1、内科护理学内科护理学一 出血与出血倾向二 贫血三 继发感染（发热）主 要 内 容护理目标护理措施护理评价 概述 护理评估 常见护理诊断/问题重点和难点重点贫血、出血和出血倾向的评估要点、颅内出血的护理要点难点病因、身体状况、护理诊断、对症护理血液系统概述1.血液系统疾病指原发于或主要累及造血系统的疾病，可以原发于骨髓组织，如白血病，导致先天性造血功能缺陷或骨髓成分的恶性改变；或继发于血细胞的改变，如缺铁性贫血等2.血液系统是由血液和造血器官及组织所组成（1）造血器官和组织（2）血液：红细胞；白细胞；血小板3.血液病分类 红细胞疾病；白细胞疾病；出血性及血栓性疾病一、贫血 贫血（anemia）是
2、指外周血液中单位容积内血红蛋白（Hb）含量、红细胞计数和红细胞比容（HCT）低于同性别、同年龄正常范围的最低值，其中血红蛋白的含量最为重要一、贫血贫血的诊断标准性别Hb RBCHCT男性120g/L 4.51012/L 0.42 女性110g/L 4.01012/L 0.37 妊娠期女性100g/L 3.51012/L0.30 护 理 评 估健 康 史1.相关病因2.年龄、饮食3.溶血、急慢性失血4.药物或理化物质接触史护 理 评 估贫血的病因分类类型病因及机制常见疾病红细胞生成减少（1）造血细胞异常再生障碍性贫血、白血病（2）造血调节异常白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性病性贫血（3）造血原
3、料不足或利用障碍缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血护 理 评 估贫血的病因分类类型病因及机制常见疾病红细胞破坏过多（1）红细胞内在缺陷葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、地中海贫血（2）红细胞外在因素自身免疫性溶血性贫血、脾功能亢进失血性贫血（1）出血性疾病特发性血小板减少性紫癜、血友病（2）非出血性疾病消化性溃疡、痔疮、功能性子宫出血护 理 评 估身 体 状 况1.贫血程度2.评估要点（1）起病方式、发病时间（2）主要症状与体征：皮肤黏膜苍白；呼吸频率加快、活动后心悸气促；组织器官缺氧（3）贫血的进展情况和严重程度护 理 评 估辅 助 检 查1.血常规、血涂片检查2.骨髓穿刺3.尿常规、粪便常规、肝肾功能等
4、常见护理诊断/问题营养失调：低于机体需要量活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关12与造血物质摄入不足或丢失过多有关 活动耐力增强 病人的贫血得到纠正和改善护 理 目 标护 理 措 施一 般 护 理 1.休息与活动 轻度贫血者，注意休息，避免过度劳累 中度贫血者，增加卧床休息时间，保证睡眠至少8h/d，活动以不引起症状为度 重度贫血者，需卧床休息，气促明显者半坐卧位减少不必要的活动护 理 措 施一 般 护 理 2.饮食护理 高蛋白、高维生素、易消化的食物以加强营养 针对性的添加营养成分或避免进食某些食物护 理 措 施病 情 观 察 1.原发病及贫血的症状和体征2.监测实验室指标3.营养不良性贫血的饮
5、食疗法的依从性和药物使用情况护 理 措 施对 症 护 理 1.给氧 24L/min间断吸氧2.输血护 理 措 施健 康 指 导1.避免诱因，养成正确的饮食习惯2.指导及时治疗慢性失血性疾病护 理 评 价 日常活动耐力增强 贫血状况得到纠正和改善二、出血与出血倾向1.出血倾向（bleeding tendency）指止血和凝血机能障碍而引起自发性出血或轻微创伤后出血不止的一种表现2.病因（1）血小板数量或质量异常（2）血管壁异常（3）凝血功能障碍护 理 评 估健 康 史1.相关病因2.家族史3.药物或理化物质接触史护 理 评 估身 体 状 况1.出血部位与表现2.出血程度3.评估要点（1）皮肤黏膜
6、瘀点、瘀斑情况（2）鼻腔黏膜与牙龈出血情况（3）关节肿胀、压痛、畸形等情况（4）颅内出血表现护 理 评 估心理-社会状况 被迫卧床烦躁、悲观、抑郁长期反复慢性出血失眠、焦虑、抑郁大出血恐惧、紧张、焦虑护 理 评 估辅 助 检 查1.血常规2.出血时间、凝血时间、凝血因子情况3.束臂试验等特殊检查常见护理诊断/问题组织完整性受损与皮肤黏膜出血有关1恐惧2与反复出血尤其是大出血有关潜在并发症3颅内出血 减少或避免出血 恐惧减轻或消失，情绪能够稳定 未发生颅内出血，或得到及时抢救无危险护 理 目 标护 理 措 施一 般 护 理1.休息与活动血小板计数50109/L时，减少活动，增加卧床时间血小板计数
7、20109/L时，绝对卧床休息2.饮食护理高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质禁酒，禁食过硬、粗糙及辛辣刺激食物大呕血禁食824小时大便通畅，避免用力排便护 理 措 施病 情 观 察 1.生命体征和意识状态2.监测Hb等实验室指标3.观察消化道及颅内出血先兆表现护 理 措 施对 症 护 理 1.皮肤出血的预防与护理2.鼻出血的预防与护理3.口腔出血的预防与护理4.关节腔出血或深部组织血肿的预防与护理5.颅内出血的预防与护理护 理 措 施用 药 护 理1.输血及血制品 严格查对，尽快输入2.止血药物 维生素C、安络血、垂体后叶素、维生素K1、肝素、凝血因子、6-氨基己酸、抑肽酶等护 理 措 施
8、心 理 护 理1.解释出血原因、减轻或避免出血加重的方法、治疗护理措施2.及时清除血迹，强调紧张和恐惧易加重出血3.当出血控制时，可参加适宜的娱乐活动护 理 评 价 减少或避免出血 恐惧减轻或消失，情绪稳定 未发生颅内出血，或得到及时抢救无危险三、继发感染（发热）继发感染（secondary infection）指血液病病人由于成熟白细胞的量及质下降，或因摄入减少、营养不良使机体抵抗力下降等，易致病原体侵袭而引起感染发热是继发感染的典型表现，具有持续时间长、热型不一、抗生素治疗效果不佳等特点护 理 评 估健 康 史1.相关病因2.化疗药物、免疫抑制剂等使用情况3.感染的诱发因素护 理 评 估身
9、 体 状 况1.继发感染特点（1）口咽部（2）呼吸系统（3）皮肤（4）尿路护 理 评 估身 体 状 况2.评估要点（1）发生的部位（2）发热的急缓、时间、程度、热型的特点（3）体重下降、脱水等（4）伴随症状护 理 评 估辅 助 检 查1.血常规(白细胞计数及分类)2.胸部X线、尿常规、排泄物、分泌物、渗出物3.骨髓穿刺明确病因护 理 评 估有感染的危险体温过高与感染、肿瘤细胞的分化增生有关12与正常粒细胞减少、免疫功能下降有关护 理 目 标 体温能下降至正常 无感染发生，或感染能够得到有效的控制护 理 措 施一 般 护 理1.休息与活动（1）高热病人卧床休息（2）呼吸急促者24L/min吸氧（
10、3）注意保暖2.饮食护理（1）高蛋白、高热量、丰富维生素且易消化的饮食（2）饮水2000ml/d3.口腔护理护 理 措 施病 情 观 察 1.生命体征、意识状态2.感染灶的表现3.协助采集标本，监测实验室检查结果护 理 措 施对 症 护 理 1.降温 物理降温及药物降温，慎用解热镇痛药2.皮肤护理3.预防感染（1）限制探视人员（2）减少外出（3）白细胞计数1.5109/L，中性粒细胞计数0.5109/L时，实行保护性隔离护 理 措 施健 康 指 导1.增强自我防护意识，适当活动与锻炼，增强体质2.饮食起居规律，保证充足的休息和营养3.注意个人卫生，预防各种感染护 理 评 估 体温下降至正常 发生感染，或感染得到有效的控制结 语 血液系统常见症状包括贫血、出血/出血倾向和继发感染（发热）。对于血液系统疾病的病人，做好上述症状的观察及对症护理至关重要
