在于积极控制下呼吸道感染，保持呼吸重点：在于积极控制下呼吸道感染，保持呼吸道通畅，使用祛痰和扩张支气管药物，促进道通畅，使用祛痰和扩张支气管药物，促进CO2 排出，原则上不补碱。排出，原则上不补碱。酸碱失衡的治疗酸碱失衡的治疗（二）、呼吸性碱中毒（二）、呼吸性碱中毒n主要因为通气过度造成。主要因为通气过度造成。n对癔病患者应耐心解释，解除紧张，必对癔病患者应耐心解释，解除紧张，必要时可使用肌注或口服镇静剂。要时可使用肌注或口服镇静剂。n对手足抽搐者可静推对手足抽搐
16、者可静推10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml,可使用面罩重复呼吸或吸入可使用面罩重复呼吸或吸入5%CO2，减少，减少CO2从体内排出。从体内排出。（三）、代谢性酸中毒（三）、代谢性酸中毒多因糖尿病，肝肾功能衰竭和长期缺氧引多因糖尿病，肝肾功能衰竭和长期缺氧引起，治疗应针对原发病。起，治疗应针对原发病。例如糖尿病酮症酸中毒应积极纠正水和应例如糖尿病酮症酸中毒应积极纠正水和应用短效胰岛素治疗，并控制全身感染情用短效胰岛素治疗，并控制全身感染情况。如果况。如果PH7.2时，应给予碱性药物，并应时，应给予碱性药物，并应复查血气分析和电解质。复查血气分析和电解质。（四）、代谢性碱中毒（四）、代谢性碱中毒n对机体危害极大，由于可使氧解离曲线左移，对机体危害极大，由于可使氧解离曲线左移，使血红蛋白结合氧不易向组织内释放造成组织使血红蛋白结合氧不易向组织内释放造成组织进一步缺氧，增加了机械通气患者撤机的难度。进一步缺氧，增加了机械通气患者撤机的难度。n代碱主要是低钾、低钠、低氯所致，故应积极代碱主要是低钾、低钠、低氯所致，故应积极补充氯化钾、谷氨酸钾、盐酸精氨酸等。补充氯化钾、谷氨酸钾、盐酸精氨酸等。n血钾低于血钾低于2.5mmol/L应每日补充氯化钾应每日补充氯化钾6-8g.谢谢谢谢
