1、1血流动力学检测及护理血流动力学检测及护理宝鸡市中心医院麻醉手术科宝鸡市中心医院麻醉手术科梁梁 斌斌2内 容p概述p动脉穿刺置管测压p中心静脉穿刺置管测压p小结3一、概 述p1-有创动脉血压(IBP)监测 将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法。数据-连续、准确的SBP、DBP、MAP；曲线-动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化；血气-取动脉血做动脉血气分析；不受-人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响；首选-危重患者监测的方法。4p2-IBP与NIBP比较无创测压有创测压概念 间接测压直接动脉内测压途径 肘A、腘A桡A/足背A/股A方法 柯氏听诊法、振荡技术压力换能器优
2、点 无创,操作简便适用范围广,按需按时迅速,及时,连续缺点 不能迅速,及时,连续抢救时不能满足临床不易测得有创,需要设备支持,费用较大一、概 述5一、概 述p3-中心静脉压中心静脉压(CVP)：是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近心房入口处的压力。反映-右室前负荷。途径-右颈内V、锁骨下V、股V、左颈内V。方法-换能器测压、水压力计测压。意义-见下页6三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术2.CVP临床意义。正常值 5-12cmH2O。取决于-心功能、血容量、V血管张力、胸膜腔内压、V回心血量、肺循环阻力。反映-右室对回心血量的排出能力；不能反映-左室功能和整个循环功能状态。注意-动态观察比单次更有意
3、义。监测目的-提供适当的充盈压以保障CO。临床中-左右心功一致无心脏瓣膜病和肺疾患者可.CVP BP原因处理血容量不足补充血容量心功良好，血容量轻度不足适当补充血容量心功能差，心排出量减少强心,供氧,利尿,纠酸,适当控制补液,或谨慎选用血管扩张药容量血管过度收缩、肺循环阻力增高用血管扩张药扩张容量血管及肺血管CO容量血管过度收缩,血容量不足或已足强心、补液试验、容量不足时适当补液注意:左右心功一致无心脏瓣膜病和肺疾患者可参考。8一、概 述p4-关键技术l动脉穿刺置管(测压)术l中心静脉穿刺置管(测压)术9p1-1-适应症：适应症：心血管手术；血流动力学波动大的手术；大量出血病人手术；休克/严重
4、高血压/危重病人手术；血液稀释，控制性降压;反复测血气；选择性造影，动脉插管化疗时。二、IBP-动脉穿刺置管测压术10p2-2-禁忌症：禁忌症：感染-穿刺部位或其附近；凝血功能障碍；血管疾病者，如脉管炎等；手术操作涉及同一部位；ALLEN试验阳性者二、IBP-动脉穿刺置管测压术113优点缺点桡桡A(首选)易定位易定位/侧支丰富侧支丰富ALLEN试验试验尺尺A人类人类90的手是由尺动脉供给的手是由尺动脉供给股股A搏动清晰搏动清晰/易于穿刺易于穿刺不便管理不便管理/潜在感染潜在感染保留时间短保留时间短肱肱A并发症少并发症少/数值可靠数值可靠出血几率大出血几率大/易打折易打折颞浅颞浅 多用于小儿置管
5、多用于小儿置管血管扭曲血管扭曲/置管困难置管困难腋腋A易于定位易于定位/并发症少并发症少/可长期使用可长期使用足背足背 极少栓塞极少栓塞/保留方便保留方便/不易脱出不易脱出前提前提 不会出现血供远端出现缺血性损害不会出现血供远端出现缺血性损害二、IBP-动脉穿刺置管测压术12阴性：5s内手掌由苍白变红可疑：7s15s阳性：15s13141517p5-注意事项注意事项值高-IBP较NIBP高（520mmHg）；零点-换能器水平在第四肋间平腋中线；通畅-测压通路保持通畅；-不能有任何气泡和凝血块；-最好持续冲洗；-条件不行则2小时冲洗一次。肝素-12单位/毫升；-加压袋。6-并发症原因防治血栓形成
6、导管尖端的血块、误入气泡或颗粒减少血栓、肝素冲洗、排尽空气、发现血凝块或导管不通禁止推注等凝血功能障碍动脉硬化、提高技巧、固定妥切、加压包扎；严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等无菌操作、无菌护理、发现情况立即拔管并行导管培养19p7-护理要点护理要点密切观察：穿刺点变化、末梢血运；妥切固定无菌操作排空气泡冲洗完善严禁推注正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；加压止血20p监测护理监测护理1.保持动脉测压管通畅 连接紧密-无漏液/气,充满肝素盐水;更换肝素液-每24h;冲洗管道-每h/每次抽血后,23ml肝素盐水；保证无回血,防止血液凝固。拔除-
7、冲管阻力大,回抽无回血,不可冲管；活瓣样作用冲管通畅,回抽无回血时；三通与测压管连接处形成了凝血块所引起；需在无菌操作下脱开三通清除血块或拔除置。21p监测护理监测护理2.密切观察监护仪血压波形变化 波形意义波形异常-堵塞、折叠、升压药、CO减少等及时解决；对照-定时与无创监测血压进行对照重新较零-测压导管变化时；压力换能器变化时；肢体发生变化时。22p监测护理监测护理3.系统归零 归零-指校对或将整个系统调至一个统一的标准，避免因周围温度、元件新旧、电压改变和大气压力造成的数据不准确。系统校零：每次监测之前；患者更换体位；更换管道都要常规进行。注意：监测结果与预期值差别较大；先校零，然后寻找
8、其他原因。校零后数据：最原始的、最基础的；也是判断病情变化的依据。23p监测护理监测护理校零方法：相通-传感器压力通道和大气相通按 -校零键，“”-当压力线变为直线并与基线重合;压力数字(SBP、DBP、MAP)为“”时 表示零点校正完毕。测压-传感器与动脉相通 立即出现压力曲线和数字，表示校零成功。24p 监测护理监测护理4.管路的维护观察-血流搏动，有无阻塞；阻塞-肝素盐水试冲洗；回抽-如果挤压有阻力，可回抽将血块吸出；拔出-若仍不能恢复通畅。25p监测护理监测护理5.为减少管道阻塞的发生应做到：肝素稀释液 2-4u/ml、300mmHg，2-4 ml/h 的持续冲洗；严重烧伤早期处于高凝
9、状态，可 2u/ml；非压力袋者，每h手动挤入 2-4ml 肝素盐水。管道无残留-抽出血标本完毕时；严防进气 在测压、取血样本等操作过程中 气泡可降低压力传递的敏感性，使数值降低26三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术p1-中心静脉压(CVP)：是测定位于胸腔内 的上、下腔静脉近心房入口处的压力。反映-右室前负荷。途径-右颈内V/锁骨下V/股V/左颈内V。方法-换能器测压、水压力计测压p2-中心静脉穿刺置管 是将特制的导管置入人体大静脉，如上腔静脉和下腔静脉，可以直接快速输注液体或药物进入循环。27三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术p3-适应症快速输血输液；静脉路径供给高营养(TPN治疗)；输注
10、高浓度/刺激性大/血管活性等药物；外周静脉输液途径难以建立者；进行CVP及血液动力学监测，用于危重病人的抢救和治疗；大手术：如嗜铬细胞瘤、心脏手术；安装起搏器。28二、禁忌证二、禁忌证p4-4-禁忌症禁忌症穿刺局部有感染或肿块；凝血机制障碍；穿刺部位静脉有血栓形成者。三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术29三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术p5-穿刺置管途径颈内静脉（首选右侧）粗-成人扩张时可达2cm 直-右颈内V与右头臂/上腔V呈垂直位;低-右侧胸膜顶较低，无-无胸导管。锁骨下静脉股静脉颈外静脉等30p6-穿刺技术 上述各种途径仅提供了中心静脉插管的可能性，要使置管成功，关键是技术操作。目前主
11、要是“针内管”（中心静脉穿刺包）置管技术基本上是一样的。定位准确试穿穿刺判断动静脉 插入导引钢丝置入导管 缝合固定消毒包扎。三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术313233p7-穿刺置管并发症血肿；气胸；血胸、水胸；空气栓塞；输液装置脱离，空气将随着病人的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。心包填塞；感染：血栓性静脉炎。三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术34p8-护理A：保持导管通畅抗凝剂冲注：低浓度肝素 23ml的肝素(10100uml)NS冲洗；生理盐水冲管：输注酸碱药物之间；输注刺激性药物粘附性强的药物前后顺序：先输乳剂,后输非乳剂;更换：输液器应每24h；导管每1530d。三、C
12、VP-中心静脉穿刺置管测压术35三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术p 8-护理B-血栓形成和栓塞好发：长期置管者；全静脉营养者。注意：保证液体持续滴注；定期肝素生理盐水冲洗。处理：新近阻塞-可试用1mlNS冲管；无效或阻塞较旧-拔除导管。36三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术p8-护理C-观察并发症锁骨下静脉穿刺常见：气胸、血胸、血管损伤。观察：观察生命体征与局部情况，了解主诉。时间：置管后即刻与置管后的24h股静脉穿刺常见：易出血（针头较大）处理：加压包扎/沙袋压迫/保持干燥和固定，观察：注意有无血肿（尤其是误穿动脉者）；37三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术p8-护理护理D-置管期间穿刺伤
13、口的护理 每日换药1 次,严格执行无菌操作；络合碘消毒导管入口及周围皮肤；再用无菌膜固定，保持干燥；观察伤口周围是否有红肿，触痛；观察导管有无脱出。38三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术p8-护理护理E-防止导管滑脱 关键-导管固定是否有效；告知-及时告知病人注意事项；注意-重危者烦燥时把导管拔出；-避免将导管脱出或进穿破血管壁检查-导管的深度。39三、CVP-中心静脉穿刺置管测压术p9-导管的拔除病人病情好转、康复。血栓形成和栓塞：不通或渗液。感染：如病人出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、导管穿出皮肤处压痛和红肿等，应立即拔除导管，作导管头端及病人血液的细菌培养，并同时应用抗生素。其它严重并发症（很少见）。拔除时注意-压迫止血5-10分钟；-消毒包扎。40
