1、血流储备分数FFR在冠心病介入治疗中的应用及配合 l一 什么是什么是FFR？1l冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。l1993年Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(Fractional Flow Reserve,FFR)。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。什么是FFR？2lFFR血流储备分数是一个冠脉狭窄功能性评价指标。lFFR的定义:l指存在狭窄病变时，血管的最大血流量 比上假设不存在狭窄病变时所能获得的最大血流量。F
2、FR=Fractional Flow Reservel 存在病变时血管的最大血流量lFFRmyo=-l 正常状态下血管的血流量lPd为指引导管测量的主动脉压，Pa为压力导丝测量的冠脉狭窄远端压力。）值得注意的是，FFR是指最大充血状态下，不存在“静息FFR”这个概念。什么是FFR？4l FFR=0.90 等同于 正常血管的最大血流量的90%。l FFR=0.50 等同于 正常血管的最大血流量的50%。l 通过对狭窄病变置放支架，使FFR从0.50提高到0.95，意味着把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。l 我们是通过测量压力，从而测量血流量。什么是FFR？6l在最大血管舒张的情况下
3、，心肌的微血管阻力被打掉，压力和血流成正比。l这就是FFR的确切定义：冠脉远端的压力和主动脉压力的比值。l PdlFFRmyo=-l Pa什么是FFR？9lNormal FFR=1.0l Pa=Pdl Pdl FFRmyo=-=1l Pa什么是FFR？10l存在狭窄病变时FFRlPdPal Pdl FFRmyo=-1l Pa什么是FFR？11l是否具有临床意义？FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小(敏感度 88%)什么是FFR？12是否行介入治疗？FFR0.80最佳的药物治疗l0.75FFR0.80 加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR；l结合其他的指标及临床情况，综合判断；什么是FF
4、R？13FFR解释了以下的相互关系：l心外膜下血管狭窄的严重程度l 心肌灌注面积的范围l 心肌血流量l 是否可诱导心肌缺血l二、为什么为什么FFR？1lIskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。l所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。为什么FFR？2l 在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。l 如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么可以通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和
5、预后。lFFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。为什么FFR？3为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR?l 图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋CT（MSCT）,OCT（光学干涉断层成像）并不能识别造成患者心肌缺血的病变。l 图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。l 图像形态学方法没有考虑侧枝循环或心肌异常的情况。l无创评估通常不能给医生病变的确切的信息。为什么FFR？4l DEFFER研究五年随访研究五年随访-针对单根血管针对单根血管l Percutaneous Coronary Intervention of Functional
6、ly Nonsignificant Stenosis,5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21.l 背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没有被证明过。目的是研究对没有功能性意义的狭窄病变行PCI的恰当性。l 方法：325个有中度狭窄的患者。l 分成三个组：Defer组，Reference组，Perform组。随访五年之后的无心脏事件的生存率。为什么FFR？5DEFFER研究在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FF
7、R具有重要的预示作用。FFR 0.75 介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良事件方面。为什么FFR？6l FAME研究研究l FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation-多支血管多支血管l”Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”2009.1.15日发表在l“The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE”2009;360(3):213-224.l 背景：在行PCI手
8、术的多支病变患者中，冠脉造影是指导支架放置的标准方法。除了冠脉造影，FFR血流储备分数的日常测量是否可以改善结果。l 方法：从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄50%以上，以血管造影指导PCI组和FFR指导PCI组，当FFR=0.8时，行PCI手术。研究终点：一年后主要心脏不良事件发生率（MACE），定义为死亡、心梗、血运重建在内的复合事件。次级终点包括：操作时间、造影剂的使用剂量，DES使用量。为什么FFR？7l结果：结果：l和仅仅使用血管造影引导的PCI相比较，FFR引导P
9、CI：l1.使两年之内的死亡率和心梗降低了35%。l2.节约了成本并且不会延长手术时间。l3.降低了造影剂的使用量。为什么FFR？8l 仅凭造影会有仅凭造影会有1/3的缺血病人被忽略的缺血病人被忽略l 仅凭造影会有仅凭造影会有20%的没有缺血的病人被过度治疗的没有缺血的病人被过度治疗l 在造影认为的在造影认为的3支病变中，经支病变中，经FFR测量测量 l l 14%是是 3-VDl l 43%是是 2-VDl l 34%是是 1-VDl l 9%是是 0-VDl 为什么FFR？9l无论狭窄病变看起来怎么l为了理解狭窄病变对于患者的意义，l仅仅需要知道的重要数字是：l 最大血管扩张时远端灌注压力
10、和正常灌注压力的比值。l这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者的影响。为什么为什么FFRFFR？1010l FFR的特性：的特性：l 3.1 理论上，每个人、每支动脉、每个心肌床的FFR的正常值都为1；l 3.2 FFR有很清晰的阈值；l 3.3 FFR不受全身血流动力学的影响，测量重复性高；l 3.4 FFR把侧枝循环的影响考虑在内；l 3.5 FFR评价狭窄程度与所支配灌注区的面积相关；l 3.6 FFR拥有极高的空间分辨率3。三、如何测量如何测量FFR？1l冠脉压力测量的必备条件：冠脉压力测量的必备条件：l压力导丝（压力感受器）l最大血管扩张药物lXpress机器如何测量FFR？2
11、 冠脉的远端压力的测量时通过一根0.014”导丝称为PressureWire，距离前端3cm处的一个微小的压力感受器测得。如何测量FFR？3压力导丝及分析仪2压力导丝及分析仪3l 使用一根PressureWire压力导丝和一台仪器，可以测量FFR、CFR和温度。l FFR是标准配置，CFR和温度是可选配的。l 可移动、轻巧紧凑（4.4公斤）压力导丝及分析仪4l 友好的图形用户界面，屏幕说明和分布指南使设置迅捷而又简单。l 带有颜色的快速链接头使导线的连接很简单。l 一个夹杆螺丝，使得静脉输液架安装快速简单。l 结构牢固适用于每个导管室的使用。压力导丝及分析仪5l 和大多数的主要生理检测仪都可以
12、兼容。l 高速PC连接传输数据至RadiView软件。l 按键和无线遥控操作。压力导丝及分析仪6PressureWire 压力导丝连接处遥控接收器和待机显示器压力导丝及分析仪7遥控装置固定键盘压力导丝及分析仪8主动脉压信号输入口AO IN压力导丝输出PressureWire OUT主动脉压信号输出口AO OUT遥控装置固定架夹杆螺丝电源进口电源开关通讯端口记忆卡固定架如何测量FFR？9AO transducerAO adapterAO transducerCathlab pressure input AOathlab pressure input PresCsureWire如何测量FFR？10
13、连接3：lAO IN AO OUTFFR测定中ATP的配制和准备l 1静脉给药，需使用高流量注射泵（流速999ML/小时。l 2 ATP初始浓度为20MG/2ML，需配制浓度为：1MG/MLl 3 配制方法：5支ATP（20MG/2ML)加入90ML生理盐水，配制为1MG/ML.l 4 静脉通路：肘正中静脉或股静脉（不能选择外周静脉，如手背静脉，线路长，代谢快，使冠脉无法达到最大充血状态，FFR值被高估，且FFR值会受呼吸影响，上下波动）l 5 针头需选择18-22G套管针，18G最佳。l 6 输液泵流速换算公式l 建议为输注速度140ug/kg/minl 经换算为l 体重（kg）*8.4=输
14、注速度（ml/小时）l 7 当FFR压力导丝到达狭窄的最远端时，开始打开输液泵输注，一般30-40秒起效，血压下降10-15%.l 一般观察2分钟，输注过程中，患者大多有憋气的症状，（需提醒患者）。如何测量FFR？2指引导管测量主动脉压Pa,压力导丝测量冠脉远端压力Pd。FFRmyo=Pd/PaFFRmyo=40/90=0.44如何测量FFR？3指引导管(Pa)压力导丝前端(radiopaque)PressureWire 压力导丝感受器(Pd)如何测量FFR？4l 测量步骤：l 连接电源线，连接AO IN(红色连接线一端连接AO IN，另一端连接压力传感器连接线），AO OUT（绿色连接线一端
15、连接AO OUT，一端连接多导仪），打开电源开关。l 一、导管室压力通道归零（拿遥控器左键给200mmHg主动脉压信号，此时FFR和多导仪同时显示200mmHG压力信号，此时说明FFR机器和多导仪串联起来l 1.选择ZERO CATHLAB，然后按ENTER。2.归零完成后，选择OK按ENTER。如何测量FFR？5l 二、校准AO主动脉压压力感受器l 1.选择CAL AO，然后按ENTER。2.打开AO主动脉压压力感受器，暴露于空气中，然后按ENTER，机器自动校对 关闭阀门，恢复压力读数。如何测量FFR？6l将床旁压力传感器通大气，按遥控器ENTER进行校零，此时屏幕右上角红色平均压下面出现
16、CAL OK的绿色框，将传感器通大气阀门关闭，此时FFR屏幕上出现红色主动脉波形。如何测量FFR？7l 三、校准PressureWire压力导丝l 把导丝托盘从消毒袋中拿出，取出套管盖子，将导丝末端灰色的连接器连接到FFR显示屏前端连接口。l 1.连接压力导丝，选择CAL WIRE,后按ENTER。2.用50ML的注射器充满生理盐水，充盈压力导丝外套管，并平放之，使导丝漂浮在生理盐水中，模拟血液的环境。然后按ENTER,机器自动校对。直到屏幕PD（绿色）为0.如何测量FFR？7l 四、验证AO和PressureWire压力是否相等l 1.置入压力导丝，将压力导丝顶端3cm处（不透X光）的压力感
17、受器（2毫米长，透X光）刚好暴露出导引导管顶端开口处外。撤出导引针，拧紧Y阀。l 2.验证AO主动脉压（Pa)和PressureWire(Pd)压力在导引导管顶端开口处外位置是否相等。l 3.如果Pa和Pd相差大于9mmHg之内,确保AO主动脉压换能器的固定位置与心脏持平,检查指引导管和压力导丝。冲洗导引导管，拧紧Y 阀，减少差值。l 4.按EQUALIZE 3秒钟，消除任何阶差。如何测量FFR？8l 五、记录并计算FFRl 1.推进压力导丝使其顶端3cm处压力感受器置于狭窄处远端。放置过程中将导丝放到位后，再连接（连接时，用湿纱布擦三次，干纱布擦三次，消除杂质信号干扰，再连接）l 2.等待基
18、准压力读数保持稳定。l 3.撤出导引针，拧紧Y阀，采用导管室标准规程给硝甘200ug，然后静脉给予ATP,实现最大充血状态，I.V.或I.C.快打快冲。l 4.数3次心跳后，按REC开始记录。l 5.到达最大充血状态并完成测压时静脉给药30-40秒，药物起效，患者有憋气等不适反应，血压下降10-15%，观察2分钟按STOP/VIEW停止记录。仪器自动显示FFR最低值。如何测量FFR？7l 七、完成测压后-验证AO和PressureWire压力是否相等l 1.回撤压力导丝PressureWire，使压力导丝顶端3cm处压力感受器刚好位于指引导管顶端开口处外位置。和EQUALIZE时位置一致，撤出
19、导引针，拧紧Y阀。l 2.验证AO（Pa）和PressureWire(Pd)压力在该位置是否相等（阶差PD9mmHg，先往上移动压力传感器的位置，使其差距缩小到9mmHg范围内，再同步，反之，向下移动传感器位置。l 4 在EQUALIZE和测定FFR时，一定要回撤导引针，拧紧Y阀。l 5 如果误将导丝抽出，或者需要重新校零，用一个注射器抽吸盐水后，导丝传感器从注射器头端放入，让压力传感器漂浮在水中，把注射器水平放置，进行导丝校零。l 6 不能使用带侧孔的Guilding.如何测量FFR？10l副作用：l 房室传导阻滞，窦缓，窦停，冠脉给药几率高于静脉给药。l禁忌症：l IIAVB或IIIAVB
20、l 窦房结疾病l 气管或支气管哮喘l 对腺苷过敏如何测量FFR？11l处理方法：l 立即停药l 让患者咳嗽可以消除l 腺苷受体拮抗剂：氨茶碱5-15ML在1-2分钟内注入，或250MG稀释成20ML在5分钟内注入。或氨茶碱不能消除缺血反应，应使用硝酸酯类药物。FFR的应用 12l FFR应用于以下病变的意义:l 中度狭窄的病变：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血）lFFR为检测心肌缺血提供了一种非常好的方法。l 连续的病变（单根血管多处病变，罪犯病变？累积效应？）在同一冠脉中有多处狭窄时，FFR可以评估全部狭窄的共同影响。可以像对弥漫性病变 一样，缓慢回撤压力导丝，连续记录FFR，来评价狭窄的
21、功能学意义。l 弥漫性病变（压力回撤曲线，找出血流限制性病变所在部位，为点支架策略指导）l唯一证实弥漫性病变对血流动力学影响的方法是保持最大充血状态的同时缓慢回撤压力导丝，连续记录全血管段FFR。FFR的应用 13l 左主干开口或远端病变（是否有临床意义？）l 左主干病变影响重大，一旦闭塞后果严重。左主干病变造影较难评价，且非侵入性检查对左主干病变作用有限。许多研究证实FFR可安全的用于评价左主干狭窄，对FFR0.75的左主干狭窄不做手术是安全的。FFR对左主干病变血运重建的临床决策有重要指导意义。FFR的应用14l 分叉病变（是否有临床意义？）l分叉处病变解剖上较为复杂，在血管造影下分叉病变
22、由于血管节段的重叠及伪像，分叉处的狭窄比较难评估，况且分叉病变的PCI较规则的狭窄更为复杂。FFR既反映狭窄程度又反映血流灌注，在评价分叉病变的作用也受到重视。FFR指导下的分叉处病变PCI策略的临床预后更好。l 多支病变 （罪犯血管？）l多支病变的病变部位、数目及各自的狭窄程度都可能有很大区别，对血运重建策略的选择有重要影响；并且，实际狭窄程度与解剖描述之间经常存在偏差。例如一个造影发现三支病变的病人，实际上只有两支的狭窄造成缺血，反之亦然。根据狭窄的功能指标而不仅仅是血管造影下的表现可能减少过度医疗，降低花费。l 支架内再狭窄（保守治疗？血运重建？）FFR的应用15l 先前有心肌梗死（代替
23、无创检查方法？）l 心肌梗死后，部分心肌被瘢痕组织所取代。有资料证实梗死区内存活心肌的充血阻力仍然正常。对于相同程度的狭窄，FFR值依赖于存活心肌的数量。研究也证实，心肌梗死组与非梗死组的主动脉内压、狭窄远端充血后压力及FFR均无显著差异。FFR的应用16 l FFR不适合用于：左心室肥厚病人，血管床的增长与心肌的增长不成比例，所以即使不存在冠脉的狭窄 也有可能出现可逆性心肌缺血，因此判断心肌缺血的FFR阈值可能0.75。FFR0.75也很有可能包括可逆性心肌缺血。（因其对药物的充血反应欠佳，FFR被高估而出现误差）ST段抬高性心肌梗死l 在急性心肌梗死病人，症状、心电图及冠脉造影的结合已经能够确定绝大多数的罪犯病变，况且血栓栓塞、心肌顿抑、急性缺血性微血管障碍，加上其他因素，微血管几乎不可能达到最大舒张，不可能测出准确数值，且这些改变是不断进展的，急性期测量的结果和1天后测量的结果可能有很大的差别。透壁性心肌梗死5天FFR的应用17 lFFR对于判断冠脉病变的严重程度及对治疗策略的选择提供了重要参考依据，此外，FFR尚可对介入手术的效果进行评估，我们相信FFR在冠心病的介入治疗中将有更广阔的应用前景。l 谢谢！
