1、血液与造血系统用药血液与造血系统用药教学基本要求 掌握：掌握：抗凝血药肝素的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应。低分子量肝素、链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂和阿司匹林药理作用与临床应用。抗血栓药抗血栓药1.抗凝血药抗凝血药 作用于凝血因子凝血因子，影响，影响凝血过程凝血过程 抗凝血药抗凝血药：肝素、低分子量肝素及香豆素类肝素、低分子量肝素及香豆素类2.纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药 纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶、阿尼纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶、阿尼 普酶及组织型纤溶酶原激活剂。普酶及组织型纤溶酶原激活剂。3.抗血小板药抗血小板药 抑制血小板的粘附、集聚和释放作用抑制血小板的粘附、
2、集聚和释放作用 抗血小板药：阿斯匹林、双嘧达莫、噻氯匹定抗血小板药：阿斯匹林、双嘧达莫、噻氯匹定凝血因子凝血因子同义名同义名纤维蛋白原（fibrinogen）凝血酶原（prothrombin）组织因子（tissue thromboplastin）Ca2+前加速素(proaccelerin)其实是活化后的因子前转变素（proconvertin）抗血友病因子(antihemophilic factor,AHF)血浆凝血激酶（plasma thromboplastin component.PTC）凝血酶原激酶原（Struart-Prower factor）血浆凝血激酶前质(plasma thromb
3、oplastin antecedent,PTA)接触因子（hageman factor）纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizing factor)血液凝固与凝血因子血液凝固与凝血因子三条通路：1、内源性通路2、外源性激活通路3、共同通路一一 抗凝血药抗凝血药n体内、外的抗凝血药-肝素-低分子肝素n体内抗凝血药-香豆素类一一 抗凝血药抗凝血药（一）肝素n由动物肠粘膜、肺脏提取n是一种粘多糖硫酸酯，呈强酸性n分子大，带大量负电荷-口服不吸收，须静脉注射。作用机制作用机制n作用机制：依赖抗凝血酶作用机制：依赖抗凝血酶（AT-）的作用）的作用。AT-：、和和含有丝氨酸残基凝血因子的抑制剂含
4、有丝氨酸残基凝血因子的抑制剂 肝素与肝素与AT-结合，使结合，使AT-的精氨酸残基充分暴露，的精氨酸残基充分暴露，加速加速AT-与上述凝血因子的结合。与上述凝血因子的结合。肝素AT-凝血酶药理作用 1、抑制凝血酶（）和凝血因子、活性，阻止纤维蛋白原生阻止纤维蛋白原生成纤维蛋白成纤维蛋白2、阻止血小板粘附和凝聚、阻止血小板粘附和凝聚（与抑制凝血酶有关）临床应用1、防治防治血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞 2、DIC 早期（高凝期）早期（高凝期）治疗治疗 3、其他抗凝：、其他抗凝：心导管检查、心脏手术体外循环、心导管检查、心脏手术体外循环、血液透析等血液透析等不良反应n过量引起自发性出血过量引起自发性
5、出血。处理：停药，鱼精蛋白缓慢静注。机制：鱼精蛋白呈强碱性，带正电荷，（肝素呈强酸性，并带负电荷）与肝素结合成稳定的复合物而使肝素失活。低分子量肝素低分子量肝素 分子量分子量6500Da（肝素平均分子量（肝素平均分子量12KDa）特点：特点：1、选择性抗、选择性抗，对，对及其它凝血因子影响小。及其它凝血因子影响小。2、其抗血栓明显，出血危险小。、其抗血栓明显，出血危险小。3、引起出血也可用、引起出血也可用鱼精蛋白鱼精蛋白解救解救低分子量肝素低分子量肝素n其抗血栓明显，出血危险小其抗血栓明显，出血危险小1、抗凝血因子活性/抗凝血活性比值大 低分子肝素为1.5-4.0，肝素为1左右3、抗血栓作用和
6、抗凝血作用分离，保证其抗血栓作用，降低出血危险。香豆素类香豆素类n常用药物常用药物：双香豆素、华法林、醋硝香豆素n作用机制作用机制：拮抗维生素K，阻止凝血因子前体在肝脏转变成凝血因子。香豆素类香豆素类n作用特点作用特点：体内抗凝、体外无效、起效慢，维持时间长n临床应用临床应用：防治血栓形成n处理自发性出血处理自发性出血：停药，静脉注射VitK或输新鲜血（补充凝血因子）。二二 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药n纤维蛋白溶解药 使纤维蛋白溶酶原（纤溶酶原）转变为纤维蛋白溶酶（纤溶酶），纤溶酶通过降解纤维蛋白和纤维蛋白原而限制血栓增大和溶解血栓。故又称血栓溶解药。二二 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药n常用
7、药物：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）链激酶+纤维蛋白溶酶原 链激酶纤维蛋白溶酶复合物 纤维蛋白溶酶原 纤溶酶 水解血栓中纤维蛋白 链激酶（streptokinase）n应用：溶解新鲜血栓。n不良反应：出血，注射局部血肿。严重出血可注射对羧基苄胺对抗。n禁用：出血性疾病、新近创伤、消化道溃疡、伤口愈合中及产妇分娩前后及怀孕6周内。链激酶（streptokinase）n直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶特点n尿激酶易被PAI所中和n产生的纤溶酶被-抗纤溶酶（-AP）灭活链激酶治疗效果不佳，需等PAI和-AP耗竭才能发挥作用。n尿激酶无抗原性，不引起过敏反应，可用于对链激酶过敏者。
8、尿激酶（urokinase）阿尼普酶（anistreplase）链激酶+赖氨酸+纤溶酶原复合物 选择性选择性与血栓的纤维蛋白结合，使纤溶酶原缓慢脱掉乙酰基后转变成纤溶酶而发挥溶栓作用。特点：不引起全身性纤溶活性增强，故出血少。应用：急性心肌梗死，可改善症状，降低病死率，亦可用于其他血栓性疾病。组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）t-PA+纤维蛋白纤维蛋白-纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶原相结合，相结合，使使纤纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶维蛋白溶酶原转变为纤溶酶，溶解纤维蛋白，溶解纤维蛋白。用于治疗肺栓塞和急性心肌梗死，使阻塞血管用于治疗肺栓塞和急性心肌梗死，使阻塞血管再通率比链激酶高，且不良反应小再通率
9、比链激酶高，且不良反应小，是较好的是较好的第二代溶栓药第二代溶栓药。三三 抗血小板药抗血小板药n血小板止血及促进血栓形成与它 粘附、集聚和释粘附、集聚和释放放的生理功能有密切关系血小板止血和血栓形成过程血小板止血和血栓形成过程三三 抗血小板药抗血小板药n血小板促凝活性：1、血小板膜的糖蛋白（GPIb和GPa）参与粘附。2、其释放的ADP、血栓烷素A2和激活的凝血酶是它聚集的主要诱导剂。3、激活的血小板为凝血因子提供了磷脂表面，参与激活凝血酶原。三三 抗血小板药抗血小板药根据作用机制可分为：根据作用机制可分为：n阻止血小板粘附 GPb/a受体阻断药。如阿伯西马、环七肽n抑制血小板聚集 抑制ADP
10、释放的药物：如噻氯匹定、氯吡格雷抑制血栓素生成的药物：如阿司匹林、磺吡酮、利多格雷n降低血小板活性凝血酶抑制药；如阿加曲班 防治血栓形成防治血栓形成治疗治疗DIC阻止纤维蛋白和凝血因子的耗竭引起继发性出血阻止纤维蛋白和凝血因子的耗竭引起继发性出血 DIC是指在某些致病因子作用下凝血是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性因子和血小板被激活，大量可溶性促促凝物质（凝物质（soluble thromboplastin）入入血，从而引起一个血，从而引起一个以凝血功能失常以凝血功能失常为为主要特征的病理过程（或病理综合主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，征）
11、。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现血等临床表现分三期：分三期：高凝期高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期血液透析血液透析心导管治疗心导管治疗低分子量肝素低分子量肝素n选择性抗选择性抗，对，对及其它凝血因子影及其它凝血因子影响小。响小。1、灭活第、灭活第因子只需与因子只需与AT-结合，而其它因子必须同时结合，而其它因子必须同时与肝素和与肝素和AT-结合结合2、低分子肝素分子链短，只、低分子肝素分子链短，只能与能与AT-结合。结合。肝素肝素AT-凝血酶低分子肝素低分子肝素AT-因子抗血小板药抗血小板药n阿司匹林阿司匹林-环氧酶抑制环氧酶抑制（COX）药药机制：抑制COX-1的活性，减少血小板和血管内膜TXA2的合成。应用：每日给予小剂量阿司匹林可防治冠状动脉性疾病、心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓形成和肺梗死等。意义：能减少缺血性心脏病发作和复发的危险，也可使一过性脑缺血发作患者的卒中发生率和死亡率降低。
