1、第二十四章第二十四章 血液及造血系统药理血液及造血系统药理24-1 抗贫血药抗贫血药铁制剂铁制剂一、常用药物一、常用药物 硫酸亚铁硫酸亚铁(ferrous sulfate)富马酸亚铁富马酸亚铁(ferrous fumarate)葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁(ferrous gluconate)右旋糖酐铁右旋糖酐铁(iron dextran)枸橼酸铁胺枸橼酸铁胺(ferric ammonium citrate)铁制剂铁制剂 二、药动学二、药动学 1、吸收、吸收 （1）吸收形式：）吸收形式：Fe2+（2）影响吸收因素）影响吸收因素 胃酸、维生素胃酸、维生素C、果糖、半胱氨酸等还、果糖、半胱氨酸等还原性
2、物质可促进铁剂的吸收原性物质可促进铁剂的吸收 钙、磷、鞣酸、四环素等可妨碍铁剂的钙、磷、鞣酸、四环素等可妨碍铁剂的吸收吸收 2、转运：、转运：Fe2+吸收入血后即被氧化成吸收入血后即被氧化成Fe3+，并与血中的转铁蛋白结合成血浆铁，并与血中的转铁蛋白结合成血浆铁，转运到肝、脾、骨髓等部位。转运到肝、脾、骨髓等部位。3、分布：、分布：65%铁是以血红蛋白形式经血铁是以血红蛋白形式经血液循环分布到全身，液循环分布到全身，25%30%以铁蛋白或含以铁蛋白或含铁血黄素形式贮存在肝、脾、骨髓中，其余铁血黄素形式贮存在肝、脾、骨髓中，其余5%铁广泛存在于肌红蛋白、细胞内氧化还原铁广泛存在于肌红蛋白、细胞内
3、氧化还原酶中。酶中。4、排泄：主要通过肠粘膜细胞脱落，以、排泄：主要通过肠粘膜细胞脱落，以及胆汁、尿液、汗液等排出。及胆汁、尿液、汗液等排出。铁制剂铁制剂铁制剂铁制剂 三、药理作用三、药理作用 参与构成血红蛋白、肌红蛋白和含铁的酶。参与构成血红蛋白、肌红蛋白和含铁的酶。珠蛋白珠蛋白铁铁 +原卟啉原卟啉 血红素血红素 血红蛋白血红蛋白 四、临床用途四、临床用途 慢性失血慢性失血（如钩虫病、痔疮、月经过多（如钩虫病、痔疮、月经过多等）、等）、需铁量增加需铁量增加（如儿童生长期、妊娠期等）（如儿童生长期、妊娠期等）和和吸收障碍吸收障碍（如慢性腹泻、萎缩性胃炎等）引（如慢性腹泻、萎缩性胃炎等）引起的缺
4、铁性贫血。起的缺铁性贫血。铁制剂铁制剂五、不良反应五、不良反应1、胃肠道反应、胃肠道反应2、急性中毒：小儿误服、急性中毒：小儿误服1g以上。以上。叶酸（叶酸（folic acid）存在于肝、肾、酵母及绿叶蔬菜中。存在于肝、肾、酵母及绿叶蔬菜中。叶酸本身无活性，进入体内被还原和甲叶酸本身无活性，进入体内被还原和甲基化为具有活性的基化为具有活性的5-甲基四氢叶酸，进入细甲基四氢叶酸，进入细胞后作为甲基供给体，使维生素胞后作为甲基供给体，使维生素B12转变成甲转变成甲基维生素基维生素B12，而自身变为四氢叶酸。后者作，而自身变为四氢叶酸。后者作为一碳单位的传递体，参与嘌呤核苷酸和脱为一碳单位的传递体
5、，参与嘌呤核苷酸和脱氧胸苷酸的合成，以及某些氨基酸的互变等。氧胸苷酸的合成，以及某些氨基酸的互变等。叶酸（叶酸（folic acid）临床用于治疗巨幼红细胞性贫血。临床用于治疗巨幼红细胞性贫血。对叶酸对抗剂甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲对叶酸对抗剂甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等所致的巨幼红细胞性贫血，需用甲氧苄啶等所致的巨幼红细胞性贫血，需用甲酰四氢叶酸钙治疗。酰四氢叶酸钙治疗。对恶性贫血只能改变血象，不能改善神对恶性贫血只能改变血象，不能改善神经症状，需与维生素经症状，需与维生素B12合用。合用。维生素维生素B12 一、体内过程：口服维生素一、体内过程：口服维生素B12，需与，需与“内内因子因子”结
6、合才可吸收。结合才可吸收。二、药理作用二、药理作用 1、参与叶酸循环利用、参与叶酸循环利用 2、有助于神经髓鞘脂质的合成，维持有、有助于神经髓鞘脂质的合成，维持有髓鞘神经纤维功能。髓鞘神经纤维功能。三、临床用途：主要用于治疗恶性贫血和三、临床用途：主要用于治疗恶性贫血和巨幼红细胞性贫血，还可用于神经炎、神经萎巨幼红细胞性贫血，还可用于神经炎、神经萎缩等。缩等。24-2 升高白细胞药和造血生长因子升高白细胞药和造血生长因子一、升高白细胞药一、升高白细胞药维生素维生素B4 本品是核酸和某些辅酶的组成部分，参本品是核酸和某些辅酶的组成部分，参与体内与体内RNA和和DNA的合成，促进白细胞生成，的合成
7、，促进白细胞生成，尤其是白细胞低下时此作用更为明显。尤其是白细胞低下时此作用更为明显。重组人促红细胞生成素重组人促红细胞生成素(recombinant human erythropoietin,rHuEPO)本品属基因工程药，与人体内源性促红细本品属基因工程药，与人体内源性促红细胞生成素（胞生成素（EPO）的生物效应相同，能刺激红）的生物效应相同，能刺激红系干细胞，促使红系干细胞增殖、分化、成熟，系干细胞，促使红系干细胞增殖、分化、成熟，使红细胞数和血红蛋白含量增加。主要用于慢使红细胞数和血红蛋白含量增加。主要用于慢性肾功能衰竭性贫血和晚期肾病所致的贫血。性肾功能衰竭性贫血和晚期肾病所致的贫血
8、。主要不良反应为血压升高。主要不良反应为血压升高。二、造血生长因子二、造血生长因子维生素维生素K(vitamin K)1、来源、来源天然品天然品 VK1：存在于绿色植物中，如波菜：存在于绿色植物中，如波菜 VK2：由肠道细菌合成：由肠道细菌合成 天然品为脂溶性，经肠道吸收需胆汁协助。天然品为脂溶性，经肠道吸收需胆汁协助。人工合成品人工合成品：VK3、VK4，为水溶性，吸收无，为水溶性，吸收无需胆汁协助。需胆汁协助。24-3 24-3 止血药和抗血栓药止血药和抗血栓药一、止血药一、止血药 2、药理作用：促进肝脏合成有活性的凝、药理作用：促进肝脏合成有活性的凝血因子血因子、3、临床用途、临床用途
9、（1）防治维生素）防治维生素K缺乏引起的出血缺乏引起的出血 阻塞性黄疸、胆瘘患者。阻塞性黄疸、胆瘘患者。早产儿、新生儿出血早产儿、新生儿出血 长期应用广谱抗生素引起的出血长期应用广谱抗生素引起的出血 （2）解痉止痛）解痉止痛维生素维生素K(vitamin K)4、不良反应、不良反应 （1）维生素）维生素K1静注过快可出现面部潮静注过快可出现面部潮红、出汗、胸闷等，甚至有因血压剧降而死红、出汗、胸闷等，甚至有因血压剧降而死亡者，故以肌注为宜。亡者，故以肌注为宜。（2）较大剂量维生素）较大剂量维生素K3、K4对新生儿、对新生儿、早产儿可发生溶血、高铁血红蛋白症和脑核早产儿可发生溶血、高铁血红蛋白症
10、和脑核性黄疸；对少数特异质患者，可诱发溶血性性黄疸；对少数特异质患者，可诱发溶血性贫血。贫血。维生素维生素K(vitamin K)抗纤维蛋白溶解药抗纤维蛋白溶解药氨甲苯酸（止血芳酸，对羧基苄胺，氨甲苯酸（止血芳酸，对羧基苄胺，p-aminomethylbenzoic acid,PAMBA）1、作用：竞争性对抗纤溶酶原激活因子，、作用：竞争性对抗纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，大剂量还可使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，大剂量还可直接抑制纤溶酶的活性。直接抑制纤溶酶的活性。氨甲苯酸（止血芳酸，对羧基苄胺，氨甲苯酸（止血芳酸，对羧基苄胺，p-aminomethylbenzoic acid,
11、PAMBA）2、用途：纤溶亢进所致出血，如、用途：纤溶亢进所致出血，如肺、肝、脾、甲状腺、前列腺、子宫等肺、肝、脾、甲状腺、前列腺、子宫等手术时的异常出血及产后出血；也可用手术时的异常出血及产后出血；也可用于链激酶、尿激酶过量所致的出血；于链激酶、尿激酶过量所致的出血；DIC后期应用防止纤溶亢进引起的纤溶后期应用防止纤溶亢进引起的纤溶出血。出血。3、不良反应：用量过大可促进血、不良反应：用量过大可促进血栓形成，诱发心肌梗死。栓形成，诱发心肌梗死。（一）抗凝血药（一）抗凝血药肝素肝素(heparin)heparin)体内过程体内过程 口服不吸收，宜静注。口服不吸收，宜静注。二、二、抗血栓药抗血栓
12、药 肝素肝素(heparin)药理作用药理作用 机制：激活抗凝血酶机制：激活抗凝血酶（AT），从），从而抑制多种凝血因子活性。而抑制多种凝血因子活性。特点特点 1、抗凝作用强大而迅速、抗凝作用强大而迅速 2、体内体外均有抗凝作用、体内体外均有抗凝作用 3、对已形成的血栓无溶解作用、对已形成的血栓无溶解作用肝素肝素(heparin)临床应用临床应用 1、血栓栓塞性疾病：能防止血栓形成、血栓栓塞性疾病：能防止血栓形成与扩大，如深静脉血栓，脑栓塞，心肌梗塞与扩大，如深静脉血栓，脑栓塞，心肌梗塞等。等。2、弥漫性血管内凝血（、弥漫性血管内凝血（DIC）早期：凝血，消耗大量凝血因子及纤维早期：凝血，消耗
13、大量凝血因子及纤维蛋白原蛋白原 后期：低凝期，继发性出血。后期：低凝期，继发性出血。肝素应在肝素应在DIC的早期应用，禁用于低凝期。的早期应用，禁用于低凝期。3、其它：心血管手术、心导管检查、血、其它：心血管手术、心导管检查、血液透析等时的抗凝。液透析等时的抗凝。肝素肝素(heparin)不良反应不良反应 1、自发性出血：过量易引起自发性出、自发性出血：过量易引起自发性出血，用鱼精蛋白解救，血，用鱼精蛋白解救，1mg鱼精蛋白可中和鱼精蛋白可中和100单位肝素。单位肝素。2、过敏反应、过敏反应 3、其它：可发生血小板减少，长期应、其它：可发生血小板减少，长期应用可引起骨质疏松和自发性骨折，孕妇可
14、引用可引起骨质疏松和自发性骨折，孕妇可引起早产及胎儿死亡。起早产及胎儿死亡。肝素肝素(heparin)低分子量肝素低分子量肝素（low-molecular-weight heparins,LMWHs）本类药物是肝素经化学或酶法解聚的本类药物是肝素经化学或酶法解聚的小分子片段。小分子片段。1、常用药物、常用药物 替地肝素替地肝素(tedelparin)依诺肝素依诺肝素(enoxaparin)2、作用特点、作用特点 （1）选择性高，抗凝血因子）选择性高，抗凝血因子a活性强活性强 （2）抗凝作用强）抗凝作用强 （3）安全，不易引起出血。）安全，不易引起出血。（4）半衰期较长，每日只需皮下注射）半衰期
15、较长，每日只需皮下注射1次次 本类药物有逐渐取代普通肝素用于血栓栓本类药物有逐渐取代普通肝素用于血栓栓塞性疾病的防治，尤其是预防。塞性疾病的防治，尤其是预防。香豆素类香豆素类1、常用药物、常用药物 华法令（苄丙酮香豆素，华法令（苄丙酮香豆素，warfarin）双香豆素双香豆素(dicoumarol)新抗凝（醋硝香豆素，新抗凝（醋硝香豆素，acenocoumarol）香豆素类香豆素类 2、体内过程：口服易吸收，与血、体内过程：口服易吸收，与血浆蛋白结合率高。浆蛋白结合率高。3、药理作用、药理作用 机制：机制：化学结构与维生素化学结构与维生素K相似，相似，在肝中竞争性拮抗维生素在肝中竞争性拮抗维生
16、素K的作用，从的作用，从而抑制有活性的凝血因子而抑制有活性的凝血因子、的合成。的合成。作用特点作用特点 （1）作用缓慢、持久，对已合成的）作用缓慢、持久，对已合成的凝血因子无对抗作用凝血因子无对抗作用 （2）无溶栓作用）无溶栓作用 （3）体外无抗凝作用）体外无抗凝作用香豆素类香豆素类香豆素类香豆素类 4、用途：防治血栓栓塞性疾病、用途：防治血栓栓塞性疾病 5、不良反应：过量引起自发性、不良反应：过量引起自发性出血，可用维生素出血，可用维生素K对抗。对抗。香豆素类香豆素类 6、相互作用相互作用 （1）阿司匹林、口服降血糖药等血浆蛋白）阿司匹林、口服降血糖药等血浆蛋白结合率高的药物，与香豆素类合用
17、，可使后者游结合率高的药物，与香豆素类合用，可使后者游离型增加，阿司匹林还可与其发生药理协同作用。离型增加，阿司匹林还可与其发生药理协同作用。（2）肝药酶诱导剂可加速香豆素类的代谢，）肝药酶诱导剂可加速香豆素类的代谢，抗凝作用减弱；反之，肝药酶抑制剂可抑制香豆抗凝作用减弱；反之，肝药酶抑制剂可抑制香豆素类的代谢，抗凝作用增强。素类的代谢，抗凝作用增强。（3）各种原因所致的维生素）各种原因所致的维生素K缺乏，可使缺乏，可使本类药物作用增强，如使用广谱抗生素。本类药物作用增强，如使用广谱抗生素。枸橼酸钠枸橼酸钠(sodium citrate)1、作用与用途：枸橼酸根离子与血浆、作用与用途：枸橼酸根
18、离子与血浆中的中的Ca2+形成难解离的可溶性络合物，使血形成难解离的可溶性络合物，使血中游离中游离Ca2+浓度降低而发挥抗凝作用。浓度降低而发挥抗凝作用。2、不良反应：大量输血或输入速度太、不良反应：大量输血或输入速度太快，可使血中游离快，可使血中游离Ca2+浓度降低导致手足抽浓度降低导致手足抽搐，尤其是新生儿及幼儿容易发生，必要时搐，尤其是新生儿及幼儿容易发生，必要时用钙盐防治。用钙盐防治。（二）（二）纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药链激酶链激酶（streptokinase,SK，溶栓酶），溶栓酶）1、作用和用途：、作用和用途：机制：使纤溶酶原激活因子的前体活机制：使纤溶酶原激活因子的前体活化为
19、激活因子，激活因子使纤溶酶原转变化为激活因子，激活因子使纤溶酶原转变为纤溶酶，降解纤维蛋白而溶解血栓。为纤溶酶，降解纤维蛋白而溶解血栓。链激酶（链激酶（streptokinase,SK，溶栓酶），溶栓酶）特点特点 对新形成的血栓有溶解作用，对对新形成的血栓有溶解作用，对已机化的血栓（血栓形成超过已机化的血栓（血栓形成超过6小时）小时）则无溶解作用。则无溶解作用。用途用途 急性血栓栓塞性疾病，如急性心急性血栓栓塞性疾病，如急性心肌梗塞、肺栓塞等。肌梗塞、肺栓塞等。链激酶（链激酶（streptokinase,SK，溶栓酶），溶栓酶）2、不良反应、不良反应 （1）自发性出血：较多见，一旦发）自发性出
20、血：较多见，一旦发生应注射纤维蛋白原、氨甲苯酸等。生应注射纤维蛋白原、氨甲苯酸等。（2）过敏反应：本药有抗原性，可）过敏反应：本药有抗原性，可引起皮疹、发热，甚至过敏性休克。引起皮疹、发热，甚至过敏性休克。尿激酶尿激酶(urokinase,UK)本品可直接激活纤溶酶原，溶解本品可直接激活纤溶酶原，溶解新鲜血栓。新鲜血栓。无抗原性，但价格昂贵，用于对无抗原性，但价格昂贵，用于对链激酶过敏或耐药者。链激酶过敏或耐药者。（三）（三）抗血小板药抗血小板药噻氯匹啶（抵克立得，噻氯匹啶（抵克立得，ticlopidine）为强效抑制血小板聚集药。能抑制为强效抑制血小板聚集药。能抑制ADP、花生四烯酸、胶原、
21、凝血酶和血小板活化因子花生四烯酸、胶原、凝血酶和血小板活化因子等所引起的血小板聚集和释放，防止血栓形成等所引起的血小板聚集和释放，防止血栓形成和发展。可延长出血时间。和发展。可延长出血时间。临床用于预防急性心肌梗死、脑缺血性疾临床用于预防急性心肌梗死、脑缺血性疾病及冠状动脉栓塞性疾病。病及冠状动脉栓塞性疾病。不良反应主要为胃肠道反应和出血，偶可不良反应主要为胃肠道反应和出血，偶可引起骨髓抑制。引起骨髓抑制。双嘧达莫（潘生丁，双嘧达莫（潘生丁，dipyridamole）能抑制血小板聚集。机制为能抑制血小板聚集。机制为抑制磷酸抑制磷酸二酯酶，从而抑制二酯酶，从而抑制cAMP的降解；的降解；抑制腺抑
22、制腺苷的摄取，激活腺苷环化酶，使苷的摄取，激活腺苷环化酶，使cAMP合成合成增加。增加。临床用于防治血栓栓塞性疾病。临床用于防治血栓栓塞性疾病。24-4 血容量扩充药血容量扩充药右旋糖酐（右旋糖酐（dextran）一、常用药物：一、常用药物：右旋糖酐右旋糖酐70（中分子右旋糖酐）（中分子右旋糖酐）右旋糖酐右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）（低分子右旋糖酐）右旋糖酐右旋糖酐10（小分子右旋糖酐）（小分子右旋糖酐）右旋糖酐（右旋糖酐（dextran）二、作用和用途二、作用和用途 1、扩充血容量：右旋糖酐、扩充血容量：右旋糖酐70和右旋糖酐和右旋糖酐40分子量较大，可提高血浆胶体渗透压，用分子量较大，可
23、提高血浆胶体渗透压，用于低血容量性休克。于低血容量性休克。2、抑制红细胞和血小板聚集：右旋糖酐、抑制红细胞和血小板聚集：右旋糖酐40和右旋糖酐和右旋糖酐10可降低血液粘滞度，防止血可降低血液粘滞度，防止血栓形成。临床用于血栓栓塞性疾病及各种休栓形成。临床用于血栓栓塞性疾病及各种休克的辅助治疗，也可用于克的辅助治疗，也可用于DIC早期的治疗。早期的治疗。3、渗透性利尿：右旋糖酐、渗透性利尿：右旋糖酐10易经肾排泄，易经肾排泄，使肾小管腔内渗透压升高，水的重吸收减少而使肾小管腔内渗透压升高，水的重吸收减少而利尿。临床用于防治急性肾功能衰竭。利尿。临床用于防治急性肾功能衰竭。三、不良反应三、不良反应 1、过敏反应、过敏反应 2、用量过大易致出血、用量过大易致出血右旋糖酐（右旋糖酐（dextran）24-5 酸碱平衡调节药酸碱平衡调节药 碳酸氢钠碳酸氢钠 乳酸钠乳酸钠 思考题思考题 1、肝素、华法令、尿激酶过量引起的自、肝素、华法令、尿激酶过量引起的自发性出血分别用何药解救？为什么？发性出血分别用何药解救？为什么？2、维生素、维生素K、氨甲苯酸、垂体后叶素分、氨甲苯酸、垂体后叶素分别适宜于何种出血？应用时分别应注意哪些别适宜于何种出血？应用时分别应注意哪些事项？事项？3、影响铁剂吸收的因素有哪些？临床可、影响铁剂吸收的因素有哪些？临床可用于哪些缺铁性贫血？用于哪些缺铁性贫血？
