1、连续性血液净化连续性血液净化 Continuous Blood Purification重症医学科方军2cnpcch icu 血液净化血液净化是一门新兴的是一门新兴的学科，正逐渐学科，正逐渐的被广泛的应的被广泛的应用到临床的各用到临床的各个学科。个学科。3cnpcch icu 血液净化除了包括我们通常所说的血液血液净化除了包括我们通常所说的血液透析外，还包括腹膜透析、血液滤过、血液透析外，还包括腹膜透析、血液滤过、血液透析滤过，连续性肾脏替代治疗、血液灌流、透析滤过，连续性肾脏替代治疗、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、血脂分离及腹水回输血浆置换、免疫吸附、血脂分离及腹水回输等，可广泛的应用神经系
2、统疾病、结缔组织等，可广泛的应用神经系统疾病、结缔组织病、血液病、肾脏病、代谢性疾病、肝脏疾病、血液病、肾脏病、代谢性疾病、肝脏疾病、急性中毒及移植学领域，大约有病、急性中毒及移植学领域，大约有200200多多种疾病的治疗。种疾病的治疗。4cnpcch icu 起源及发展史5cnpcch icu 1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质1976年Burton提出血滤的概念1977年Kramer在德国应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散6cnp
3、cch icu 分 类 C持续性 AV/VV驱动力 UF/HF/HD/HDF溶质清除特征7cnpcch icu 基本概念基本概念 连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVHCVVH）连续性动连续性动-静脉血液透析（静脉血液透析（CAVHDCAVHD）连续性静连续性静-静脉血液透析（静脉血液透析（CVVHDCVVHD）连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析滤过（静脉血液透析滤过（CVVHDFCVVHDF）缓慢连续性超滤（缓慢连续性超滤（SCUFSCUF）连续性高流量透析（连续性高流量透析（CHFDCHFD）连续高容量血液滤过（连续高容量血液滤过（CHVHFCHVHF）连续性血液滤过吸
4、附（连续性血液滤过吸附（CPFACPFA）治疗性血浆置换治疗性血浆置换(TPE)(TPE)8cnpcch icu 起源及发展史1977Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH1983Continuous venovenous hemofiltrationCVVHArteriovenous slow continuous ultrafiltra-tionAVSCUFvenovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF1984Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD
5、1986Continuous venovenous hemodialysisCVVHD9cnpcch icu 起源及发展史1986Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDFContinuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF1995Continuous high flux dialysisCHFDHigh volume hemofiltrationHVHF1997Continuous pladmafiltration adsorptionCPFA概 念11cnpcch icu 上述模式统称连续性肾脏替代
6、治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病 确切命名应为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）12cnpcch icu 血液净化溶质清除原理 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption13cnpcch icu 弥散 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialy
7、sis）中14cnpcch icu 弥散模式图15cnpcch icu 弥散清除率 清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小16cnpcch icu 弥散清除率 滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关清除率公式Kd=(QdoutCdout QdinCdin)/Cbin对于透析液中没有的物质Kd=QdoutCdout/Cbin在 CBP 中Kd=Qdback17cnpcch icu 对流
8、在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中18cnpcch icu 对流模式图19cnpcch icu 对流清除率 C=SQuf=SLpATMP S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1 Quf为超滤率 LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜 A为膜的面积 TMP(Pbin+Pbout)/2P胶体 (Pdin+Pdout)/220cnpcch icu 弥散与对流的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过
9、 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式back21cnpcch icu 吸附 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中22cnpcch icu 全血吸附活性炭胆红素、药物阳离子交换树脂钾离子多粘菌素内毒素、细胞因子聚乙烯亚胺包被大孔珠 低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白23cnpcch icu 血浆吸附阳离子交换树脂钾免疫吸附细胞因子、TNF微粒解毒系统脂蛋白24cnpcch icu 全血与血浆对比 优点：无
10、需分离血浆，操作简单 缺点：血小板破坏，生物相容性差25cnpcch icu 吸附的清除率 对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关26cnpcch icu CBP临床实施 建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 置换液 抗凝 液体平衡的管理27cnpcch icu 28cnpcch icu 29cnpcch icu 30cnpcch icu CVVH 连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。31c
11、npcch icu CVVH 模式图32cnpcch icu 1、建立血管通路 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等33cnpcch icu 1、建立血管通路 CAVH：建立动脉静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液 优点：大大简化医疗设备，患者耐受好 缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高34cnpcch icu 35cnpcch icu 2、血泵应用 单泵。提供0500ml/min转速
12、如Gambro Bp1036cnpcch icu 2、血泵应用 床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。37cnpcch icu 3、血液滤过器 多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜38cnpcch icu 3、血液滤过器 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）39cnpcch icu 3、血液滤过器 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜40cnpcch icu 4、置换液 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平
13、衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备41cnpcch icu ICU常用置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀42cnpcch icu 置换液离子浓度mEp/L标准实际Na140146Cl101117HCO34528K3.8Ca6.43.6Mg1.51.58SO41.51.5843cnpcch icu 以林格平衡液为主，4L为一组交替使用：林格平衡液 3000 ml 5%或10%GS 1000 ml 11.2%乳酸钠 100 ml（乳酸酸中毒、败血症等时禁用）（或4%碳酸氢钠 250 ml）其他置
14、换液配方（1）44cnpcch icu Port等配方，4.16L为一组交替使用 NS 1000 ml+10%CaCl2 10 ml NS 1000 ml+50%MgSO4 1.6 ml(3 mmol)NS 1000 ml 5%GS 1000 ml+碳酸氢钠 150 mmol其他置换液配方（2）45cnpcch icu Kaplan等配方，2L为一组交替使用 NS 1000 ml+10%葡萄糖酸钙20 ml NS 500 ml 5%GS 500 ml+碳酸氢钠50 mmol其他置换液配方（3）46cnpcch icu 置换液补充途径 前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在滤器后的静脉
15、管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大47cnpcch icu 治疗方式置换液的输入治疗方式置换液的输入前稀释前稀释(predilution)AccessReturnEffluentReplacement48cnpcch icu 治疗方式置换液的输入治疗方式置换液的输入 前稀释前稀释优点：减少滤器凝血，超滤率大优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：置换液用量需增加缺点：置换液用量需增加15%前稀释适用于前稀释适用于 超滤率（超滤率（UFR）大于）大于10ml/min，需要大量超滤和高容量血液滤过需要大量超滤和高容量血液滤过 病人红细胞压积大于
16、病人红细胞压积大于40%出血倾向的病人，减少抗凝剂用量出血倾向的病人，减少抗凝剂用量49cnpcch icu 治疗方式置换液的输入治疗方式置换液的输入后稀释后稀释(postdilution)AccessReturnEffluentReplacement50cnpcch icu 治疗方式置换液的输入治疗方式置换液的输入 后稀释后稀释优点：无血液稀释优点：无血液稀释 减少置换液量减少置换液量 溶质清除率高。溶质清除率高。缺点：超滤率（缺点：超滤率（UFR）有限）有限 可能增加凝血危险。可能增加凝血危险。后稀释适用于后稀释适用于 无特殊需要的无特殊需要的CBP51cnpcch icu 52cnpcc
17、h icu 53cnpcch icu C后SQuf C前SQuf清除率比较QbartQbart+QinfC后100*30%=30C前30*100/(100+30)=23C后300*3090 C前300*300/(300+300)=15054cnpcch icu 5、抗凝(1)肝素：首剂：10003000 U 维持量：515 U/kg/h 监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50 部分凝血酶原激酶时间(PTT 37秒)活化凝血时间(ACT 200250秒)三管法凝血时间(12分)55cnpcch icu 其他抗凝方法：局部肝素化 首剂肝素：10002000 U 维持：肝素520 U/kg/h，鱼
18、精蛋白1020mg/h 低分子肝素 局部使用枸橼酸 4枸橼酸三钠，100180ml/h 前列环素抗 凝(2)56cnpcch icu 无肝素方法：用于血小板低或有出血倾向的患者 前稀释方法 用肝素盐水(肝素50100mg/L)浸泡滤器30分钟以上 治疗过程中100250ml/h生理盐水冲洗滤器抗 凝(3)57cnpcch icu 6、液体平衡的管理 每小时计算液体平衡 平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握58cnpcch icu Prisma59cnpcch icu SCUF缓慢连续性超滤60cnp
19、cch icu CVVHD连续性静脉静脉血液透析61cnpcch icu CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过62cnpcch icu 其他模式 血浆置换，高容量血液滤过HVHF63cnpcch icu 其他模式 连续性高通量透析CHFD64cnpcch icu 吸附器其他模式 连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流滤过器65cnpcch icu 滤过器2滤过器1其他模式 双重滤过血流血浆血流弃液66cnpcch icu 其他模式 血液灌流血流血流活性碳67cnpcch icu 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小
20、分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附68cnpcch icu 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附69cnpcch icu 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附70cnpcch icu 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解
21、质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附71cnpcch icu 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附72cnpcch icu 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附73cnpcch icu CRRT与血液透析、腹膜透析比较血液透析腹膜透析CRRT血液动力学稳定性+
22、水的清除+代谢性酸中毒的纠正+肠内和肠外营养支持+溶质清除率小分子+大分子+血管通路的并发症+对抗凝的需要+复杂性+74cnpcch icu CBP的应用 严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率 致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡 应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间75cnpcch icu CBP可能提供的临床疗效 无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症 无尿，仍能给予药物及营养 稳定血流动力学 消除各类水肿 控制高热及高代谢 不断清除致病性物质CBP的适应症77cnpcch icu Bellomo and Ronco,Kidney
23、Int 1998 Oliguria(urine output 200 mL/12 hr)Severe oliguria/anuria(urine output 6.5 mmoL/L)Severe acidemia(pH 85 mg/dL)Significant organ edema Uremic encephalopathy,pericarditis,or neuropathy Severe dysnatremia(serum Na+160 or 6.5mmol/L BUN80mg/dl或Cr8mg/dl HCO3-13mmol/L 临床症状 高分解代谢状态 无高分解代谢状态，但无尿2天或少
24、尿4天以上 少尿2天以上，并伴有 体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水 恶心、呕吐 神经、精神症状81cnpcch icu 急性肾衰：急性肾衰：少尿或无尿超过少尿或无尿超过24-4824-48小时并具备下列条件之一者。小时并具备下列条件之一者。1 1、血、血BUNBUN大于等于大于等于21.4mmol/L21.4mmol/L或每天上升或每天上升9mmol/L9mmol/L。2 2、血肌肝大于等于、血肌肝大于等于442mol/L.442mol/L.3 3、血清钾大于等于、血清钾大于等于6.56.5或心电图有高钾血症表现。或心电图有高钾血症表现。4 4、HCOHCO3 3 小于等于小于等于15mmol/
25、L.15mmol/L.5 5、明显恶心、呕吐、精神不振、轻度烦躁、肺水肿。、明显恶心、呕吐、精神不振、轻度烦躁、肺水肿。6 6、误输血或其它原因致溶血。、误输血或其它原因致溶血。82cnpcch icu 慢性肾衰：慢性肾衰：1 1、有尿毒症临床、有尿毒症临床表现表现。2 2、血、血Cr.707.2umol/L CcrCr.707.2umol/L Ccr10ml/min6.5mmol/L6.5mmol/L。水钠潴留少尿无尿水钠潴留少尿无尿 代谢性酸中毒代谢性酸中毒ph7.2ph7.2 并发尿毒症性心包炎，尿毒症脑病，消化并发尿毒症性心包炎，尿毒症脑病，消化 道出血道出血4.4.早期透析的指征：早
26、期透析的指征：肾功能衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，严重消肾功能衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在变；红细胞容积在15%15%以下；糖尿病肾病，结啼组以下；糖尿病肾病，结啼组织病肾病，高龄患者。织病肾病，高龄患者。83cnpcch icu 三、酸碱和电解质紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 高或低钠血症 高或低钾血症 其他84cnpcch icu 四、非肾脏疾病 SIRS、ARDS、MODS 急性坏死性胰腺炎 挤压综合征 心肺旁路 药物或毒物中毒、肝性脑病 降温、复温85cnpcch ic
27、u 适应症总结适应症总结 ARF :急性肾衰竭急性肾衰竭 CHF :充血性心衰充血性心衰 SIRS :系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征 ARDS:急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 SEPSIS:脓毒血症脓毒血症 TPE:治疗性血浆置换治疗性血浆置换86cnpcch icu 适应症及相应治疗模式适应症及相应治疗模式 非肾科非肾科急性肺水肿急性肺水肿/CVVH or SCUF慢性心力衰竭慢性心力衰竭/CVVH or SCUF严重液体超负荷严重液体超负荷/CVVH严重水电解质紊乱严重水电解质紊乱/CVVH or CVVHD中毒中毒药物中毒药物中毒/CVVH or CVVHDF or TP
28、E严重乳酸酸中毒严重乳酸酸中毒/CVVH or CVVHDF or TPE87cnpcch icu 横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症 /CVVH or CVVHDF 肝性脑病肝性脑病/TPE or MARS 重症肌无力重症肌无力/TPE 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎/HVHF 急性溶血急性溶血/TPE 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/HVHF 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 MODS SIRS/HVHF 脓毒血症休克脓毒血症休克 Septic shock/HVHF适应症适应症 CBP的并发症89cnpcch icu 技术性并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不
29、良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失90cnpcch icu 临床并发症 出血 血栓 感染 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失91cnpcch icu 病例 50岁男性，肺炎导致低血压、重度呼吸衰竭，已行机械通气。胸片显示双肺浸润影，诊断ARDS。几天后，少尿，Cr升至2.9mg/dl。FiO2100%，PEEP为15mmHg，SpO290。水肿，体重增加20Kg。K4.3mEq/l,BUN110mg/dl.SBP90100mmHg,大剂量升压药。PAWP24mmHg。应用利尿剂，上12小时尿160ml。Plt33000/mm392cnpcch icu 病例讨论 病人表现为水负荷过多、边缘的氧合状态、休克、电解质紊乱。尿少，但需要清除水和电解质。氧合指数非常低，需要持续呼吸机辅助呼吸，不能行血液透析 腹膜透析不能迅速改变患者内环境 高分解代谢，需要营养支持。CVVH能提供肠外营养支持的容量空间，Plt低，动脉穿刺易出血。CVVH，CVVHDF可以在血压稳定下尽量脱水以改善氧合，并清除体内的炎性介质。93cnpcch icu
